El LIO en el Sulcus: cuándo, porqué y cómo

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Healthcare Information. Su reproducción está prohibida).


Cuando se necesita colocar un lente en el sulcus, es útil estar preparado y saber qué no hacer.

Colocar un LIO en el sulcus en lugar del saco capsular es raramente una preferencia del cirujano, pero algunas veces las circunstancias intraoperatorias lo requiere. En esa situación, escoger el lente correcto y colocarlo adecuadamente puede hacer la diferencia entre un resultado perfectamente bueno que durará por años y un problema potencial a futuro.

Aquí, cirujanos experimentados ofrecen instrucciones detalladas en qué hacer, cómo hacerlo y porqué funciona.

Cuándo escoger el sulcus

“Colocar el lente en el sulcus no es siempre la primera elección”, comenta el Dr. Uday Devgan, FACS, FRCS, jefe de oftalmología en el Olive View UCLA Medical Center y profesor clínico asociado en la UCLA School of Medicine. “Lo ideal es colocar el lente en el saco capsular de modo que la bolsa natural que sostiene el cristalino humano puede soportar el lente creado por el hombre. Es lo que hacemos en el 99% de los ojos. Esto coloca al LIO en la mejor, más estable, menos riesgosa y más fisiológica de las posiciones. Típicamente solo colocamos un LIO en el sulcus cuando hay un defecto en la cápsula posterior lo que nos prevendría de colocar el LIO en el saco.

“Sin embargo, la colocación en el sulcus es más común de lo que podrías pensar”, comenta. “En los Estados Unidos, el cirujano promedio realiza 250 cirugías de catarata al año, y en un punto entre 1% a 5% los casos de cataratas  resultó en una complicación que haría que el cirujano coloque el lente en el sulcus. Generalmente, la colocación en el sulcus ocurre en ojos con un defecto de la cápsula posterior, lo cual es la razón más común por la que el ojo tiene una zónula laxa”.

El uso de la colocación en sulcus ocurre en situación tardía; sin embargo, es objeto de algún debate. “Algunas personas han dicho que si hay dehiscencia zonular o pseudo exfoliación severa, sería mejor colocar el lente en el sulcus, posiblemente con un anillo de tensión capsular debajo”, comenta Douglas K. Grayson, MD, director médico y jefe de cirugía de glaucoma y cataratas en Omni Eye Services en New York y New Jersey, y profesor asistente de oftalmología en el New York Eye and Ear Infirmary of Mt. Sinai y Hackensack Meridian School of Medicine. “La razón es que colocar el lente en el saco puede generar estrés en la zónula y hacer que se rompa, resultando en que el lente se descentre con mayor frecuencia en el futuro. Generalmente yo no pongo el lente en el sulcus en esa situación, debido a que siento que si tengo suficiente zónula para colocar el lente en el saco, en primer lugar puede que sea más estable de esa forma, empujando la zónula. Sin embargo, puedo ver algún mérito respecto al otro punto de vista, especialmente, en casos de pseudoexfoliación severa o compromiso zonular debido a trauma.”

El Dr. Jorge L. Alio, PhD, profesor y director del departamento de oftalmología en la Universidad Miguel Hernández en Alicante, España, comenta que él considera colocar el lente en el sulcus cuando encuentra un saco capsular inestable. “Si

yo tengo una subluxación, por ejemplo, prefiero un lente colocado en el sulcus, incluso utilizo un anillo de tensión capsular para fijar el saco capsular en su lugar,” agrega. “Mi experiencia es que incluso con el anillo de tensión capsular, algunas veces tendrás una dislocación del lente a lo largo del tiempo. También prefiero usar un lente colocado en el sulcus cuando hago piggyback para manejar una sorpresa refractiva o en implantes secundarios cuando tengo que explantar un LIO, por ejemplo, siguiendo la opacificación. Por supuesto, en estos casos prefiero colocar un lente en el saco capsular, si es posible.”

“Algunos cirujanos colocan un LIO en sulcus en ojos con uveítis para evitar las sinequias iris-saco, pero yo no estoy de acuerdo con eso,” comenta el Dr. Devgan. “En esa situación, solo hago una capsulorrexis más grande.”

Escogiendo el lente correcto

“Colocar el lente en el sulcus es una gran opción cuando la cápsula posterior no puede soportar un lente intraocular en el saco y la cápsula anterior está intacta,” sugiere el Dr. Thomas A. Oetting, MS, un profesor de oftalmología clínica en University of Iowa. “El problema en los Estados Unidos, al menos, es que no tenemos LIOs perfectos para el sulcus. Solo tenemos LIOs de tres piezas con hápticas de longitud corta. Por lo cual, la única forma de asegurar estabilidad a largo plazo es tener una cápsula anterior intacta que permita la captura de la óptica en el saco.”

El Dr. Oetting señala que ninguno de los LIO aprobados por la FDA para uso intrasacular puede asegurar la estabilidad en el sulcus. “La razón principal para esto es que las hápticas no son lo suficientemente largas,” comenta. “Lo que quieres es que la háptica mida aproximadamente

4mm o más. La longitud de háptica más larga que tenemos en

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los EE.UU. es de 13mm.” Si tú simplemente colocas un LIO con

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una háptica de 13mm de largo en el sulcus de un ojo grande sin

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capturar la óptica, ésta puede descender e inclinarse.

