Por Timothy N. Young, MD, PhD El tratamiento con esteroides en el ámbito de la conjuntivitis viral
puede incrementar la latencia del virus, prolongando la infección.
Como cirujano de catarata y del segmento ante- rior, siempre me he sentido muy afortunado de tener fácil acceso a las grandes habilidades y pe- ricia de mis colegas especialistas en la retina. De verdad, que duermo mejor durante la noche, sa- biendo que están presentes para mis pacientes, cuando ellos lo necesitan, lo cual espero no ocu- rra tan a menudo, especialmente cuando se trata de las complicaciones quirúrgicas de la catarata.
En realidad, con la siempre progresiva ola de enve- jecimiento y de pacientes ancianos en nuestra na- ción, tenemos una creciente necesidad de continuar trabajando juntos, de manera efectiva, para gestio- nar los servicios oftalmológicos de nuestros pacien- tes. Dado que nuestras especialidades avanzan a un ritmo rápido, mantenerse al tanto con importantes desarrollos en otras áreas puede ser una tarea des- alentadora. Mi objetivo es ofrecer una breve, pero de ninguna manera exhaustiva, discusión de la evolu- ción de la cirugía de catarata.
En resumen:
Los especialistas de la retina y los cirujanos de catarata, frecuentemente, comparten pacien- tes complicados que requieren de un alto nivel de comunicación de doble vía. Este artículo revi- sa recientes innovaciones en los lentes intraocu- lares (LIO) y tecnología perioperatoria y técnicas de cirugía de catarata que varían desde tóricas y multifocales y lentes intraoculares de foco de pro- fundidad extendida, hasta aberrometría intraope- ratoria y profiláxis intracamerular e intravítrea, para que el especialista de la retina pueda sentirse familiarizado con el cirujano de catarata al mane- jar a esos pacientes.
La tecnología LIO
Como cirujano de cataratas, me alegro de estar prac- ticando en una época en la que tenemos muchas op- ciones para tratar a nuestros pacientes con la mejor tecnología de lentes intraoculares, y estas opciones si- guen ampliándose. Sin embargo, puede ser difícil fil- trar y discutir todas las posibilidades para llegar a los mejores tratamientos para los pacientes individuales.
» Tóricas. La disponibilidad de los lentes intraocu- lares tóricos es potencialmente aplicable a millo- nes de pacientes que padecen de astigmatismo clínicamente significativo y que requieren la ex- tracción de cataratas. Las ofertas de lentes intrao- culares tóricos permiten la corrección precisa del astigmatismo corneal hasta 4 o 4.5 D o incluso más, cuando se combinan con enfoques biópti- cos, tales como incisiones relajantes corneales o un subsecuente LASIK. Claramente, la drástica re- ducción de la dependencia de las gafas, puede al- terar la vida de estos pacientes.
Es gratificante, tanto para el cirujano como para el pa- ciente, cuando se retira una catarata sintomática y el paciente también obtiene una nueva independencia con respecto a las gafas. Los lentes intraoculares tóri- cos, actualmente disponibles, muestran una excelente estabilidad rotacional a largo plazo cuando se colocan en una bolsa capsular intacta.
Aparte de representar un gasto adicional por la actua- lización hacia un lente intraocular “premium”, po- cos inconvenientes se argumentan en contra de la utilización de implantes tóricos, que a diferencia de los lentes intraoculares multifocales, no están asocia- dos con efectos ópticos no deseados o reducción de la
sensibilidad al contraste. Por esta ra- zón, los lentes intraoculares tóricos pueden utilizarse incluso en pacien- tes con comorbilidades significati- vas, como los muchos pacientes que compartimos con nuestros colegas de la retina. Sin embargo, pacientes con graves limitaciones de potencial vi- sual, tras la extracción de cataratas, no pueden encontrar independen- cia adicional de las gafas que valga la pena el costo extra.
» Lentes intraoculares multifo- cales y de profundidad amplia- da de foco. Es muy probable que como especialista de la re- tina, se haya encontrado miran- do a través de la condensación de un cristalino hacia una mácu- la un poco borrosa por causa del lente intraocular multifocal “en medio del camino” ¡Quizás has- ta haya pensado algo desagrada- ble sobre el cirujano de catarata que lo puso! Créanme, aunque yo soy esa clase de tipo, en oca- siones, creo que hablo en nom- bre de mis colegas cuando digo: “Sentimos su dolor”.
