Debate sobre el manejo de la TLT MicroPulse®

Debate sobre el manejo de la TLT MicroPulse®

¿Podría esta tecnología beneficiar a muchos ojos relativamente sanos o solo a aquellos con glaucoma avanzado? Dos expertos opinan sobre el tema.

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Sandra F. Sieminski, MD e Ian P. Conner, MD.

Los datos sugieren que esta tecnología podría beneficiar a muchos ojos relativamente sanos, no solo a aquellos con glaucoma avanzado.

La TLT MicroPulse® es una gran herramienta para tener en su arsenal para el tratamiento del glaucoma. Antes de la llegada de MicroPulse®, si su paciente tenía glaucoma avanzado, las principales opciones de tratamiento eran la trabeculectomía o un tubo, cirugías que están llenas de complicaciones posoperatorias y que a menudo requieren cuidados posoperatorios frecuentes. (El advenimiento de las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas (MIGS) ha brindado otra opción que implica menos seguimiento, pero los procedimientos MIGS se utilizan en gran medida en el glaucoma temprano).

La versión actual de MicroPulse® es una gran herramienta por varias razones: es eficaz, fácil de operar, requiere una formación mínima en procedimientos, es portátil y requiere mucho menos cuidado posoperatorio que una trabeculectomía o un tubo. La tasa de complicaciones es muy baja y el dolor posoperatorio suele ser insignificante. Es un procedimiento rápido y fácil de encajarlo en su agenda, solo toma un par de minutos y no hay preparación ni drapeado. No necesita un quirófano ni un microscopio quirúrgico para realizar el procedimiento. (De hecho, la portabilidad de esta tecnología difundió su uso para muchos países; suelo recibir preguntas de colegas de África, el Medio Oriente…)

Actualmente, la mayoría de los cirujanos reservan MicroPulse® para el tratamiento de ojos con glaucoma avanzado, ojos en peligro de perder la mayor parte o la totalidad de la visión, así como ojos que ya están ciegos. Aquí, hablaré sobre la tecnología MicroPulse® y cómo se realiza actualmente el procedimiento. También compartiré algunos de los datos que respaldan la idea de que esta debería ser una opción para tratar ojos mucho menos dañados.

La Tecnología

La versión actual de este tratamiento se conoce como terapia láser transescleral de micropulso, o MP-TLT. La forma anterior de este láser, llamada ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo (TSCPC), fue diseñada para destruir parcialmente – o al menos disminuir – la función del cuerpo ciliar usando energía térmica. Esto redujo efectivamente la tasa de producción acuosa. Históricamente, se la reservaba para ojos ciegos o en etapa terminal, porque la destrucción causaba daño e inflamación generalizados. Algunas veces, las complicaciones incluían tisis (presión intraocular muy baja que causa el encogimiento del ojo), inflamación dentro del ojo, oftalmia simpática (inflamación en el otro ojo), hipotonía y, ocasionalmente, dolor crónico después del procedimiento. Estas complicaciones graves hicieron de la TSCPC un tratamiento que la mayoría de los médicos reservaban para pacientes con glaucoma grave en etapa terminal con un potencial visual deficiente.

Se desarrolló MicroPulse ® en la década de 1990 para aplicar láser focal para edema macular, tratar las fugas de los vasos retinianos y minimizar daños colaterales. Luego, la tecnología se adaptó para su uso en la ciclofotocoagulación, para tratar el cuerpo ciliar y reducir la PIO al mismo tiempo que minimiza el daño a las estructuras adyacentes. Mientras que la tecnología de ciclofotocoagulación anterior aplicaba el láser como una onda continua, MicroPulse® es esencialmente un láser de subumbral que corta el pulso de onda continua en pulsos cortos. Esto permite que el tejido se caliente y se enfríe y se caliente y se enfríe, lo que evita el aumento térmico que conduce al aumento de la temperatura y la destrucción del tejido. Múltiples estudios, realizados tanto in vivo como en ojos de cadáveres, han demostrado que esto produce cambios mínimos en el tejido adyacente.

La versión actual de MicroPulse® utiliza un ciclo de trabajo del 31,3%, lo que significa que el 31,3% del tiempo se administra el láser; el resto del pulso, el láser está apagado. Esto se traduce en 0,5 milisegundo de tiempo «encendido» y 1,1 ms de tiempo «apagado» utilizando un tercio de la energía que se usa cuando el láser se aplica en una onda continua.