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con el MA50 de Alcon – el cual tiene hápticas de 13mm de lar-

go para mantener el centrado por un largo tiempo” comenta. “Esto significa que si colocas el LIO en el sulcus, a menos que sea un ojo pequeño, deberías capturar la óptica en la cápsula anterior. Si no puedes capturar la háptica, el LIO puede descentrarse a largo plazo. En los Estados Unidos solíamos tener acceso al STAAR AQ2010, ese estaba bien diseñado para ajustarse a la colocación en el sulcus porque tenía unas hápticas de 14mm y una óptica grande, pero ese lente ya no está disponible para nosotros. Como resultado, si no eres capaz de capturar la óptica, puedes estar forzado a colocar el lente en sulcus sabiendo que puede descentrarse a largo plazo.”

Para obtener lo mejor de esta situación, el Dr. Oetting comenta que debes escoger un lente de tres piezas con hápticas largas y finas.2 “Tú quieres las hápticas más largas que puedas conseguir,” agrega “Además, quieres un lente con una gran óptica, para que si desciende un poco sea un asunto menor.”

Ya sea que un lente basado en el sulcus debe estar hecho de acrílico o de silicona, es sujeto de algún debate. “En términos del material, yo creo que los lentes de silicón de tres piezas lo hacen mejor que los lentes acrílicos ya que estos son más resbaladizos, mientras que el silicón es un poco más adhesivo,” Comenta el Dr. Grayson. “Lo que sea que quede de cápsula se adherirá mejor al silicón, manteniendo el lente en mejor posición. Uno de los mejores lentes para colocación en sulcus era el STAAR AQ2010, el cual creo que ya no se puede conseguir. Ese era un lente de silicona de tres piezas con háptica y óptica de poliamida, las cuales eran muy rígidas. El próximo mejor lente es el Tecnis Z9002 de tres piezas de silicona que tiene bordes redondeados y no cuadrados, así que no se produce mucha excoriación”.

El Dr. Oetting, sin embargo, describe algunas razones para escoger un lente acrílico en lugar de silicona. “Uno de los asuntos que tenemos que mantener en la mente es que cuando estamos colocando estos lentes en el sulcus, con frecuencia hay una lesión de la cápsula posterior,” comenta. “Esos pacientes tienen un aumento en el riesgo de necesitar una vitrectomía en el futuro y esto puede involucrar el aceite de silicón. Los lentes de silicona pueden tener problemas con los intercambios aire-fluido y aceite de silicón; los lentes acrílicos no tienen problemas en esta situación.”

“El LIO que tiendo a usar, el cual es un lente decente para el sulcus, es el MA50 de Alcon,” agrega. “Es de tres piezas con una óptica acrílica de 6.5mm, lo que lo hace ajustable para la captura en capsulotomías anteriores ligeramente grandes. Sin

embargo, todavía sigue sin ser una elección perfecta, debido a que la longitud de las hápticas no es lo suficientemente larga.

LIOs de una Pieza en el sulcus

El Dr. Devgan dice que los lentes de tres piezas funcionan mejor en el sulcus que la mayoría de los lentes de una pieza. “Cuando hablas sobre lentes de pieza única, estás hablando primero sobre lentes acrílicos de una sola pieza,” comenta. “Tú nunca debes colocar un LIO de una sola pieza en el sulcus. Esto es una regla absoluta – los LIOs acrílicos de una sola pieza solo están hechos para colocación en el saco capsular. (Los cirujanos reiteran esto como respuesta a este artículo en la edición de septiembre de Cartas al Editor: http://www.reviewofophthalmology.com/article/taking-issue-with-sulcus-iol-choices).

“Hay tres problemas principales con ellos en el sulcus”, explica. “Primero, las hápticas del lente de una pieza de acrílico son tan gruesas como el lente en sí. Una háptica gruesa puede rozar de forma crónica la cara posterior del iris, llevando a que el iris pierda pigmento, generando inflamación y micro sangrado en el ojo y causando el síndrome UGHUveítis, Glaucoma, Hifema. El lente también tiende a descentrarse, entonces el cirujano tendrá que explantar e intercambiar el lente. En comparación, las hápticas de un lente de tres piezas son mucho más finas.

“Por ejemplo, yo vi un paciente cuyo cirujano le colocó un lente acrílico de una pieza en el sulcus,” comenta. “El háptica gruesa ha estado frotando la cara posterior del iris de forma crónica. Raspó tanto la cara posterior del iris que el reflejo rojo, el defecto de transiluminación del iris, está literalmente en el contorno de la háptica ¡Esto no es lo que queremos! Así que nunca debemos poner un lente acrílico de una pieza en el sulcus.

