Discapacidad visual en ambliopía y estrabismo, desde el primer nivel de atención en salud

Los fenómenos de ambliopía son persistentes a edades adultas generando alteraciones a nivel cognitivo, social y laboral, repercutiendo en la economía del país, por lo que constituye un problema de Salud Pública.

Dra. Silvia Moguel Ancheita

smoguel@prodigy.net.mx

INTRODUCCIÓN

Más de 1000 millones de personas tienen alguna discapacidad en el mundo, esto representa aproximadamente el 15% de la población. Los diferentes tipos de discapacidad afectan especialmente a los países de ingresos bajos, mujeres, personas mayores y niños. 150 millones de niños viven con algún tipo de discapacidad. 1,2

A nivel mundial se estima que aproximadamente 1300 millones de personas viven con alguna forma de deficiencia visual. Para la visión de lejos: 188,5 millones de personas tienen una deficiencia visual moderada, 217 millones tienen una deficiencia visual de moderada a grave y 36 millones son ciegas, cifras que causan gran impacto a nivel educativo y económico. 3,4

La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través del plan de acción Salud ocular universal: un plan de acción mundial para 2014-2019, acordó en la Asamblea Mundial de la Salud de 2013, el reducir la discapacidad visual evitable, (80% de los casos de discapacidad visual se consideran evitables), un problema de salud pública a nivel mundial; así como garantizar el acceso de las personas con discapacidad visual a los servicios de rehabilitación. Se ha determinado que las dos principales causas de la visión deficiente, a nivel mundial, son los errores de refracción no corregidos y las cataratas. 5

En el desarrollo del niño, la visión cursa con diferentes etapas de maduración; cuando se interrumpe en las fases primarias puede provocar anomalías estructurales y bioquímicas en toda la extensión de las vías visuales: ojos,  vías largas, tálamo, corteza visual primaria, etc., y este mismo mal desarrollo impide la formación de un adecuado estímulo para funciones superiores que requieren de imagen, como las funciones lingüísticas, pensamientos abstractos, reconocimientos de rostros, etc. Estos fenómenos de mal desarrollo visual, mayormente causantes de la ambliopía, va a generar efectos sumados y de mayor importancia en el desarrollo integral de la persona.

Dentro de las causas de ambliopía, la que ocupa el lugar más relevante por su frecuencia es la ametrópica: los defectos refractivos que impiden un adecuado enfoque a la retina y que provocan estos fenómenos de mala visión: “ojo vago, “ojo flojo”, como se le ha conocido popularmente, cuyos efectos en los niveles de inteligencia global ya han sido ampliamente estudiados. 6

Con la finalidad de mejorar el conocimiento acerca del daño visual generado por los errores refractivos no corregidos en la infancia, y que peligrosamente se mantienen hacia la edad adulta, el Centro Mexicano de Estrabismo en conjunto con el Consejo Latinoamericano de Estrabismo ha convocado a la participación de los especialistas en México y a países agremiados, a realizar actividades relacionadas a discapacidad visual secundarias a ambliopía y estrabismo.

Se estableció el programa denominado: “Trabajos de Discapacidad Visual en Ambliopía y Estrabismo, desde el primer nivel de atención” consistente en actividades de promoción de demanda inducida, de campo abierto, para información y detección de ambliopía y estrabismo, del 1 de mayo al 30 de noviembre de 2019. El objetivo principal fue realizar difusión de información en el primer nivel de atención en salud sobre discapacidad visual en ambliopía y estrabismo.

Se establecieron sedes representativas en México y representantes de ambliopía de los países unidos por el Consejo Latinoamericano de Estrabismo. Fue enviada a cada sede un paquete de trabajo con: información, monografía de estudio, historias clínicas, recetarios, logos, trípticos, posters, programas de trabajo, presentación para sesión con 60 imágenes con definiciones e información de discapacidad visual, diagnóstico y tratamientos para ambliopía y estrabismo.

Se realizó un Curso-taller de Discapacidad visual, para la capacitación y actualización a oftalmólogos sobre ambliopía, causas y tratamiento actual.

