Reporte de caso:
Paciente masculino de 46 años de edad acudió a la consulta presentando disminución súbita de la visión en su ojo derecho y pérdida de la visión del hemicampo visual inferior en ojo derecho. Negó otra sintomatología, antecedentes médicos patológicos y heredofamiliares. Como único dato positivo reporta que dos semanas previo al evento padeció de COVID 19, pero que ya su prueba de antígenos estaba negativa.
A la exploración oftalmológica presentó agudezas visuales mejor corregida de 20/20 con dificultad en ojo derecho (OD) y 20/20 en ojo izquierdo (OI), presiones intraoculares en 22 mmHg en ambos ojos (AO), movimientos oculares conservados, examen pupilar en OD mostraba pupilas reactivas con defecto pupilar aferente relativo y en OI pupilas reactivas sin defecto pupilar aferente relativo.
La evaluación del segmento anterior se encontraba sin ningún hallazgo patológico. A la exploración del segmento posterior en OD se observaba a través de medios claros una papila de bordes definidos, con hemorragias en llama superior e inferior a la papila, excavación aumentada, pero sin presencia de lámina cribosa, salida de vasos nasalizados, tortuosos ingurgitados con hemorragias puntiformes y en llamas siguiendo recorrido de la vena central de la retina, en el área macular se observaba un cambio hipocrómico siguiendo rama de la arteria central de la retina superior a la fóvea secundario a edema axoplásmico. En el OI como hallazgos positivos se observaba una papila de excavación aumentada, vasos nasalizados y sin presencia de lámina cribosa, resto de evaluación sin alteraciones. (Imágenes 1 y 2)
Imagen 1. Retinografía OD donde se aprecia oclusión de la vena central de la retina y oclusión de rama de la arteria central de la retina.
Imagen 2. Retinografía del ojo izquierdo donde se observa nervio óptico con excavación papilar aumentada sin presencia de lámina cribosa y salida de vasos nasalizados.
El paciente trajo resultados de doppler carotídeo, tiempo de coagulación, fibrinógeno, tiempo de protrombina y ácido úrico dentro de límites normales; colesteroles totales elevados a expensas de LDL y dímero D ligeramente aumentado (Imagen 3).
Imagen 3. Resultados de hemoglobina glicosilada y dímero D.
Se le indicaron estudios de angiografía fluoresceínica (AFG) que confirmaba los datos de oclusión de la vena central de la retina y oclusión de rama temporal de la arteria central de la retina en OD (Imagen 4), en el OCT macular se observaba un edema por flujo axoplásmico de 316 micras, con desorganización de capas internas y un quiste único intrarretiniano (Imagen 5 y 6).
Imagen 4. AFG, donde se aprecia en tiempo temprano falta de llenado de rama temporal superior de la arteria central de la retina y retraso en el llenado venoso con hipofluorescencia por bloqueo.
Imagen 5. OCT macular con mapa de grosor macular.
Imagen 6. OCT en alta definición de mácula derecha
Se refirió al paciente al servicio de cardiología para valorar terapia anticoagulante y se citó en un mes para gonioscopía seriada.
El paciente acude dos semanas después como emergencia por presentar una disminución brusca de la visión en su ojo derecho, en la evaluación oftalmológica como hallazgo positivo observamos en el fondo de ojo derecho un nervio óptico con bordes definidos pero bordeados por hemorragias en llama, salida de vasos nasalizados, venas tortuosas, ingurgitadas, ligeramente envainadas con hemorragias en llamas masivas en 4 cuadrantes (Imagen 7).
Imagen 7. Retinografía del OD donde se aprecia una nueva oclusión de la vena central de la retina.
Se le realizó un OCT en donde se aprecia en ojo derecho un gran edema macular, con desorganización de capas internas y basta cantidad de quistes intraretinianos (Imagen 8 y 9).
Imagen 8. OCT macular en ojo derecho, luego de la nueva oclusión de la vena central de la retina.