“Un segundo asunto es si el lente del LIO de una pieza es plano” continua. “Si se mira el perfil lateral, es totalmente plano. En contraste, si se mira el lente de tres piezas de lado, el lente está ligeramente abultado posteriormente. Esto significa que la óptica está hacia atrás un poco, así que no raspa la parte posterior del iris.

“El tercer asunto”, agrega. “Es que los LIOs de una pieza pueden ser más pequeños en el largo total que los LIOs de tres piezas, y en sus hápticas no tienen la rigidez suficiente. Por lo tanto, ellos no encajan bien en el sulcus. Ellos tienden a descender.”

El Dr. Devgan nota, de cualquier modo, que un lente de una pieza hecho de PMMA puede funcionar a veces en el sulcus. “Los lentes de una pieza de PMMA son rígidos y no plegables,” explica. “Incluso son de una sola pieza, tienen brazos muy finos y están bien para la colocación en sulcus. No son la mejor opción, pero están bien. Sin embargo, esos lentes son usados rara vez en los Estados Unidos, pues ellos representan un poco menos del 1% del mercado. Esto es porque siendo rígidos y no

plegables, requieren una incisión de 6 mm o 7mm para colocarlos en el interior del ojo. En la actualidad, hacemos incisiones de 2.5 mm – pequeñasa lo largo del día.”

El Dr. Grayson comenta una situación en la cual considera colocar un LIO de una sola pieza en sulcus. “Si el plan quirúrgico era colocar un Symfony o un Symfony Tórico y se rompe la cápsula posterior, no se tiene muchas opciones”, comenta. “Igual se puede tratar de colocar el lente en el sulcus con la captura de la óptica a través de la capsulorrexis, o se puede abandonar ese lente y colocar un mono focal. Alternativamente, se puede colocar un multifocal de tres piezas de diseño diferente, como el ReSTOR de Alcon con adición de 4.0, o el Tecnis con la adición de 4.0. Si hay un componente astigmático, puedes lidiar con él luego usando PRK.”

“El problema con cambiar a un lente diferente,” comenta, es que el paciente ha pagado $3,500 o $4,000 previamente y está esperando obtener cierto resultado. Es difícil solo decir “lo siento, no pudimos hacerlo”. Es incluso peor si lo has hecho en un ojo con el Symfony Tórico, y estas en el segundo ojo.

“Por supuesto, sin la captura de la óptica, los lentes de una pieza son muy pequeños y gruesos para colocarlos en el sulcus, y se mueven demasiado,” dice. “Por esa razón yo no pondría un lente de una pieza en el sulcus a menos de que tenga una captura capsular anterior, y esté la óptica en el saco, debajo del borde capsular. Las hápticas en un lente de una pieza son gruesas, pero la tensión de la captura del lente las mantendrá lejos del iris. Ellas no se mantendrán planas, estarán ligeramente anguladas hacia abajo. Así que hay una muy buena oportunidad de poder hacer esto, especialmente con una  capsulorexis hecha con láser femtosegundo, la cual siempre uso

cuando implanto multifocales, lentes premium y tóricos. En adi-

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ción, capturar el lente funciona bien – especialmente tóricos –

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porque no se mueven.”

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tica capturada a través de la capsulorexis es, probablemente, la

mejor posición para la estabilidad del LIO a largo plazo. “Hacer eso es como colocar la tapa de una alcantarilla,” comenta. “El lente se vuelve realmente una buena barrera, así que no tendrás un prolapso, y es realmente sólido. Nunca se moverá. Por lo tanto, debido a que estás empujando la óptica hacia atrás, cerca de donde habría estado si se hubiese colocado en el interior del saco, el asunto del cambio refractivo se minimiza. No necesitas ajustar el poder del lente.”

“Usar la captura de LIO cuando se coloca un lente en el sulcus es por mucho la mejor manera de hacerlo, y los láseres femtosegundo ha hecho esto mucho más fácil debido a que se obtiene una capsulotomía simétrica de un tamaño consistente,” comenta el Dr. Grayson. “Si se crea una capsulotomía de 5mm o 4.8mm con un láser femtosegundo – yo uso 4.8mm – se puede capturar la óptica. Usando este abordaje se puede colocar un lente de tres piezas en el sulcus; de hecho, incluso podemos colocar un lente de una pieza en el sulcus. He colocado Symfony Tóricos en el sulcus utilizando la captura de LIO después de la capsulorexis con femtosegundo, y funciona bien.”

El Dr. Oetting concuerda que cuando se necesita colocar un LIO de tres piezas en el sulcus, la mejor manera es utilizar la captura de la óptica. “Esa es claramente la mejor elección si no se puede colocar el LIO en el saco,” comenta. “De hecho, puede ser incluso mejor que poner el LIO en el saco en casos donde se está preocupado por debilidad zonular, como en pseudoexfoliación y retinitis pigmentosa. Al colocar la háptica en el sulcus y la óptica en el saco se puede eliminar casi toda la posibilidad de fimosis. La cápsula anterior puede contraerse así porque el lente la mantiene abierta. Gracias a eso, tendemos a tener menor daño zonular y más estabilidad a largo plazo. Las hápticas en el sulcus proveen un centrado adicional y soporte, independientemente de la zónula. Yo realmente pienso que es un buen truco para mantenerlo bajo la manga”.