De igual forma se promoción de demanda y revisión gratuita para personas con ambliopía, estrabismo y niños en general, para detección de problemas visuales (15 de septiembre-15 de noviembre), durante la que se recibieron personas con libre acceso, con el horario establecido por sede, se seleccionaron con los filtros establecidos, se registraron con datos autorizados por el paciente para atención de consulta médica y se realizó exploración oftalmológica gratuita. Se enviaron 1000 cartillas de visión Symbols a las sedes para ser distribuidas a médicos pediatras y escuelas*. Se realizó recolección de datos para análisis descriptivo y evaluación de impacto de los trabajos de promoción de salud visual.

Las diferentes sedes establecieron normas de trabajo locales, iniciando la primera en San Luis Río Colorado, en el mes de septiembre, donde se implementó el «Club de la Salud Visual». Una vez finalizados los trabajos se realizó el registro local y se publicaron imágenes con los resultados, propuestas, observaciones y lo más relevante de cada sede en redes sociales. En total, para el cierre de los trabajos (15 de noviembre) fueron entregadas las revisiones de 4269 personas.

De la promoción abierta se recibió el registro de 1758 personas, con edad de 12+/-14 años, con rangos de 1 mes de vida a 80 años, que acudieron a 97 sedes, siendo el 74,4% entre 0-10 años, predominando los niños de 6 y 9 años. Dentro de los registros de las sedes que realizaron únicamente revisión pediátrica de 0-18 años, fueron 15%, con un promedio de edad de 6.6+/-2 años, siendo los niños de menor edad detectados en el estado de Oaxaca y los de mayor edad en Quintana Roo. Hubo sedes que decidieron disminuir la edad de revisión como límites: 0 a 6 años, por lo que el promedio de edad bajó a 3 años. En el trabajo de revisión en escuelas realizado por el Centro Especializado de Atención a Personas con Discapacidad Visual (CEAPDV), del Hospital Mexiquense de la Salud Visual Dr. Manuel Uribe y Troncoso, incluyendo 2520 niños en nivel primaria, con un promedio de edad de 5 años, se detectó riesgo de ambliopía en el 29,6%. Ver tabla 1.

También podemos observar sedes que, con registro de ambliopía, con gran diversidad en sus porcentajes, desde 10% cuando se revisaron niños en población más abierta, hasta 70% y 100% cuando la selección del llamado hacia detección de ambliopía fue más estricta. Ver tabla 2.

Se realizaron foros de exposición sobre ambliopía y estrabismo en 80 sedes. Al cierre de los trabajos se obtuvo la participación de 25 estados de la República Mexicana. Ver tabla 3. Figuras 1, 2, 3, 4.

FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4

Se unieron a la campaña de México los siguientes 15 países: Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Paraguay, Perú, República Dominicana, Venezuela y España. Cada país tuvo diferentes actividades, tanto de promoción a la salud como revisiones gratuitas.

Durante toda la promoción y hasta el cierre se realizaron avisos sobre discapacidad visual a la población por medio de las redes sociales.

Se calcula que, de los 7,300 millones de personas en el mundo, la población alcanzará los 8,500 millones para 2030.  El aumento poblacional por la falta de control de fertilidad incrementa la posibilidad de discapacidad infantil y juvenil. En África menores de 15 años conforman el 41% de la población, siendo para Latinoamérica el 26%; y de 15-24 años son el 19% para África, 17% para Latinoamérica. Estos jóvenes formarán la población adulta y los niveles económicos y de crecimiento de sus países recaerá en sus propias capacidades, razón importante para cuidar el estado de salud de la población joven. 7