Esta versión del láser causa mucho menos efecto adverso que los tratamientos de onda continua. Hay cambios mínimos en el tejido que rodea el cuerpo ciliar, en comparación con la TSCPC. Si por un lado puede ocurrir una midriasis temporal, por otro hay poquísimos relatos de casos de oftalmía simpática y tisis. En general, está claro a partir de la literatura que las complicaciones graves son muy poco frecuentes con esta versión de la tecnología.

A diferencia del anterior láser de onda continua, diseñado para inhabilitar parcialmente el cuerpo ciliar mediante energía térmica, el láser transescleral MicroPulse® logra una PIO más baja y solo causa un daño tisular mínimo. El mecanismo de acción aún no está claro.

Preguntas sin respuestas

Todavía hay algunas cuestiones que se están resolviendo. Debido a que el tejido no se calienta tanto y causa daños evidentes, es un poco más difícil explicar por qué MicroPulse® es eficaz para reducir la PIO. La energía más baja no inhibe por completo la actividad secretora del epitelio y el cuerpo ciliares, lo que sugiere que debe haber otras formas en las que funciona para reducir la presión ocular.

Hay múltiples teorías que intentan explicar qué es lo que hace la energía del láser que termina bajando la PIO. Una teoría es que provoca la inhibición de la actividad secretora, al igual que la TSCPC, pero en menor grado. Otras teorías propuestas incluyen que MicroPulse® aumenta el flujo de salida uveoescleral y que tiene un efecto similar a la pilocarpina, que aumenta el flujo de salida trabecular debido a un desplazamiento posterior del espolón escleral.

Aún no está claro si una de estas explicaciones es más correcta que las demás, pero es posible que todos estos mecanismos estén trabajando juntos. Si esto resulta ser cierto, entonces un tratamiento con MicroPulse® podría considerarse similar a una gota combinada para el glaucoma: aumenta el flujo de salida uveoescleral y trabecular, al tiempo que disminuye la producción de humor acuoso.

Otro tema que aún debe resolverse es la afinación de las variables involucradas en la aplicación del tratamiento. Tres variables principales pueden afectar el impacto del procedimiento: la potencia total utilizada, la duración total de la aplicación del láser en el ojo y la velocidad a la que el láser pasa sobre el tejido («dwell time» o tiempo de permanencia). La importancia del último factor se puede comparar con pasar la mano sobre una vela encendida: si lo haces rápido, el impacto del calor en la mano será mínimo, pero si mueves la mano sobre la vela muy lentamente, te quemarás. Estoy muy interesado en ajustar estas variables para ayudar a comprender qué hará la cirugía más eficaz.

Desafortunadamente, muchos estudios que involucran el procedimiento MicroPulse® actual no informan la cantidad de tiempo pasado en un dado cuadrante o hemisferio, y aún menos informan la velocidad de barrido o el tiempo de permanencia. Estos factores no han estado en el radar de las personas como variables importantes; los cirujanos tienden a pensar que, si el glaucoma del paciente es más severo, simplemente deberían aumentar la potencia. No estamos considerando de forma rutinaria variables como la pigmentación del cuerpo ciliar – o como correlación, el pigmento trabecular – o la posición exacta del cuerpo ciliar. Esta es una de las razones por las que quedan por determinar los parámetros ideales de uso.

Cómo lo uso

Aunque se puede usar MicroPulse® fuera del quirófano con anestesia mínima, tiendo a usarlo en el quirófano porque creo que hace con que el procedimiento sea técnicamente más fácil y cómodo para el paciente. Quiero ser preciso sobre la orientación y el tiempo de mi barrido para asegurar la efectividad del procedimiento. No es deseable que la sonda se deslice hacia adelante sobre la córnea o hacia atrás debido al movimiento del paciente, ya que uno puede tratar el área incorrecta sin darse cuenta. (Hacerlo de este modo probablemente no dañaría el ojo, pero podría hacer que el tratamiento fuera menos efectivo). Por lo tanto, prefiero hacer esto en un entorno controlado, como el quirófano, y sedar bastante al paciente.