El Dr. Oetting también refiere que la dehiscencia zonular puede ser a veces la razón para colocar las hápticas del LIO en el sulcus. “Por ejemplo”, comenta, “si tú tienes una debilidad zonular leve y estás preocupado sobre la fimosis y el centrado a largo plazo del lente, sería una buena opción colocar un lente de tres piezas con las hápticas en el sulcus y la óptica en el saco. Eso puede darte un buen centrado a corto y largo plazo.

“Sin embargo”, agrega: “tienes otras opciones en esa situación, incluyendo colocar un anillo de tensión capsular y luego poner un lente estándar en el saco, o colocar un segmento de Ahmed en el área de debilidad, y luego colocar el lente en el saco. Así que

colocar el lente en el sulcus es una de las múltiples opciones cuando estás tratando con zónulas débiles.”

El Dr. Oetting apunta otra opción basada en la captura que es útil cuando se enfrenta a un paciente joven o alguien que no puede mantenerse sentado para una posible futura capsulotomía YAG, una técnica que aprendí de la Dra. Lisa Arbisser. “En adición a la creación de la apertura en la cápsula anterior, también se crea una apertura en la cápsula posterior que sea redonda y continua”, explica. “Luego se colocan las hápticas en el sulcus y se empuja la óptica hacia atrás, así que es capturada por la cápsula anterior y posterior. Haciendo esto es un dos por uno, debido a que crea una configuración muy estable para el lente que reduce dramáticamente la posibilidad de descentrado y además previene la opacidad de la cápsula posterior. La Dra. Arbisser llama a esto “captura bicapsular”, y mientras que la indicación no es muy frecuente, la técnica es muy útil.” El Dr. Oetting agrega que cuando usamos esta técnica el LIO con frecuencia puede colocarse sin prolapso del vítreo, a pesar de la apertura de la cápsula posterior. “Si ocurre el prolapso vítreo,” agrega, “se tendrá que realizar una vitrectomía anterior para limitar la tracción vítrea y el riesgo de desprendimiento de retina.”

El Dr. Oetting dice que él está consciente de algunas opciones para estabilizar un lente en el sulcus (cuando la óptica no se captura) que él no ha intentado. “Algunas personas hablan sobre doblar las hápticas para cambiar el ángulo en el cual la háptica sale del lente, haciéndolas más largas de manera efectiva” comenta, “otra opción es suturar el lente al iris. Se puede incluso usara la técnica de Yamane, o la técnica Agarwal de LIO pegado para LIO de tres piezas. Y siempre es una opción para colocar un lente de cámara anterior. Pero solo colocando las hápticas en el sulcus de un ojo grande (sin utilizar ninguna de estas técnicas) es invitar al descentrado.”

Colocando el lente adentro

Al igual que con cualquier cirugía, usar la técnica adecuada importa. Los cirujanos ofrecen estas sugerencias para minimizar la probabilidad de un resultado indeseable:

Alargar la incisión ligeramente. “La mayoría de los inyectores de LIOs de tres piezas requieren una mayor incisión,” comenta el Dr. Oetting. “hay que enfocarse en facilitar la entrada del inyector. No tratar de empujarlo o forzarlo a través de una incisión pequeña. Si se empuja fuerte, se puede perder algo de visco elástico, y lo próximo que se verá es que hay vítreo saliendo.”

Usar visco elástico dispersivo. “Cuando se tenga un problema con la cápsula posterior, debemos ser ágiles en la elección del visco elástico,” comenta el Dr. Oetting. “Yo usualmente cambio a un OVD dispersivo como el Viscoat de Alcon. Usa el OVD para crear espacio entre el iris y la cápsula anterior para permitir una mejor entrada de la háptica en el sulcus. Idealmente se busca abrir el sulcus para 360 grados, a pesar de que puede ser difícil de hacer.

“La razón para un OVD dispersivo es que es ideal en casos así, en los que somos propensos a dejar un poco de material visco elástico detrás,” comenta. “Tendremos unos pocos picos de presión si el OVD que se deja detrás es dispersivo en lugar de cohesivo. Un visco elástico dispersivo también recubre y se adhiere mejor al tejido.”

Insertar el lente cuidadosamente. “El tamaño de mi incisión es de, aproximadamente, 2.75 mm, mientras que se necesita introducir la punta del inyector en la cámara anterior,” dice el Dr. Alio, nada que prefiera más que usar el MA60 de Alcon o lentes MN60. “Yo coloco la háptica distal en el sulcus y coloco la otra háptica sobre el iris. Luego con un gancho de Lester tomo con cuidado la segunda óptica y la llevo cuidadosamente al sulcus. Finalmente, utilizo un gancho de Sinskey para verificar la estabilidad y ver si el lente está colocado apropiadamente y si está estable.”