Los niveles de discapacidad visual se encuentran altamente señalados por los niveles socioeconómicos y culturales. Para el daño visual, según el metanálisis de Vision Loss Expert Group, Bourne y cols., la ceguera fue estandarizada en agudeza visual <6/60 y <6/60, y discapacidad visual media en agudeza visual de <6/12, y la moderada y severa <6/18; incluyendo 288 estudios provenientes de 98 países; sus resultados demostraron que el mayor número de ceguera y de discapacidad visual moderada a severa se encuentra en regiones asiáticas, especialmente en edades mayores a 50 años; sin embargo, hay que hacer notar que esto resulta variable porque depende de la estructura poblacional por país, de modo que cuando persiste mayor población adulta, las cifras de edad de discapacidad se desplaza hacia esas décadas; no así cuando la población es joven y los procesos de servicios de salud pudieran aplicar medidas más preventivas, de cara al aumento de la discapacidad visual que presenta ahora un comportamiento exponencial. Las cifras de ceguera de 1990 a 2015 aumentaron de 30,6 millones a 36,0 millones de personas, (17,9%), probablemente por el crecimiento poblacional (38,4%), el envejecimiento de la población (34,6%) y cambios en la prevalencia por edad. El número de personas con discapacidad severa-moderada aumentó de 159,9 millones a 216,6 millones de personas (35,5%); y se ha calculado que para el año 2020 habrá 38,5 millones de ciegos, aumentando a 114,6 millones para el 2050 (para una población probable de 9,690 millones de personas). Para discapacidad moderada-severa se calculan 237,1 millones de personas para el año 2020 y 587,6 millones de personas para 2050. 8

La condición de vulnerabilidad es otro factor de daño. La distribución de los servicios de salud sufre una politización que reduce la atención a estos grupos. The Commission on Global Governance for Health hace un llamado a la protección sobre las poblaciones marginadas, de mayor pobreza, indígenas y mujeres, siendo estas últimas las que representan las cifras más altas de discapacidad visual aunado a menor acceso a la educación, trabajo y servicios de salud. 9 Así podemos comprender cómo el estado de salud visual resulta en un marcador de salud pública, social y económica. En el cuestionario de la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica en México (ENADID), del total de discapacidades reportadas, se señaló tener dificultad severa o grave para ver, aún con lentes en el 54,8% para los hombres y 61,5% para las mujeres; analizada la discapacidad visual por grupo etario, los niños de 0-14 años tuvieron el 26,9% (niños: 25,1%; niñas: 29,2%), que fue aumentando a 44,6% en el grupo de 15-29 años, y al 58,2% en el grupo de edad de 30 a 59 años; con importantes efectos negativos sobre la educación, escolaridad y las capacidades laborales. En el grupo de 3 a 29 años, de los hombres con discapacidad visual únicamente el 35,9% acuden a la escuela, y 50,6% de las mujeres. Respecto a los adultos en edad económicamente activa solo el 39,9% de las personas con discapacidad visual tienen participación económica. 10

Esto solo es una representación de lo que ocurre en prácticamente todo el mundo. Las mayores cifras de discapacidad visual que afecta poblaciones de pobreza, vulnerabilidad y marginación, reducen la capacidad escolar y laboral, cerrando un ciclo que consideramos que la atención primaria podría interrumpir. Por eso hemos proyectado en la presente metodología, que la detección temprana, dirigida a la población infantil, podría tener una mayor eficacia favoreciendo el acceso de la población al primer nivel de atención ya que los médicos ocupados en estas áreas, especialmente los pediatras, tienen una función relevante en la detección oportuna de los defectos visuales, especialmente en la ambliopía.

Las alteraciones asociadas a la ambliopía son múltiples y su efecto sobre el desarrollo integral de la persona determina riesgos en el pronóstico visual del futuro adulto. Simplemente, las cifras de ambliopía como primera causa de discapacidad visual para un solo ojo, aumenta el riesgo de pérdida visual del ojo con mejor visión, y la posibilidad de ceguera. La ambliopía es causa de pérdida de la binocularidad en niños, defectos de lectura, aprendizaje, alteraciones de la personalidad, autoestima, e incluso niveles de inteligencia y asociación a problemas de desequilibrio bioquímico inhibitorio-excitatorio a nivel cerebral. 11,12

