Acortando las distancias con nuestros pacientes

Si bien la Teleoftalmología se viene ejerciendo desde hace casi treinta años, sin duda la pandemia provocada por el virus SARS CoV-2, catapultó el uso de soluciones telemédicas para acortar las distancias entre los profesionales de la salud y sus pacientes.

Ricur G,1 Zaldivar R2

  1. Ricur, Giselle, MD, MBA, MS, FATA

Gerente Docencia & Desarrollo Médico
Director Programa Teleoftalmología

Instituto Zaldivar. Mendoza, Argentina

Email: [email protected]

Conflicto de Interés Financiero: Ninguno. Empleado – Instituto Zaldivar S.A.

  1. Zaldivar, Roger, MD, MBA, MS, PCEO
    Medical Director

Jefe Departamento Cirugía Catarata & Refractiva 

  Instituto Zaldivar. Mendoza, Argentina

Email: [email protected]

Conflicto de Interés Financiero: Ninguno. Dueño Empresa Familiar – Instituto Zaldivar S.A.

Este artículo es tomado de la sección OFTALMÓLOGO DIGITAL correspondiente a la primera edición de Review of Ophthalmology en Español.

Introducción

Si bien la Teleoftalmología se viene ejerciendo desde hace casi treinta años, 1-4 sin duda la pandemia provocada por el virus SARS CoV-2 catapultó el uso de soluciones telemédicas para acortar las distancias entre los profesionales de la salud y sus pacientes. Lo mismo ocurrió en los demás sectores de la sociedad (con distintos matices en función del país) como fue en la educación, el estado, y gran parte del comercio tradicional, entre otros.  La gran mayoría se vio obligada a salir “online” a brindar sus servicios de una manera única, no vista hasta ese momento; buscando captar todas las franjas etarias. Ya no sólo se trataba de captar a los nativos digitales, sino a aquellos inmigrantes digitales e incluso los rezagados que hasta marzo del 2020 no habían recurrido a la world-wide-web en busca de servicios o soluciones para sus problemas.5-8

Claramente la nueva normalidad, a la que nos estamos enfrentando, implica aprender a fusionar dos mundos o modelos de atención: el tradicional, cara-a-cara y el virtual. Solo así podemos pretender asistir a nuestra población de pacientes, estén donde estén; o incluso según dónde estemos nosotros como profesionales. Las barreras de las distancias y el tiempo se han acortado de manera significativa al combinar soluciones sincrónicas con las asincrónicas, valiéndonos de una multiplicidad de dispositivos y plataformas que hoy nos vinculan. Esto nos ha permitido poder extender nuestro alcance, para continuar cuidando de nuestros pacientes.

El objeto de este artículo es describir la experiencia de un modelo de atención virtual en oftalmología, que hace foco en la experiencia del paciente, utilizando soluciones en comunicaciones visuales unificadas durante los primeros 8 meses de pandemia en Argentina.

Materiales y métodos


El Instituto Zaldivar es un centro quirúrgico ambulatorio, especializado en cirugía de cataratas y refractiva. El mismo cuenta con cuatro sedes, dos centrales en la provincia de Mendoza, Argentina, y otras dos en la ciudad de Buenos Aires, aproximadamente a 1.000 km de distancia.

A causa de la pandemia producida por el virus SARS CoV-2, nos vimos obligados a modificar el modelo sincrónico original del Instituto diseñado en el año 2001 y sobre el cual hemos trabajado desde entonces.9-10 Surgió la necesidad de combinar procesos sincrónicos (en tiempo real) y asincrónicos (en diferido), para poder realizar no solo el examen ocular sino también definir diagnósticos y conductas terapéuticas, en las distintas sedes de la institución. El nuevo diseño obedeció al hecho de que muchos de los pacientes y/o médicos se encontraban en condiciones de aislamiento preventivo y obligatorio, lo cual hacía imposible su traslado hacia las sedes. 