“Cuando se coloca un lente en el sulcus, hay que asegurarse de que la háptica está arriba de la cubierta capsular,” comenta el Dr. Grayson. “Se puede deslizar el háptica a lo largo del fondo del borde del iris. Entonces, una vez que se ha lanzado el lente, usualmente nos quedamos con un háptica fuera del ojo. Debemos ser cuidadosos rotándola hacia adentro, deslizando la superficie posterior del iris para asegurar que la háptica se quede en el sulcus. No queremos que la háptica termine enclavada entre los remanentes del saco capsular, y la otra en el sulcus; entonces tendremos fuerzas torsionales indeseadas que pueden hacer que el lente se descentre.”

“Después de que piensas que el lente está en posición, usa tu chopper para levantar el iris,” agrega el Dr. Devgan. “Se puede visualizar directamente si el háptica está en el sulcus. Debe estar enfrente del saco capsular anterior.”

Colocar las hápticas donde el lente tiene el mayor soporte. “Si se tiene un área donde hay debilidad, como un defecto en la cápsula posterior y/o zónula débiles, no queremos poner las hápticas del lente en el sulcus, donde está

la debilidad”, comenta el Dr. Devgan, “ así que, las zónulas débiles están en la hora 12:00, yo coloco el lente horizontalmente en la hora 3:00 y 9:00” (Él agrega que si el borde de la cápsula anterior está intacto y no tiene debilidad zonular, la orientación del lente no importa realmente).

• Considerar usar un anillo de tensión capsular. El Dr. Grayson expone que en términos de permitir que el lente se coloque en el saco, un anillo de tensión capsular (CTR) no puede salvar el día siempre. “Una vez que el saco está comprometido, no creo que queramos poner un anillo de tensión capsular ahí,” comenta. “No va a salir bien. Esto terminara estirando la cápsula y arrancando más la zónula. Puede ser un reto solo hacer que el CTR entre en el saco si el saco está comprometido”.

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El Dr. Grayson dice que, en ciertas y raras circunstancias, él podría colocar un anillo de tensión capsular en el sulcus con el lente encima de él. “Esto puede crear una situación más estable que la colocación en el saco,” refiere. “Normalmente usamos un anillo de tensión capsular cuando tenemos compromiso zonular con un saco intacto. Pero si no tienes un saco intacto, o tienes un saco intacto con pseudoexfoliación y no quieres poner el lente en el saco, colocar el anillo en el saco no va a ayudar. Colocar un anillo de tensión capsular en el sulcus no es una cosa común para hacer, yo lo he hecho solo una o dos veces, pero puede proveer más apoyo para mantener las hápticas en el sulcus.”

• Evitar la colocación en el sulcus si el ojo no está estable. “Si las cosas no lucen estables, no se debe colocar el lente en el sulcus,” comenta el Dr. Grayson. “Es importante asegurarse que el ojo tiene suficiente cápsula anterior para permitir la colocación en el sulcus. Si la mitad de la cápsula anterior se ha ido, y la cápsula posterior se fue, el sulcus puede no ser una locación estable. Esta es una situación que requiere una llamada de juicio. Si el ojo solo ha perdido 90 grados de la superficie de la cápsula anterior, las probabilidades son que el lente estará estable lo suficiente en el sulcus. Incluso puede ser posible colocar un anillo de tensión capsular en el sulcus y colocar los lentes encima de él. Pero si tenemos 180 grados de falta de apoyo, incluso con un anillo de tensión capsular, todo ahí puede sumergirse.

¿Debería suturar?

El Dr. Devgan dice que usualmente no utiliza la fijación con suturas a menos que el lente no esté claramente estable. “Si hay apoyo insuficiente en el sulcus, como pérdida de zónulas o falta de reborde capsular anterior, entonces pueden ser necesarias las suturas para fijar el LIO en el sulcus en la parte posterior del iris o la esclera” explica, esto puede hacerse a la vez de forma posoperatoria. “Por ejemplo, un paciente mío tenía un lente en sulcus que lucía bien por un largo tiempo. Luego el paciente sufrió un trauma y vino a verme, y descubrí que el lente se había

desplazado. Para asegurarme de que el lente nunca se moviera de nuevo, coloqué dos suturas en el iris, una en hora 6:00 y otra e hora 12:00.

Esas son suturas permanentes que estarán ahí para siempre. En la fotografía del ‘después’, se puede ver incluso las suturas azules.”

El Dr. Alio comenta que él intentaría suturar un lente de sulcus en el lugar si no encuentra una buena estabilidad, pues hubo pérdida vítrea y, especialmente, si hubiera alguna duda sobre soporte capsular. “Si hay menos de 50% de la cápsula restante, yo prefiero suturar el iris en el sulcus,” comenta. “Si yo veo que existe 50% o más del saco capsular, entonces coloco las hápticas de una forma en que le darán al lente una posición estable. Si hay alguna duda sobre esto, yo suturé el háptica que está posicionada en área que no tiene un buen soporte al iris.”