La prevalencia de ambliopía puede tener grandes diferencias; Fu y cols., bajo un metanálisis de 60 estudios, encontraron una prevalencia de ambliopía del 1.44% (95% CI 1.17% a 1.78%) a nivel global, siendo más altos para Europa (2.90%) y Norteamérica (2.41%), que para Asia (1.09%) y África (0.72%); y especialmente en personas mayores de 20 años (3.29%). Se ha calculado que en el mundo existen 99.2 millones de personas (95% CI 71.7 a 146.1) con ambliopía en el 2019, y se espera que aumente a 175.2 (95% CI 81.3 a 307.8) millones para el 2030 y 221.9 (95% CI 83.7 a 429.2) millones para el 2040, calculado a través del United Nations World Population Prospects. Este aumento considerable, así como la persistencia de los problemas infantiles no resueltos afectando el desarrollo del adulto, son razones de gran importancia para implementar estrategias de detección y tratamiento más tempranos. 13

De las causas de ambliopía la que ocupa el mayor número de discapacitados son los errores refractivos, frecuentes en los niños, y seguidos por otros problemas predominantes de la infancia como son los estrabismos y nistagmos, así como los daños orgánicos que interrumpen la vía visual como la catarata, opacidades corneales, ptosis palpebral, etc.

Los resultados de cinco años de revisión de campo abierto en escuelas de Los Angeles (Preschool Vision Program) a 93,097 niños, del 2012 al 2017, de los cuales 79,451 niños fueron de edades de 3 a 5 años, se enviaron a estudio ciclopléjico refractivo a 14,259 niños, y de estos solamente fueron revisados 6,779; encontrándose hipermetropía en el 61%, miopía en el 20% y astigmatismo en el 93%, siendo la etnia latina la que reportó astigmatismos más altos y peores agudezas visuales. Se encontró ambliopía refractiva en 780 niños (11,5% de los revisados con cicloplejia) y de ellos el 27% tuvieron ambliopía bilateral. Estos datos representan el número más largo de población revisada a través de estrategias de detección escolar, y muestra cifras de ambliopía mucho más altas que lo reportado en la literatura, que concuerda con las cifras encontradas bajo riesgo de ambliopía por el CEAPDV y en diferentes sedes de México, en el presente trabajo. Tabla 1,2. 14

Nuevamente, como en los trabajos realizados anteriormente se ha demostrado que las edades de detección permanecen altas, los promedios de edad de las revisiones pediátricas en México siguen ocurriendo hacia los 6 años, e incluso mucho mayores como se demostró en las sedes de Monterrey, Tijuana, Estado de México, Veracruz, Chilpancingo, en donde es hacia los 8 años de edad; para cuando se han establecido alteraciones ambliopes importantes. El reporte de la sede en España de la Dra. Dora Fernández-Agrafojo del Centro Médico Teknon, en la revisión de 626 niños, el promedio de edad también fue alto, (9 años), encontrándose sin ambliopía 409, 88 con ambliopía (14%) y 129 en riesgo de ambliopía no acudieron a la siguiente revisión al cierre de los trabajos. El análisis en Gran Bretaña sobre la ambliopía tuvo un promedio de 7 años. Alabi y cols demostraron en Ogun, Nigeria que siguen siendo los defectos refractivos la principal causa de daño visual, con 39,7% de su población. Xiao, demostró una relación con la etnia siendo las cifras de ambliopía más alta en niños hispanos (1,43%), 0.93% en China, 0.62% en India, 0.52% en Malasia, 0.35% en Nepal, y 0.28% en niños de África. La mayoría de estos casos fue ambliopía unilateral en menores de 5 años. Es importante especificar que en estos estudios no fueron incluidos niños que tuvieran ambliopías orgánicas, tampoco fueron incluidos niños menores de 3 años o que por su capacidad no pudiera tomarse la visión con los criterios y cartillas seleccionadas. Nuevamente esto subestima la prevalencia de ambliopía y nos obliga a dejar este rubro en mente siempre que se están evaluando cifras de ambliopía global en niños. 15