Sé que algunos cirujanos logran realizar este procedimiento en el consultorio utilizando anestesia retrobulbar. Sin embargo, en mis primeros casos bajo anestesia MAC (Atención de Anestesia Monitorizada) con bloqueo retrobulbar, descubrí que a mis pacientes les estimulaba el láser, haciendo con que se movieran intraoperatoriamente. Actualmente, uso un “cóctel” fuerte de anestésicos intravenosos, incluidos propofol y ketamina, que sedan adecuadamente al paciente y han eliminado la necesidad de hacer una retrobulbar. Una ventaja de esta técnica es que no necesito parchear al paciente después del procedimiento.

Mi protocolo habitual, cuando utilizo la nueva pieza de mano, es ajustar la potencia a 2.500 MW, y gasto 50 segundos por hemisferio y 20 segundos por barrido. (Suelo apuntar estos factores en mi registro de operación para futuras referencias). No me gusta usar un espéculo de párpado durante el procedimiento porque pienso que la pieza de mano MicroPulse® puede engancharse en el espéculo e impedir el movimiento de barrido. La pieza de mano MicroPulse® más nueva me parece más eficaz para apartar el párpado.

A continuación, una lista de pacientes para los que encuentro MicroPulse® particularmente útil:

  • Pacientes que se han sometido a una cirugía previa de glaucoma, como una derivación ExPress, un tubo o una trabeculectomía. Cuando un paciente ya tiene una derivación de tubo y aún está progresando, una opción sería implantar un segundo tubo. Sin embargo, la mayoría de los especialistas en glaucoma le dirán que un segundo tubo no es su opción favorita porque ya hay un equipo importante en el ojo. MicroPulse® ha sido un gran colaborador para los pacientes en esta situación.
  • ¨Pacientes que son malos candidatos para la cirugía incisional. Esto incluiría a los que están en un asilo de ancianos, a los que no cooperan y a cualquier paciente cuyas circunstancias le preocupen por una infección.
  • Pacientes en los que existe una buena razón para querer hacer ambos ojos al mismo tiempo. MicroPulse® puede tratar ambos ojos en una sola cirugía sin ningún riesgo adicional ni menor resultado. Por ejemplo, si estoy haciendo un examen bajo anestesia y descubro que ambos ojos tienen presión alta, simplemente puedo tratar ambos ojos y listo. (Pongo esta posibilidad en mi formulario de consentimiento).

Por supuesto, MicroPulse® tiene limitaciones. Por ejemplo, dado que MicroPulse® es un buen complemento para una derivación de tubo existente, uno podría preguntarse si podría usárselo en lugar de una derivación primaria. Un artículo reciente cuestiona este tema, comparando MicroPulse® con la colocación inicial de la válvula Ahmed.1 A los 12 meses, el 73,3% de los del grupo Ahmed había bajado la presión en un 30% o más. Este nivel de reducción de la presión solo se logró en el 33,3% de los pacientes que recibieron MicroPulse®. El número de gotas utilizadas se redujo significativamente en ambos grupos, pero más en el grupo de la válvula de Ahmed. La mitad de los ojos en el grupo MicroPulse® fueron remitidos para tratamiento adicional debido al aumento agudo de la PIO en el posoperatorio, mientras que en el grupo de derivación de Ahmed no fueron necesarios más procedimientos. Entonces, según este estudio, MicroPulse® no sería la mejor opción de tratamiento inicial si el tubo es una posibilidad.

Todavía se están elaborando los parámetros ideales para MicroPulse®. Este estudio mostró que a niveles bajos de energía la necesidad de retratamiento es alta; sin embargo, a niveles altos de energía, las complicaciones aumentan dramáticamente. (Sánchez et al., 2018). 8

Empezar con cautela

Como se señaló, la mayoría de los cirujanos actualmente reservan MicroPulse® para ojos refractarios en etapa terminal. De hecho, los primeros dos estudios de esta tecnología fueron realizados en pacientes con glaucoma refractario, por Paul Chew, MD, y María Aquino, MD. El primer estudio trató a 38 pacientes con glaucoma refractario. Encontró una tasa de éxito del 80% – definida como una PIO final entre 6 y 21 mmHg o una reducción de la PIO del 30% – en el seguimiento final.2 Ningún paciente experimentó hipotonía o pérdida de la visión. Solamente siete pacientes (el 18%) reportaron dolor leve el primer día del postoperatorio.