El LIO multifocal puede represen- tar una circunstancia desafortuna- da cuando busca su camino en un ojo con importante patología macu- lar o cuando una mácula sana, poste- riormente, desarrolla una patología, como una pequeña pérdida de sensi- bilidad al contraste y aberraciones óp- ticas asociadas con las multifocales pueden agravar la pérdida de la visión debido a la enfermedad macular.
Sin embargo, la LIO multifocal jue- ga un papel importante en la satisfac- ción de las necesidades visuales del paciente de catarata, que desea in- dependencia de las gafas. Como ci- rujanos de catarata, debemos usar sabiamente los LIO multifocales, al saber elegir a los candidatos que es- tén libres de enfermedades maculares
y de la superficie ocular. Afortunadamente, esta- mos viendo una constante evolución de la tecnolo- gía de los LIO que prometen mejores resultados para la visión, una mayor flexibilidad para cumplir los objetivos de la visión de nuestros pacientes y con re- ducidos efectos secundarios visuales.
Una reciente incorporación a nuestro portafolio de lentes intraoculares para la presbicia es el im- plante de profundidad extendida de foco (EDOF) (Symfony, Abbott). Esta clase de LIO se asemeja al LIO multifocal con un anillo difractivo con rejilla en la faz; sin embargo, la óptica produce más una zona focal alargada, que una separación de los pun- tos focales divididos. Esto permite un rango útil de la función de la visión de cerca, con menos reduc- ción de la sensibilidad al contraste. La visión de cerca es más robusta en la gama intermedia y algún modesto enfoque de monovisión no dominante, puede ser necesario para la independencia de ga- fas para la lectura. El lente intraocular de Symfony también está disponible en cuatro modelos tóricos que permiten la corrección de hasta 3 D de astig- matismo corneal, lo cual hace que el lente sea apli- cable para una amplia gama de pacientes.
En lo que respecta a los lentes intraoculares multi- focales, ahora disponemos en una amplia gama de opciones, desde modelos de baja adición hasta mo- delos de alta adición (AcrySof ReStor, +2,5; +3,0, Alcon; y Tecnis Multifocal, ZKBOO, ZLBOO, Abbott) que permiten la selección de pacientes individua- les con objetivos de visión específicos (figura 1). Los lentes intraoculares de baja adición tienden a pro- ducir menos problemas con las aberraciones ópticas y menos reducción de la sensibilidad al contraste. Un diseño multifocal de baja adición, dominante a la distancia (AcrySof ReStor +2 con ActiveFocus de Alcon) ha sido una bienvenida adición reciente que produce muy poca degradación de la claridad a dis- tancia. La AcrySof ReStor +2,5 nos da una buena al- ternativa para los pacientes que tienen un estilo de vida activo y al aire libre y que desean cierta inde- pendencia de las gafas para ver de cerca. Se puede hacer coincidir en algunos pacientes con una LIO de mayor adición en el ojo no dominante -para mejorar la función de visión de cerca.
El año pasado, la Administración de Alimentos y Drogas aprobó el primer lente multifocal tóri- co (IOL AcrySof ReStor Toric +3,0). Está disponi- ble en cuatro modelos para corregir de 0.75 a 2.82 D
de astigmatismo corneal. Este desarrollo no solo promete ser de una gran ayuda en la mejora de la precisión refractiva en nuestros pacientes multifo- cales, sino que también eleva la exactitud en la co- locación del LIO y en la estabilidad postoperatoria de éste.
Aberrometría intraoperatoria
La exactitud en la selección del LIO y la precisión en la alineación del eje del LIO tórico juegan un papel creciente en la obtención de pacientes felices después de cirugía de cataratas. Afortunadamente, disponemos de algunas tecnologías eficaces que nos ayudan a lograr estos resultados. La aberrome- tría intraoperatoria de frente de onda se ha conver- tido en una herramienta importante en la sala de operaciones para muchos cirujanos. En nuestras instalaciones, utilizamos el sistema ORA (Alcon), el sistema más utilizado en Estados Unidos, que se sujeta al microscopio quirúrgico que recubre el lente del objetivo (figura 2).