El Dr. Grayson anota que suturar el lente en el sulcus puede ser problemático, incluso si la sutura resulta bien. “Cuando hemos suturado lentes al sulcus, los lentes algunas veces tendrán presión,” comenta. “Esto ha resultado algunas veces en edema macular cistoide, y no podemos aislar la fuente del CME debido a que no sabemos exactamente hacia dónde está penetrando el háptica. Así que los LIOS suturados al sulcus no están libres de problemas. Un buen lente de cámara anterior que está bien posicionado lo hace bien, y es, probablemente, una mejor opción que un LIO suturado al sulcus.”

En algunas situaciones, un cirujano puede sentirse presionado a usar un lente de una pieza en el sulcus (a pesar de las consecuencias de hacerlo). Y tratar de suturarlo en su lugar. El Dr. Grayson nota que suturar un lente de una pieza en el sulcus nunca debe ser la

primera elección de un cirujano. “Si se sutura un lente de tres piezas, la incidencia de raspado del iris y glaucoma secundario pigmentario es muy baja,” comenta. “Es mucho más alta con una pieza, así que no creo que debamos suturar una pieza al iris a menos que tengamos que hacerlo de forma absoluta”.

“Por supuesto”, continua, “una cantidad de cirujanos concuerdan que esto no debe hacerse nunca, no importa cuales sean las circunstancias. Pero hay algunas situaciones en las cuales es la mejor opción, especialmente, si se hace correctamente. Por ejemplo, puede ser un lente de una pieza en el ojo, y estar solo ligeramente descentrado. Yo tengo pacientes a los que les coloque un ReSTOR hace 15 años y ahora el lente está ligeramente descentrado debido a pseudoexfoliación. Yo puede colocar el lente en posición, suturarlo suavemente al iris, y el paciente aún tendrá funcionalidad total del lente. Pero tienes que usar suturas relativamente sueltas; si lo fijas al iris muy apretado, producirás raspado del iris.

“Sin embargo,” agrega, “cuando estás planeando un procedimiento en un ojo afáquico donde sabes que estarás suturando un lente al iris, yo definitivamente no escogería un lente de una pieza.”

El Dr. Grayson agrega que él recomienda no suturar el lente en el sulcus si la cirugía ya es problemática. “A mí no me gusta suturar el lente en el sulcus en medio de una crisis,” comenta. “Cuando la faco ha salido mal, y se ha perdido gran parte de la cápsula, suturar resulta la única forma de sostener el lente, así que se debe evaluar dónde nos encontramos en dicha situación. Por ejemplo, ¿el paciente estaba bloqueado o utilizamos anestesia tópica? Eso es un asunto importante, debido a que los pacientes pueden tolerar solo poco tiempo en la cirugía con anestesia tópica, y suturar un lente, incluso para los profesionales, es un tiempo intenso. Los ponentes en el podio con frecuencia hacen que suturar suene como una cosa trivial. ¡No es trivial! Soy muy bueno en ello, y todavía es una labor intensa. Así que no creo que sea una buena idea hacer esto en medio de una crisis.

“Idealmente, suturar el lente en el sulcus debe ser un procedimiento planificado”, refiere. “No queremos tener un paciente a quien se ha asignado para una cirugía de cataratas de rutina durando una hora y media en el quirófano. Empezaremos a perder control, y luego tendremos resultados problemáticos. Si no podemos poner el lente en el sulcus sin suturarlo, entonces nuestras mejores opciones son dejar al paciente afáquico, o colocar un lente de cámara anterior.

“Nadie debe estar asustado de dejar el ojo sin lente,” agrega. “Podemos volver al otro día y colocar un lente en el sulcus o un LIO fijado al iris. Si la cirugía llega al punto en el que ha sido difícil, dejar un solo ojo y volver al otro día le da la oportunidad a la córnea de aclarar. Si no aclara el paciente termina necesitando DSEK, al menos que pueda ser un bonito

procedimiento planeado con un lente suturado. Los cirujanos no deben sentir presión intensa para implantar un lente en una situación de crisis. Esos son los casos que terminan peor.

“Y recuerden,” agrega, “no hay nada malo con colocar un buen lente de cámara anterior, mientras tanto el lente se ajuste y esté bien posicionado.”

Ajustando el poder del lente

Mover el lente adelante en el interior del ojo – y posiblemente cambiar el tipo de lente – puede necesitar ajuste del poder refractivo del lente. Los cirujanos tienen diferentes abordajes preferidos para decidir qué tanto ajuste refractivo es necesario.

“Si no puedes usar la captura del lente, tienes que ir con media dioptría menos,” dice el Dr. Grayson. “Puedes incluso tomar en consideración la constante A, debido a que la mayoría de los lentes de una pieza son asféricos y tienen una constante A relativamente alta, en contraste a la mayoría de los lentes de tres piezas, los cuales son plano convexos, lo que les da una constante A más baja. Esto significa que estos ya tienen la media dioptría menos.

“Por ejemplo”, continúan “si se planea usar un lente de una pieza de 20D, pero al ir al sulcus se cambia a tres piezas, probablemente se tenga que bajar a media dioptría para compensar la diferente posición, pero se debe bajar otra media dioptría debido a la constante A. En efecto, se baja una dioptría completa. Si somos capaces de una captura del LIO, entonces podemos probablemente solo bajar media dioptría y utilizar el tres piezas de 19.5 – D. Tenemos que hacer este cálculo en la cabeza inmediatamente, a menos que se escriba afuera en otro momento, lo cual sería ideal.” (El Dr. Grayson agrega que si se puede capturar el lente en la cápsula anterior, puede que no se necesite cambiar el poder refractivo del todo).