Aprovechando la evolución tecnológica en comunicaciones visuales unificadas de las últimas dos décadas, fusionamos nuestras soluciones inmersivas (Cisco Telepresence) con las nuevas herramientas colaborativas basadas en la web (Google Meet), lo cual permitió que nuestros médicos asistieran regularmente a las consultas de pacientes tanto en persona como virtualmente. Esto se llevó a cabo no solo en las sedes, sino incluso desde las casas de aquellos profesionales que se encontraban aislados. (Figuras 1 y 2)

FIGURA 1. Soluciones Inmersivas – CISCO Telepresence Solutions. A) Suite Telemedicina Buenos Aires. B) Suite telemedicina Mendoza. Fotos de archivo Instituto Zaldivar S.A.

El equipo utilizado incluyó no solo lámparas de hendidura digitales (DSL), ya fuere que tuvieran una cámara digital incorporada o adaptadas, los equipos diagnósticos oftalmológicos habituales (topógrafos, tomógrafos de coherencia óptica, retinógrafos, etc.) como así también el hardware y software para realizar videoconferencias y las estaciones de trabajo con computadoras en cada ubicación individual, institucional o domiciliaria. (Figura 3)

FIGURA 3. FLUJO COVID 19. Pacientes que ingresan para estudios diagnósticos presenciales, que luego son vistos en un segundo tiempo remotamente por los profesionales, desde los consultorios o sus domicilios. Fotos gentileza Dr. Lucio Arias (Dpto. Retina y Vítreo)

Se utilizaron redes de comunicación dedicadas, tanto LAN como WIFI con ancho de banda mínimo sugerido de 5 Mbps por ubicación. Dentro del Instituto, se disponía de una conectividad LAN simétrica de 20 Mbps para la operación de toda la organización. En los domicilios de los médicos, se buscó que la conectividad WIFI garantizara al menos 4 Mbps de señal y se configuraron los accesos y niveles de permiso a la Intranet e historia clínica electrónica institucional.

A finales de marzo, se reprogramaron las citas presenciales de los meses subsiguientes, y se les ofreció a los pacientes la modalidad de teleconsultas. Se creó un nuevo flujo de trabajo virtual mediante la reconfiguración de las plantillas de citas de pacientes en el sistema de gestión, se diseñaron guías prácticas, tanto para los médicos como para los pacientes, y se redactaron nuevos formularios de consentimiento específicos para telemedicina en contexto de la pandemia por COVID-19. 

Toda la documentación se envió por correo electrónico a los pacientes con una invitación para reunirse en línea, junto al instructivo de cómo hacerlo. Tanto el personal administrativo como técnico, colaboró en la supervisión remota de las condiciones técnicas adecuadas en los domicilios de los pacientes, como así también en su entrenamiento en el uso de los dispositivos y plataformas para realizar una teleconsulta.

Una vez concluida la teleconsulta, automáticamente se generaba una encuesta de satisfacción que les llegaba a los pacientes vía email, midiendo (con una escala de Likert del 1 al 5) las distintas variables del proceso de atención: el nivel de atención telefónica, el entorno virtual, la atención de los técnicos en oftalmología, del médico y de los asesores quirúrgicos en aquellos casos que fueron derivados a cirugía. También se midió si recomendarían la experiencia virtual a familiares o amigos y se les dio la oportunidad de plantear sugerencias, quejas o dejar agradecimientos.

El flujo de pacientes se dividió en tres grupos:

  • Grupo No. 1: Pacientes vistos únicamente online. Los pacientes de este grupo de triaje virtual se trataron de forma remota mediante el uso de videoconferencias. Esto evitó que tuvieran que realizar viajes al Instituto.
  • Grupo No. 2: Pacientes atendidos en persona, después la consulta virtual. En ciertos casos, después de haber realizado la consulta virtual se determinó la necesidad de que los pacientes tuvieran que viajar al instituto para realizar más estudios. Dependiendo de su condición, fueron atendidos en persona o de forma remota por el especialista. Su evaluación fue realizada en tiempo real (sincrónica) por un especialista en una lámpara de hendidura digital o de forma asincrónica una vez de regreso en casa con una teleconsulta que incluía un video de su examen con lámpara de hendidura y las distintas pruebas de detección.
  • Grupo No. 3: Pacientes que requirieron visitas al consultorio presenciales obligatorias debido a la naturaleza de sus afecciones. El flujo de trabajo de los pacientes de este grupo siguió una de dos vías: en la primera, el médico tratante estaba presente en la sala de exploración o cirugía; en la segunda, el especialista estaba en casa o en otro lugar remoto dentro de una de nuestras instalaciones (Figura 3).