Imagen 9. Comparación entre OCT.
El paciente es preparado de emergencia para la colocación intravítrea de Avastin en ojo derecho y se le repitieron analíticas en la que se observó un incremento significativo del Dímero D (Imagen 10), al preguntarle al paciente este nos refiere que no estaba utilizando terapia anticoagulante por lo que es referido nuevamente a medicina interna.
Imagen 10. Resultados de dímero D, luego de segundo evento oclusivo.
Luego del tratamiento con las 3 dosis de Avastin el paciente presentó agudezas visuales de 20/200 en OD y 20/20 en OI, presiones intraoculares en 17 mmHg en AO. En la evaluación del fondo del ojo derecho se apreciaba un nervio con palidez de +2, excavado, vasos nasalizados, adelgazados, manchas algodonosas en 4 cuadrantes, predominantes en área macular (Imagen 11).
Imagen 11. Retinografía del ojo derecho luego de 3 dosis de Avastin.
Se le repitió la AFG donde no se observaban datos de isquemia retiniana (Imagen 12), en el OCT control se observa una recuperación de la arquitectura retiniana, pero con atrofia de capas internas en la hemirretina superior donde ocurrió la oclusión arterial (Imagen 13).
Imagen 12. AFG luego de terapia con 3 dosis de Avastin.
Imagen 13. Resultados de OCT macular luego de tratamiento con 3 dosis de Avastin donde se observan atrofia de capas internas en parte de la retina afectada por oclusión arterial y alteración en la elipsoides subfoveal.
Revisión del tema:
No existen muchos datos en la literatura sobre oclusión mixta de la vena central de la retina y de rama de la arteria central de la retina secundaria a infección por COVID-19.
En un artículo retrospectivo publicado por Helio F. Shiroma y colaboradores en el que se reportaron 14 casos de oclusiones vasculares retinianas dentro de los primeros 3 meses post infección con COVID-19, 8 casos presentaron oclusión de la vena central de la retina, 3 presentaron oclusión de rama de la vena central de la retina, uno presentó una oclusión hemisférica de la vena central de la retina y 2 presentaron oclusiones arteriales, ninguno de estos casos presentó oclusión mixta de vena y arteria. De estos pacientes solo 9 necesitaron terapia con antiangiogénicos.
Por otro lado, Nicolas Feltgen y colaborades en un estudio multicéntrico buscaron confirmar si existía alguna correlación entre la vacunación contra el COVID-19 y las oclusiones vasculares retinianas en la cual no se observó ninguna correlación entre las mismas.
Ahmad Al-Moujahed y colaboradores también confirman la correlación entre la infección de COVID-19 y las oclusiones vasculares retinianas, señalando que aun pacientes que presentaron una infección con COVID-19 asintomática o leve pueden presentar este tipo de complicaciones.
Conclusión:
El COVID-19 es una infección viral que provoca un estado de hipercoagulabilidad independientemente de la severidad de la infección, por esta razón es importante que en todo paciente que tenga historia de infección por COVID-19 se le realicen estudios de Dímero D y se le inicie terapia anticoagulante a tiempo ante de la aparición de cualquier complicación.
Bibliografía:
Helio F. Shiroma, L. H. (2022). Retinal vascular occlusion in patients with the Covid-19 virus. International Journal of Retina and Vitreous.
Nicolas Feltgen, T. A.-O. (2022). Retinal Vascular Occlusion after COVID-19 Vaccination: More Coincidence than Casual Retionship? Data from a Retrospective Multicentre Study. Journal of Clinical Medicine.
Ahmad Al-Moujahed, M. P., Nick Boucher, B., Rusirini Fernando, B., Namrata Saroj, O., Daniel Vail, M., Tatiana R. Rosenblatt, M., & and Darius M. Moshfeghi, M. (2022). Incidence of Retinal Artery and Vein Occlusion During the COVID-19 Pandemic. Clinical Science.