El Dr. Devgan ha creado un sistema simple que le dice cuánto necesitará ajustar la potencia del lente si encuentra que la lente debe colocarse en el surco en lugar de la bolsa; él lo llama la regla de los nueve. “El primer paso es asegurarse de que la constante A se tome en cuenta,” comenta. “Todos los lentes son ligeramente diferentes, incluso así estén marcados con el mismo poder. Un lente de 20-D, por ejemplo, puede que no sea igual que un lente de 20-D de otro productor. La constante A nos permite compensar factores como la geometría del lente, el material y qué tanta deflexión posterior posee. Es un número que necesitas cuando haces el cálculo del poder de lente, y es específico para cada tipo de lente.

“Por ejemplo, si un cirujano usa típicamente un LIO acrílico de una pieza donde la constante A es 119.2 cuando el lente está en el saco, ella o él debe comenzar a calcular el poder para el LIO de tres piezas que será colocado en el sulcus, donde la constante A es de 118.7 cuando el lente está en el saco”, comenta. “Esto significa bajar el poder del LIO en 0.5 dioptrías, lo cual es la diferencia entre 119.2 y 118.7. Por supuesto,

si solo usas el mismo lente de tres piezas para cada paciente, entonces este es un punto discutible.

“Una vez tomado esto en cuenta, se puede usar la regla de los nueve,” él continúa. “Esto te dirá cuánto necesitas para disminuir el poder del lente. En resumen, si el poder del lente está entre 0 y 9 D, no necesitas cambiar el poder cuando lo mueves adelante. Si está entre 9.5 y 18 D, se sustraes 0.5 D del poder. Si está entre 18.5 y 27 D, tu sustraes 1 D. Y si está por encima de 27 D, sustrae 1.5 D. Y así en adelante.

“Por ejemplo,” continúa, “digamos que un paciente es tan miope que el poder del lente es cero. Esto significa que el lente es plano; no tiene poder del todo. En este caso, no importa dónde colocas el lente. Esto es básicamente cierto mientras que el poder del lente esté por debajo de 9 D; moverlo no causa mucho cambio en su poder. Por el otro lado un lente de 30-D es poderoso; moverlo solo un poco cambiará su poder mucho. Así que tienes que sustraer 1.5 D del poder si lo mueves adelante del saco hacia el sulcus.”

El Dr. Devgan menciona que la regla de los nueve es una estimación. “Por cierto, se puede calcular la cantidad exacta del cambio para el lente que se está utilizando si se quiere, pero resulta ser la misma, porque los lentes solo vienen en pasos de media dioptría,” comenta. “Un lente de 12D y 18-D no son los mismo, pero ya que los lentes solo vienen en medios pasos, la cantidad de cambio necesario cuando se mueve adelante hacia el sulcus es casi media dioptría menos para ambos lentes.”

Estrategias para el éxito

Los cirujanos ofrecen estas sugerencias generales para ayudarte a asegurar que tú no estés fuera de guardia cuando surja la necesidad de colocar un lente en el sulcus:

• Tener un lente apropiado disponible. El Dr. Oetting dice que él cree que no se debería iniciar la cirugía a menos de que se tenga un lente para sulcus a mano, “esta es una situación que los cirujanos suelen encontrar de vez en cuando,” agrega. “estás trabajando en un centro quirúrgico y tienen para ti un lente de una pieza. Si tú tienes un problema, te lleva a pensar sobre colocar un lente de una pieza en el sulcus – una mala idea – o colocar un lente de una pieza en un saco comprometido. De cualquier manera te estás preparando para un problema potencial.”

“Yo creo que no importa dónde nos encontremos operando, debemos tener un LIO de cámara anterior y un LIO de sulcus disponible,” continua. “¿Esto es lo que necesitamos para colocar un lente en el sulcus? No. ¿Podríamos detenernos y llevar al paciente a otra intervención, o hacer que vuelva otro día para colocar un lente? Sí. Pero para mí la mejor cosa que se puede hacer ese estar preparado para tener una partida de lentes de sulcus y una partida de lentes de cámara anterior siempre que operemos.”

• Practicar usando el inyector de tres piezas que va con el LIO de sulcus preferencia, con antelación. “Todo lo de los inyectores de tres piezas es ligeramente diferente,” Apunta el Dr. Oetting. “Así que, si vas a utilizar un lente de sulcus particular, el tiempo para practicar utilizando ese inyector no es cuando se está en medio de un caso horrible. Busquemos practicar utilizando el inyector cuando el mar esté en calma.