No obstante, a los fines de presentar los resultados, se analizaron juntos todos los pacientes que tuvieron algún componente presencial (Grupos 2 y 3), versus los que fueron estrictamente virtual (Grupo 1).

Por último, todos los miembros del personal involucrados en el nuevo flujo de trabajo fueron capacitados virtualmente a través de seminarios web personalizados, para adaptarse a cada proceso individual (por ejemplo, personal administrativo, técnicos, médicos). Se definió una estrategia de comunicación general, que incluyó la comunicación interna hacia el personal y la externa en nuestro sitio web y canales de redes sociales.

Resultados

Durante los meses de marzo del 2020 a noviembre del mismo año, fueron atendidos un total de 17.351 pacientes; de los cuales 15.002 (86,46%) fueron consultas con algún componente presencial y 2.349 (13,53%) fueron exclusivamente virtuales.

Edad de los pacientes 

El rango de edad varió desde el recién nacido hasta los 100 años en el primer grupo, y hasta los 96 años en el segundo. La distribución, en función de los grupos etarios que maneja el Instituto, fueron muy similares en los dos grupos. (Gráfico 1)

  • Niñez & Adolescencia: 9,47% presencial y 10,17% virtual
  • Adultos Jóvenes: 32,28% y 32,48%, respectivamente
  • Adultos: 29,46% y 29,46%, respectivamente
  • Adulto Mayores: 28,79% y 27,88%, respectivamente

GRAFICO 1: Distribución de edades en función de grupos etarios.

 

Origen de los pacientes 

En cuanto al origen de los pacientes, las zonas geográficas del país también mostraron una distribución muy semejante, concentrando la mayoría de las consultas virtuales en la región de Buenos Aires (38,31%) y cuyo (30,40%), seguido de la Patagonia (11,28%) (Grafico 2).

Gráfico 2: Cantidad de pacientes en función de región del país: zona Cuyo, Buenos Aires (Provincia y Ciudad Autónoma de Buenos Aires), zona Patagónica, Centro, Noroeste Argentino, Noreste Argentino)

 

Subespecialidades consultadas

Con respecto a las subespecialidades oftalmológicas consultadas durante este periodo se observó que el 65,03% de las consultas virtuales fueron por patologías del segmento anterior, seguido por consultas generales oftalmológicas (12,34%) y luego del segmento posterior (11,42%) (Gráfico 3).

Gráfico 3. Especialidades Oftalmológicas consultadas, tanto presenciales como virtuales. Se destacan los porcentajes de las consultas virtuales en naranja.

 

Encuesta de calidad

Por último, en relación con el grado de satisfacción, solo 437 pacientes (18.60%) respondieron las encuestas recibidas. Si bien todas las preguntas están expuestas en el gráfico 4, cabe destacar que el 94,04% de los que devolvieron su feedback expresó que el entorno virtual había sido entre excelente y muy bueno. El 92,43% estuvo totalmente satisfecho/a o muy satisfecho/a con el tiempo que el médico le dedicó virtualmente; el 96,56% estuvo totalmente satisfecho/a o muy satisfecho/a con el trato médico que recibió por video; el 97,03% se encontró totalmente satisfecho/a o muy satisfecho/a con el lenguaje médico. Finalmente, el 91,95% recomendaría la experiencia virtual total o seguramente.

Gráfico 4: Resultados de la Encuesta de Satisfacción.

Discusión y conclusiones

Independientemente de la tecnología utilizada, la telemedicina ha sido siempre una parte integral y estratégica de nuestro modelo de atención al paciente durante más de 20 años.11 Durante ese tiempo, rediseñamos numerosas veces los flujos de trabajo en base a las experiencias vividas, y fuimos dominando de a poco el proceso del examen ocular virtual (VEX).