En el estudio de Nishimura y cols, encontraron en niños de 4 a 5 años en Canadá, del 24% que se encontraban con criterios de riesgo, el 5,9% de niños tuvieron ambliopía; y es importante notar que en el 80% de esta población era la primera vez que los niños recibían una revisión visual. 16

Es frecuente que las estrategias de salud pública para la revisión visual infantil sea por arriba de los 3 a 4 años de edad, es por ello que en el presente trabajo hemos propuesto una revisión más temprana; del mismo modo la American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, y American Association of Certified Orthoptists, han recomendado la revisión visual desde el nacimiento, y continuar bajo vigilancia continua durante la adolescencia. 17

La información a la población fue uno de los propósitos más importantes para este trabajo, ya que la falta de información sobre ambliopía es un factor de persistencia e incremento. Según Alsaqr y cols., en un estudio poblacional de 1649 familias en Saudi Arabia sobre información de la ambliopía, encontraron que el 70% de los padres no tenían ninguna información, 60% no había acudido a revisión con sus hijos (el 80% tenía niños). 18

Al realizar una demanda inducida de promoción de salud consideramos difundir un mejor conocimiento, tanto en la población en general a través de los foros, así como en los profesionistas en el primer nivel de atención en salud, especialmente hacia los médicos pediatras, neonatólogos, neuropediatras, etc.; y finalmente ofreciendo la revisión gratuita para una detección más directa en escuelas y público en general.

Consideramos que la detección oportuna y la vigilancia para los defectos visuales se facilitarían indicando la revisión oftalmológica de cada niño desde el nacimiento y además a la cuarta semana de vida en todo niño prematuro; posteriormente a los 4 meses de edad en todos los niños o antes si existen signos de alarma visual, para luego establecer una adecuada vigilancia en el desarrollo infantil que debería incluir la revisión oftalmológica 1-2 veces al año, dependiendo de la salud ocular; y realizar revisiones extraordinarias ante cualquier problema visual, accidentes, traumas oculares, desarrollo de enfermedades sistémicas o neurológicas que afecten la visión, y aun ante la falta de signos o síntomas en pacientes de grupos vulnerables.

Se ha fortalecido la información en los profesionistas oftalmólogos para que, ante un caso de ambliopía, puedan dar una mejor información, realizar una dirección más adecuada hacia el tratamiento y verificar la eficacia de este. La finalidad de los tratamientos están dirigidos a establecer en la medida de lo posible, binocularidad en cualquiera de sus grados, siempre intentando llevar a mejores calidades de visión. Hemos incentivado el tratamiento de la ambliopía en todas las edades, incluso en adultos; y nos hemos apoyado en el adecuado uso de la cartilla nacional de salud en menores de edad. Así mismo, con la finalidad de mejorar la información y cooperación de los profesores y médicos pediatras que se acercaron a los presentes trabajos, se distribuyeron 1000 cartillas de visión Symbols de Lea Hyvarinen, que ha demostrado ser útil para la revisión infantil puesto que cuenta con imágenes universalmente comunes para eliminar las barreras culturales y de lenguaje, con unidades logMAR y correspondientes,  comparada con la E de Snellen, la prueba no-LogMAR de Landot C, o Bailey-Lovie y la cartilla ETDRS. 19, 20

CONCLUSIONES

A través de los “Trabajos de Discapacidad Visual en Ambliopía y Estrabismo, desde el Primer Nivel de Atención”, se realizaron acciones de detección de discapacidad visual a través de sedes en México y 15 países. El objetivo principal fue mejorar la información en la población en general y en profesionistas de la salud. La promoción para la detección demostró edades altas, hacia los 6 años en promedio. Los fenómenos de ambliopía son persistentes a edades adultas generando alteraciones a nivel cognitivo, social y laboral, repercutiendo en la economía del país, por lo que constituye un problema de Salud Pública. Hemos propuesto la revisión temprana de todo niño desde el nacimiento y regularmente durante su crecimiento para favorecer un mejor e integral desarrollo de la persona.

FINANCIAMIENTO

*Agradecemos al Laboratorio Sophia la donación de 1000 cartillas de visión para su distribución nacional.

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