El segundo estudio involucró a 48 pacientes con glaucoma refractario en etapa terminal que fueron aleatorizados para recibir tratamiento de onda continua (TSCPC) o micropulso.3 Al micropulso le fue mejor en términos de tasa de éxito (el 52% frente al 30% a los 18 meses). La PIO media se redujo en un 45% en ambos grupos, pero la tasa de complicaciones fue mayor con el tratamiento de onda continua.

Inicialmente, como muchos cirujanos, reservé el uso de este procedimiento para pacientes que no eran candidatos ideales para la cirugía y para pacientes que necesitaban tratar ambos ojos al mismo tiempo. Sin embargo, poco a poco, comencé a probarlo en una gama más amplia de pacientes, con cierto éxito. Discutí mis criterios de ampliación para el tratamiento (tratar a pacientes con buena visión central) con mi colega Syril K. Dorairaj, MD, de la clínica Mayo, en Jacksonville, Florida. Después de comparar nuestros criterios, decidimos que podría valer la pena mirar ambos conjuntos de datos.

Reunimos nuestros datos y observamos a los pacientes de MicroPulse® que comenzaron con una visión de 20/40 o mejor.4 (Nuestros ajustes y técnicas de láser eran similares). Examinamos a los pacientes hasta los 12 meses y encontramos una disminución significativa de la PIO y una reducción en el uso de medicamentos. En el lado negativo, el 12,5% de estos individuos, en el seguimiento final, habían perdido dos o más líneas de visión. Sin embargo, los que experimentaron este resultado no fueron aleatorios. La mayoría de estos pacientes eran fáquicos y los datos sugirieron que la pérdida de la visión se podía atribuir a la formación de cataratas. Mi conclusión fue que este láser debe usarse con precaución en pacientes fáquicos debido al riesgo de formación de cataratas. (Vale la pena señalar que si un paciente tiene glaucoma avanzado y la alternativa es una trabeculectomía, es probable que el paciente también tenga cataratas por someterse a ese procedimiento).

En cuanto a las posibles complicaciones, los estudios publicados revelan que en algunos pacientes se observa uveítis crónica, formación de cataratas y edema macular.5,6 Por otro lado, en mi experiencia no he observado tisis, edema corneal o hipotonía persistente. (Algunos de los estudios que citan estas complicaciones utilizaron niveles bastante altos de energía láser).5,7,8

Ampliación del alcance

Hoy, las indicaciones para el uso de MicroPulse® se están ampliando aún más. Nuestro estudio retrospectivo de 2019 demostró que MicroPulse® fue efectivo y relativamente seguro en pacientes con buena visión central.4 Además, muchos otros artículos han descrito el uso de MicroPulse® para tratar diferentes tipos de glaucoma, incluido el glaucoma de ángulo abierto, el glaucoma exfoliativo y el glaucoma uveítico. Los datos publicados indican que es seguro y efectivo para muchos tipos y diferentes etapas de glaucoma. En resumen, cada vez hay más pruebas de que esto no es algo que deba relegarse solo a las personas que tienen un potencial visual bajo.

Algunos ejemplos:

  • Un estudio retrospectivo publicado en 2020 analizó el resultado del uso de MicroPulse® en 342 ojos de 214 pacientes con un amplio espectro de problemas relacionados con el glaucoma, incluidos la hipertensión ocular, todos los niveles de gravedad del glaucoma (incluidos ojos con buena visión y ojos sin tratamiento previo) y todos los tipos de glaucoma, incluido el glaucoma de tensión normal.9 Al cabo de un año, el 67,8 % había logrado una reducción de la PIO del 20 % o más. Los datos mostraron que la cantidad de reducción de la PIO era mayor cuando la PIO inicial era más alta – y la configuración de potencia del láser elegida también se correlacionó con la cantidad de reducción de la PIO. (La PIO disminuyó un promedio del 31,5 % con la potencia del láser establecida en 2.500 MW o más, y del 17,8 % cuando el nivel de potencia era inferior a 2.500 MW, p<0,02). Ningún paciente demostró inflamación persistente o hipotonía, tisis bulbar u oftalmía simpática. Curiosamente, la cantidad media de medicamentos tópicos para el glaucoma se mantuvo sin cambios desde el inicio hasta un año.
  • También en 2020, el Dr. Rob Noecker y sus colegas relataron un estudio retrospectivo que analizó a 95 pacientes con varios tipos de glaucoma que no respondían a las gotas tópicas y eran malos candidatos para la cirugía de incisión.10 La PIO preoperatoria media fue de 25,1 ± 5,3 mmHg y la PIO postoperatoria media a los 12 meses fue de 17,5 ± 5,1 mmHg (p=0,004). El número medio de medicamentos se redujo de 3 ± 1,1 antes de la operación a 1,4 ± 1 al año (p=0,03). Setenta y tres pacientes (el 77%) tuvieron éxito con un tratamiento. Los pacientes restantes lograron una reducción significativa de la PIO después de uno a cuatro tratamientos adicionales. No hubo casos de inflamación intraocular prolongada ni de hipotonía a largo plazo.