“Yo sugiero colocar el lente de tres piezas de elección en unos pocos casos estándar”, continua. “Esto ayudará a acostumbrarse a colocarlo. Podemos hacer esto con el representante de la compañía unas pocas veces. Otra opción es practicar en un ojo artificial de Phillips; incluso podemos practicar haciendo una capsulotomía anterior y colocando el lente en el sulcus o el saco. El punto es estar acostumbrados a usar el lente del sulcus que vamos a escoger. Cuando enfrentamos un caso difícil debemos conocer de antemano qué haremos y lo que necesitamos hacer.”

El Dr. Grayson apunta que muchos cirujanos hoy en día se han adaptado para usar los lentes de una pieza y sus inyectores. “Cuando tienen que usar súbitamente un inyector de tres piezas, es incómodo,” comenta. “Por una razón, está cargado de diferente forma, así que, si tu técnico no está familiarizado con cargar un lente de tres piezas, las hápticas podrían terminar dañadas. Segundo, cuando estas introduciéndolo en el ojo, las hápticas pueden estar rígidas o tener una sensación diferente. Tienes que asegurarte que las hápticas no raspen la córnea, y necesitas asegurarte de no introducir el lente con la háptica directamente en la cavidad posterior donde podría hundirse potencialmente.

“Inyectar un lente de tres piezas requiere cierta cantidad de delicadeza,” continúa. “Algún cirujano que estado ejerciendo por 25 años sabe sobre esto, debido a que no tuvimos lentes de una pieza por mayor tiempo. Pero los cirujanos jóvenes no están adaptados a esto. Lo veo cuando hago rondas con los residentes. Cuando ellos tienen que poner un lente de tres piezas, es todo un desafío debido a que no están familiarizados con esto. Idealmente, los residentes deben aprender a implantar ambos tipos de lentes.”

• Decirle al paciente lo que ocurrió. “La razón por la que esta es una buena idea es que eventualmente se notará la ubicación de la lente diferente,” dice el Dr. Oetting. “Decirle al paciente de una vez es mucho mejor que no decir nada y sorprenderse luego. Yo he tenido muchos pacientes que vienen a mí diciendo que su doctor nunca les dijo que habían tenido un problema cuando se implantó el lente, y ellos quedaron muy decepcionados del cirujano. Por esa razón, creo que es mejor pasar por la incomodidad de decirle al paciente que la cirugía no fue perfecta.”

“Cada paciente entiende que puede haber situaciones durante la cirugía” continúa. “Ellos solo esperan experticia para

guiarlos y que no tengan problemas. Entonces, le digo al paciente que tuvimos un problema con la cápsula posterior (“Es más delgado que un glóbulo rojo”), así que coloqué un tipo de lente diferente. Yo le digo a estos pacientes que les irá bastante bien, pero puede que los examine de forma más seguida debido a que el LIO está en una posición diferente en el interior del ojo. Yo les aseguro que tendrán una buena visión con el nuevo lente y los reevaluó de nuevo en la visita de un mes.”

• No co-maneje estos pacientes. “No creo que sea una buena situación entregar al paciente a alguien más,” comenta el Dr. Oetting. “Debemos personalizarnos de estos pacientes. Asegurarnos que no hay una inflamación inusual y no hay incremento en la presión intraocular. Revisar que el lente esté centrado. Eso no es inconveniente, pero no es una situación estándar, así que debemos mirarlo más cuidadosamente.”

• Tomar ventaja de los recursos educacionales. El Dr. Devgan dice que recientemente lanzó un nuevo sitio web llamado cataractcoach.com. “Es una web no comercial,” comenta. “Simplemente motiva al usuario a través casos difíciles de cirugía de cataratas. He estado subiendo nuevos casos a diario, grabados en HD, totalmente comentados. Uno de ellos, por ejemplo, discute el tratamiento de una cápsula posterior rota. Muestra cómo introducir la lente en el sulcus y asegurarse de que esté segura. Otra muestra cómo capturar la óptica de un lente de tres piezas en el sulcus a través de la capsulorexis.” El Dr. Devgan dice que está planeando realizar un par de post de nuevos videos quirúrgicos cada semana.

• Esté preparado: esto ocurrirá tarde o temprano.

“Un problema inesperado que requiera colocación del LIO en sulcus es la clase de cosa que hace que el corazón de un cirujano se acelere,” agrega el Dr. Oetting. “Algunos retos quirúrgicos ocurrirán con advertencia, así que podemos repasar una técnica antes de usarla, pero la colocación de un LIO en sulcus ocurre con frecuencia en medio de un caso de rutina. Esto es algo para lo que debemos estar preparados con antelación. Pueden pasar dos años sin encontrar el caso, hasta que luego ocurre.

Los doctores Oetting, Grayson y Devgan reportan no tener compromisos financieros con los productos discutidos. El Dr. Alio es un consultante para Akkolens, Hanita Lenses, Oculentis y Zeiss.

Referencias

Kemp PS, Oetting TA. Stability and safety of MA50 intraocular lens placed in the sulcus. Eye (Lond) 2015; 29:11:1438-41.

Chang DF, Masket S, Miller KM, et al. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses: Recommendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. ASCRS Cataract Clinical Committee. J Cataract Refract Surg 2009;35:8:1445-58.

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