La experiencia VEX (Virtual Eye Experience) es un modelo de atención ocular centrado en el paciente que comprende exámenes sincrónicos y asincrónicos de los segmentos anterior y posterior con el apoyo de soluciones de comunicación visual. Cuando el gobierno argentino ordenó el aislamiento social preventivo y obligatorio el 19 de marzo del 2020, decidimos aprovechar nuestra experiencia VEX reprogramando las citas presenciales y ofreciendo la modalidad de teleconsulta. El alcance de los pacientes incluyó a todos aquellos que expresaban necesidades específicas de atención ocular o que requirieron un examen ocular telemenitoreado para un seguimiento posoperatorio con el especialista. 

Ejemplos: Hubo un grupo de pacientes, que, una vez contactados virtualmente y sometidos a consulta, se definía la necesidad o no de derivarlos a la institución más cercana en caso de presentar signos y síntomas que orientaran a una afección urgente. En los pacientes que era necesario obtener estudios complementarios para definir diagnósticos, de ser factible se los derivaba a la sede más cercana. Allí, una vez realizados, el informe era entregado virtualmente, mediante una teleconsulta donde el especialista le explicaba la naturaleza de su afección, le mostraba los estudios y material audiovisual para que comprendiera mejor la situación y se consensuaba una conducta terapéutica a seguir. En algunos casos de seguimiento posquirúrgico, el médico residente realizaba un examen biomicroscópico bajo lámpara de hendidura (que había sido digitalizada), y el video era visto de manera sincrónica (o asincrónica en algunos casos) por el especialista, quien telemenitoreaba al colega según la necesidad. De esta forma, el paciente tenía la tranquilidad que había sido visto por un especialista.

Lecciones aprendidas

Sin lugar a duda, la innovación tecnológica en telemedicina ofrece muchas ventajas: vincula eficazmente a los expertos para optimizar la capacidad de diagnóstico, permite llegar a los pacientes estén donde estén, la calidad de la atención y todo el proceso médico se ve beneficiado al combinar el uso de modelos de atención sincrónicos con asincrónicos.

En el contexto de la pandemia actual se logra respetar la distancia social y el aislamiento, ofreciendo una modalidad de atención virtual mediante el uso de sistemas de comunicación visual de alta definición.12 Esto esencialmente transformó nuestro proceso de consulta regular en una experiencia inmersiva, independientemente de la ubicación geográfica de los involucrados. Y, para aquellos que estaban confinados en sus domicilios, la solución fue ofrecer una experiencia virtual vía la web, tanto para el médico como para el paciente.

No obstante, si bien existió un marcado descenso en el número de pacientes que habitualmente concurrían a la institución, el número de teleconsultas no superó el porcentaje histórico como se anticipó inicialmente, sosteniéndose el mismo a lo largo de los meses (gráfico 5).

Gráfico 5: Cantidades Totales de Consultas Presenciales y Virtuales (desde marzo 2020 a noviembre 2020)

 

La gran mayoría de los pacientes atendidos requirió algún componente de atención presencial, en especial dada la particularidad de la oftalmología en cuanto a su alta dependencia de la imagenología proveniente de sus equipos diagnósticos para verificar un diagnóstico presuntivo, hacer seguimiento de alguna patología preexistente o incluso el mismo seguimiento postquirúrgico.

El poder combinar el uso asincrónico, sobretodo en el acceso y distribución de los resultados de los estudios, con la consulta sincrónica del especialista, logró generar una experiencia que la mayoría de los encuestados encontró como muy o totalmente satisfactoria con lo cual la recomendarían a sus familiares o amigos. Para los médicos, esta combinación les permitió acceder al sistema de atención desde su propio aislamiento, minimizando el riesgo de exposición propia y de terceros. 

La virtualidad permitió mantener los casos que no son urgentes fuera de los hospitales ya sobrecargados. Se incrementó la eficiencia en el uso de los tiempos, ya que los pacientes no tuvieron que esperar al médico que los atendiera presencialmente, sino más bien lo hacían desde la comodidad de su hogar, siempre y cuando su condición no fuera urgente.13-14

Adicionalmente, se logró sostener la rentabilidad del negocio al vincular todas las oficinas del Instituto Zaldivar y mantenerlas prácticamente abiertas durante todo el periodo de cuarentena obligatoria.