También se han estudiado las circunstancias especiales, como el glaucoma en pacientes post queratoplastia y el glaucoma pediátrico, al emplear MicroPulse®:

  • Un estudio retrospectivo de 2019 sobre 61 ojos post queratoplastia de 57 pacientes que habían recibido tratamientos con MicroPulse® (31 ojos recibieron un solo tratamiento, 21 recibieron dos, ocho ojos recibieron tres y un ojo recibió cuatro tratamientos) encontró que la PIO media había disminuido significativamente a un año.11Seis ojos (el 10%) recibieron cirugía de filtración de glaucoma posterior. En particular, la supervivencia del injerto fue del 94% al año y del 81% a los dos años después del tratamiento inicial con láser.
  • Un estudio prospectivo publicado en 2019 incluyó 45 ojos de 36 niños que requerían TSCPC y comparó los resultados de MicroPulse® frente a aplicaciones de onda continua.12El éxito se definió como una PIO de 5 a 21 mmHg a los seis meses, sin complicaciones que amenazaran la visión. La reducción de la PIO fue del 63% en el grupo MicroPulse® y del 67% en el grupo de onda continua. La tasa de éxito fue mayor en el grupo MicroPulse® (el 71% frente al 46%), pero la diferencia no fue significativa. Sin embargo, aunque no se observaron complicaciones significativas con MicroPulse®, un ojo del grupo de onda continua desarrolló tisis bulbar y dos ojos sufrieron dolor intenso y uveítis.

Hacia el futuro

Es cierto que queda mucho por determinar sobre cómo utilizar mejor esta tecnología. Todavía necesitamos más ensayos prospectivos para determinar cuáles son los entornos más efectivos para los pacientes. Además, necesitamos estándares para la velocidad de barrido, lo que puede tener un impacto significativo en la eficacia del tratamiento. Incluso podríamos considerar aplicar el tratamiento en puntos discretos, similar a la TSCPC, para estandarizar aún más la aplicación. Y aún tenemos que determinar qué tipos de glaucomas se tratan con más éxito con MicroPulse® y qué tipo de pacientes tienen una mejor reducción de la PIO (pacientes con cirugía previa de glaucoma o aquellos que no se han sometido a la cirugía de glaucoma). Estas son preguntas en las que debemos trabajar para estandarizar la dosis y ayudar a todos a usar este procedimiento de manera más efectiva.

Sin embargo, nuestra experiencia – y la de muchos otros cirujanos – sugiere que esta tecnología podría estar beneficiando a muchos más pacientes de los que beneficia actualmente. Espero que otros cirujanos ayuden a expandir estos horizontes.

La Dra. Sieminski es profesora asociada y directora de glaucoma en el Ira G. Ross Eye Institute, University at Buffalo/State University of New York. Recibe apoyo de Iridex para la investigación.

Contrapunto: Ampliar el uso de MPTLT es prematuro

Por Ian P. Conner, MD.

A pesar de mostrarse prometedora, hay varias razones por las que no deberíamos apresurarnos a usar esta tecnología en ojos sanos.

Estoy muy familiarizado con el procedimiento MicroPulse®, lo uso en muchos de mis pacientes. De hecho, mi opinión es que probablemente no lo usemos tan a menudo como deberíamos. Es una tecnología relativamente principiante, todavía hay una gran cantidad de información sobre las que no sabemos al respecto. Por eso, veo muchas razones para tener cuidado al considerar expandir su uso.