Como limitaciones de este análisis, destacamos que el mismo se enfocó en la experiencia del usuario “paciente”, más que en la del personal interviniente. Ambas experiencias (usuarios internos y externos) han de ser evaluadas a la hora de asegurar el éxito de cualquier programa institucional. La falta de uso de indicadores de performance (KPI) de implementación del sistema en este análisis también puede considerarse una limitante. Por último, fue llamativo el bajo porcentaje de respuestas a las encuestas (18,60%) en relación con la cantidad de pacientes atendidos, siendo así que históricamente nuestra institución recibe un 24% de respuestas a las encuestas de calidad que genera. Todos estos puntos orientan a cómo mejorar aún más nuestros procesos en base a la experiencia vivenciada.

Conclusión

La implementación de la telemedicina siempre ha sido un complemento de nuestros procesos de atención, acortando la distancia geográfica y temporal con los pacientes. Durante esta pandemia, las teleconsultas con exámenes sincrónicos y asincrónicos, permitieron optimizar los recursos logrando mantener la institución abierta. El diseño de la experiencia VEX nos permitió mantener el distanciamiento social y “médico”, preservando la disponibilidad de nuestros oftalmólogos para los pacientes y al mismo tiempo manteniendo la conectividad y el sentido de presencia entre todos los involucrados. 

Este nuevo modelo de cuidado, la experiencia VEX, ofrece un medio alternativo de poder estar cerca de los pacientes, acortando las distancias. En nuestra opinión, la telemedicina tiene el potencial de convertirse en la nueva normalidad en muchos lugares, incluso después de que la pandemia haya retrocedido. 

Solo nos resta seguir indagando, ¿por qué no aumenta aún más la adopción de esta nueva modalidad, serán los pacientes que aún no se animan, o seremos nosotros, como profesionales de la salud, los que no nos animamos? 

 

Referencias bibliográficas

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  2. Rathi S, Tsui E, Mehta N, Zahid S, Schuman JS. The Current State of Teleophthalmology in the United States. Ophthalmology. 2017 Dec;124(12):1729-1734.
  3. Sim DA, Mitry D, Alexander P, Mapani A, Goverdham S, et al. The Evolution of Teleophthalmology Beyond Diabetic Retinopathy Screening Programs in the United Kingdom. J Diabetes Sci Technol. 2016 Mar; 10(2): 308–317.
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  5. Chauhan V, Galwankar S, Arquilla B, Garg M, Somma SD, El-Menyar A, Krishnan V, Gerber J, Holland R, Stawicki SP. Novel coronavirus (COVID-19): Leveraging telemedicine to optimize care while minimizing exposures and viral transmission. J Emerg Trauma Shock 2020;13:20-24
  6. Baker-Schena L. COVID-19 Moves Telemedicine to the Forefront. https://www.aao.org/eyenet/article/covid-19-moves-telemedicine-to-the-forefront 
  7. Health Systems Respond to COVID-19 Technical Guidance #2. Creating surge capacity for acute
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  8. Scanzera, A.C., Kim, S.J. & Paul Chan, R.V. Teleophthalmology and the digital divide: inequities highlighted by the COVID-19 pandemic. Eye (2020).
  9. Tang, R. A., Morales, M., Ricur, G., & Schiffman, J. S. (2005). Telemedicine for eye care. Journal of Telemedicine and Telecare, 11(8):391–396.
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  11. Ricur G. Virtual Consults: Communicating Visually With Patients. Innovations CRSTEurope June 2016 https://crstodayeurope.com/articles/2016-jun/virtual-consults-communicating-visually-with-patients/
  12. Williams, AM, Kalra, G, Commiskey, PW, et al. Ophthalmology practice during the coronavirus disease 2019 pandemic: the University of Pittsburgh experience in promoting clinic safety and embracing video visits. Ophthalmol Ther. 2020 Sep; 9(3): 1–9.
  13. Saleem, SM, Pasquale, LR, Sidoti, PA, et al. Virtual ophthalmology: telemedicine in a COVID-19 era. Am J Ophthalmol. Am J Ophthalmol. 2020 Aug;216:237-242
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