Aquí hay varias, por las cuales debemos proceder con precaución.

  • Todavía no estamos seguros de cómo funciona. Es cierto que se ha demostrado que MicroPulse® causa cambios mínimos en el tejido adyacente – una ventaja significativa sobre las modalidades anteriores. Sin embargo, como ha señalado la Dra. Sieminski, aún no está claro qué causa realmente la disminución de la presión intraocular. Apresurarse para usar un procedimiento en pacientes que pueden no estar en peligro de quedarse ciegos por su enfermedad – como los pacientes con glaucoma en etapa temprana – es una premisa cuestionable cuando ni siquiera sabemos realmente cómo funciona el procedimiento.

Una cosa es tratar a los pacientes con una tecnología poco conocida si sabemos que se quedarán ciegos a menos que hagamos algo. Esta lógica se utiliza a menudo en otras áreas médicas, como la oncología; cuando hemos probado todo lo que entendemos y nada ha funcionado, entonces probamos protocolos experimentales. Algunos argumentarían que expandir el uso de MicroPulse® para incluir a pacientes con glaucoma temprano o sospechosos de glaucoma es un poco como una experimentación descontrolada.

  • No se han determinado los parámetros ideales para diferentes ojos. Debido a que realmente no entendemos cómo funciona, no sabemos cuáles son los parámetros óptimos en términos de la cantidad de energía que se aplica, cuánto tiempo debemos aplicarla, la duración de cada pulso ni qué tan rápido debe pasar la sonda por el ojo. La elaboración de estos parámetros con pacientes que tienen una enfermedad muy leve plantea algunas preocupaciones éticas.
  • Incluso los efectos secundarios «menores» pueden ser un gran problema para un paciente con buena visión. Mi experiencia confirma el punto de la Dra. Sieminski de que los efectos secundarios del tratamiento con MicroPulse® son limitados. Las complicaciones más graves, como la tisis, el edema corneal y la hipotonía, son muy raras, y eso puede verse como un argumento para usar MicroPulse® en una franja más amplia de pacientes. Sin embargo, las posibles complicaciones, como la progresión de las cataratas, el edema macular transitorio y la uveítis, siguen siendo preocupantes en un paciente con enfermedad leve. Sí, también se han informado problemas como la formación de cataratas secundarias con tratamientos alternativos como la trabeculectomía en el pasado, pero cualquier pérdida de visión en un paciente con buena visión es preocupante. Asimismo, tener midriasis temporal y visión borrosa – para los cuales no tenemos un buen tratamiento y que puede durar meses después del procedimiento – no es una condición benigna, así que debemos pensar dos veces antes de someter a los pacientes a eso.

Si vamos a usar este tratamiento en pacientes con una enfermedad mucho más leve, debemos pensar mucho sobre estas posibles complicaciones. Podemos considerarlas leves, pero el paciente puede no estar de acuerdo. (Al menos, debemos asegurarnos de que el paciente comprenda que esta es una posibilidad en el proceso de consentimiento).

  • Muchos de los estudios que respaldan la expansión de MicroPulse® a ojos menos enfermos son retrospectivos. Es cierto que cada vez se publican más artículos sobre el uso de MicroPulse® para tratar diferentes tipos de glaucoma. Sin embargo, casi todos estos datos son retrospectivos. Un cirujano, por ejemplo, puede decidir comenzar a usar MicroPulse® para tratar a pacientes con pseudoexfoliación o glaucoma uveítico y luego publicar los resultados.

Desafortunadamente, hay un gran sesgo de selección en juego en este tipo de estudio. Estos no son ensayos rigurosos ni controlados. De hecho, es muy raro que alguien publique datos negativos de una serie de pacientes tratados con la expansión de un dispositivo o procedimiento clínico; hay un sesgo hacia la publicación de casos con buenos resultados. Por esa razón, debemos ser cautelosos al basar nuestras decisiones en datos retrospectivos.

Es tranquilizador que las personas estén haciendo esto y obteniendo buenos resultados, pero en este momento está lejos de ser una certeza científica que expandir las indicaciones para este tratamiento sea algo seguro.

  • No sabemos mucho sobre la repetición de tratamientos con MicroPulse®. La idea de que los pacientes pueden necesitar más de un tratamiento es algo que debemos mencionar en los formularios de consentimiento de los pacientes porque hasta la mitad de los pacientes tratados con MicroPulse® requieren un nuevo tratamiento al año. Así que esto está lejos de ser un tratamiento «único».

Esto recuerda a la trabeculoplastia láser selectiva. Cuando tratamos a pacientes con SLT, una cierta proporción de ellos necesitará un nuevo tratamiento en un período de tiempo relativamente corto. Sin embargo, la SLT ha existido durante tanto tiempo que manejamos muy bien el perfil de complicaciones/efectos secundarios casi inexistentes. Como resultado, nos sentimos cómodos tratando a las personas con enfermedad temprana usando SLT – y tratándolas más de una o dos veces, si es necesario. Por el contrario, con MicroPulse® tenemos algunos datos sobre el tratamiento de pacientes una vez, pero casi no tenemos datos publicados sobre pacientes que reciben tratamiento dos o tres veces.

La realidad es que simplemente no sabemos cuáles podrían ser las ramificaciones potenciales de múltiples tratamientos en pacientes con buena visión y enfermedad leve. Por lo tanto, no es necesariamente tranquilizador decir que podemos repetir el láser si el efecto desaparece después de un corto período de tiempo.

Se requiere precaución

Todos estos puntos tienen que ver con la incertidumbre de un procedimiento relativamente nuevo. La mayoría de nosotros nos sentimos bastante cómodos ofreciendo nuevas tecnologías con perfiles de efectos secundarios inciertos en pacientes que necesitan tratamiento con urgencia, pero debemos ser un poco más cautelosos con los pacientes que probablemente no perderán la visión.

Ciertamente, hay circunstancias en las que MicroPulse® se compara favorablemente con otras opciones. Por ejemplo, acepto que los pacientes que se someten a una queratoplastia tienen opciones alternativas limitadas para controlar su PIO. El injerto causa el glaucoma; pero, luego, muchas opciones para tratar el glaucoma – por ejemplo, colocar un tubo en el ojo – conducen a un traumatismo y/o falla del injerto, lo cual es bastante devastador. Sin embargo, incluso en esta situación, el uso de MicroPulse® requiere cierta precaución porque no tenemos muchos datos; no sabemos qué va a pasar con estos injertos a largo plazo. El uso de MicroPulse® en niños también parece posible, y los datos hasta el momento no sugieren complicaciones significativas a corto plazo. Sin embargo, estos pacientes pueden vivir otros 50 o 70 años, y no tenemos forma de saber en qué los inscribiremos en el futuro. Ese dato no existe actualmente.

En realidad, MicroPulse® probablemente no es un procedimiento para todos. Cada vez que aparece una nueva tecnología, siempre hay mucho entusiasmo inicial. Luego, a medida que pasa el tiempo, la usamos en nuestros pacientes y aparecen datos publicados, empezamos a ir acotando las indicaciones. Hoy, por ejemplo, puedo enumerar 19 criterios específicos que realmente me gustaría tener antes de realizar una trabeculectomía. Si el paciente marca todas esas casillas, confío en que le irá muy bien; si no, entonces tengo la sensación de que la cirugía puede fallar porque sabemos que alrededor del 50% de las trabeculectomías fallan dentro de los 5 años, sin importar quién realice la cirugía. Pero no estamos ni cerca de ese nivel de comprensión cuando se trata de MicroPulse®.

Esta es una historia que se repite una y otra vez. Queremos una varita mágica, y tenemos muchas esperanzas de que sea lo que sea lo más nuevo pueda ser esa varita. Luego, a medida que la usamos, encontramos que funciona muy bien en algunos pacientes, pero los pacientes deben tener criterios específicos para entrar en ese grupo.

MicroPulse® claramente tendrá un lugar en nuestro arsenal de glaucoma, pero tomará algún tiempo aclarar exactamente cuál debería ser ese lugar.

El Dr. Conner es profesor asistente de oftalmología y bioingeniería en la Universidad de Pittsburgh. Actúa como jefe de oftalmología en UPMC Shadyside y es director de fellowship de glaucoma de UPMC. No informa vínculos financieros relevantes con nada de lo discutido en este artículo.

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Referencia:

https://www.reviewofophthalmology.com/article/debating-the-use-of-micropulse-tlt

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