Los expertos debaten el potencial de los campos visuales de la RV
y acaban con las exageraciones.
Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior
Lo que antes era ciencia ficción ahora es literalmente realidad virtual. Los perímetros de RV colocados en la cabeza son capaces de realizar pruebas de campo visual y muchas otras pruebas de visión con una supervisión humana mínima, al tiempo que producen resultados prometedores. Los expertos afirman que los campos visuales de RV tienen un futuro brillante en el cribado, como instrumento complementario en la clínica y en el mundo en rápida expansión de la atención a distancia. Sin embargo, a esta tecnología aún le queda un largo camino por recorrer antes de estar lista para sustituir a la perimetría automatizada estándar.
Hemos hablado con especialistas en glaucoma sobre las características de la RV que les entusiasman y sobre lo que hace falta para que esta tecnología despegue en la clínica.
Lo más destacado de la realidad virtual
Hay mucho que esperar de este nuevo ámbito de la atención generada por ordenador, desde una umbralización más rápida hasta una mayor portabilidad y facilidad de uso. Esto es lo que opinan los especialistas en glaucoma:
Tecnología de seguimiento ocular. Una de las características clave de muchos dispositivos de campo visual de RV es un tipo de tecnología que rastrea los movimientos de los ojos con gran precisión (por ejemplo, en un grado) y altera la prueba en consecuencia. “Cuando se pide al paciente que mire a un objetivo central, una máquina [con tecnología de seguimiento ocular] mueve todo el campo visual para exponer la parte específica de la retina que debe recibir la luz”, explica el Dr. Reza M. Razeghinejad, especialista en glaucoma del Hospital Oftalmológico Wills de Filadelfia. “Si el movimiento ocular se desvía más de, por ejemplo, 15 grados, la máquina puede enviar una alerta al paciente para informarle de que debe volver a enfocar el objetivo central. Con la máquina estándar no podemos hacer eso”. En cambio, el perímetro estándar requiere que un técnico esté en la sala durante la prueba para vigilar las pérdidas de fijación y avisar al paciente ¿Hasta qué punto es preciso su técnico y durante cuánto tiempo?”.
Favorable a los reflejos foveales. De forma similar, algunos perímetros de RV no requieren la fijación en un objetivo central. La doctora Yvonne Ou, profesora asociada de oftalmología que ha utilizado el perímetro de visión vívida (Vivid Vision) en una investigación financiada por los NIH en la Universidad de California en San Francisco, afirma que este dispositivo emplea una estrategia de prueba en la que se pide a los pacientes que muevan la cabeza o el puntero, dependiendo de lo que estén utilizando, hacia la fijación, el estímulo o la tarea de fijación, y luego realicen la tarea del estímulo. “Básicamente, cada vez que se presenta el estímulo”, dice, “el paciente está mirando el estímulo (a diferencia de solo fijarse en un objetivo central), lo que creo que hace que la prueba sea más fácil de entender y realizar para los pacientes porque no necesitan reprimir su deseo de mirar el estímulo”.
Comodidad para el paciente. Quienes están familiarizados con los perímetros de RV parecen coincidir en que los pacientes encuentran este método más cómodo que sentarse en el perímetro automatizado estándar tradicional. El Dr. Razeghinejad, que ha utilizado el VisuALL (Olleyes) en estudios financiados por la empresa en Wills, afirma que con estos auriculares los pacientes pueden sentarse en cualquier posición o realizar la prueba en un sillón de exploración, en una silla de la sala de espera o en una silla de ruedas.
“Muchos de nuestros pacientes con glaucoma tienen otras comorbilidades”, dice. “Pueden tener dolor de espalda o de cuello u otros problemas que dificultan sentarse en la máquina estándar. La posición puede ser un problema, porque la frente del paciente debe ir exactamente contra la barra y la barbilla en la mentonera. Si la cabeza está inclinada, los resultados pueden diferir de los de una posición normal.
“La perimetría virtual ayuda mucho con estos pacientes”, prosigue. “He probado estos dispositivos para aquellos que no son capaces de obtener un resultado fiable con la máquina estándar. Algunos de mis pacientes obtuvieron mejores resultados con estos dispositivos, lo que supone una gran ayuda para su manejo”.
La doctora Alana L. Grajewski, especialista en glaucoma de Miami y directora médica de Virtual Vision Health, fabricante del perímetro de visión virtual, señala que estos dispositivos son especialmente buenos para realizar pruebas a niños pequeños. “Es muy difícil poner parches a los niños, pero estos dispositivos no requieren parches. Los pacientes no saben por qué ojo miran. Así que, en ese sentido, es bastante fácil”.
Pruebas para pacientes con glaucoma avanzado. “Otro grupo que se beneficia de las pruebas de RV es el de los glaucomas muy avanzados con pequeñas islas centrales de visión”, dice el Dr. Razeghinejad. “A veces es difícil encontrar la línea ocular y la posición en la máquina estándar, pero parece más fácil encontrar la fijación central con estos dispositivos, ya que está mucho más cerca del ojo y la posición no es crítica”.
Fácil de usar para los pacientes. Además de proporcionar un entorno cómodo para la prueba, muchos perímetros de RV también incorporan funciones audiovisuales que instruyen a los pacientes sobre cómo realizar la prueba y cómo están rindiendo. Según las experiencias de sus pacientes y las respuestas a las encuestas, la Dra. Ou afirma que las instrucciones son fáciles de entender y la prueba es fácil de realizar. “Lo prefieren al campo visual de Humphrey, tanto en términos de comodidad como de menor fatiga”, afirma.
Ayuda a que los pacientes tengan cierto grado de familiaridad con la tecnología, pero no es un requisito, añade la Dra. Ou. “El verano pasado realizamos un estudio con participantes cuya lengua materna no era el inglés, para ver si la prueba era traducible a otras poblaciones. Con un poco de formación adicional, estos pacientes también pudieron realizar la prueba con éxito. Creo que es una prueba ampliamente aplicable a muchas situaciones y pacientes diferentes.”
Muchos perímetros de realidad virtual montados en la cabeza, como el VisuALL ETS (Olleyes), incluyen protocolos de pruebas habituales como 24-2, 10-2, 30-2, 24-2C, y otras pruebas como visión cromática, agudeza visual, sensibilidad al contraste, pupilometría y más.
Un ahorro potencial de tiempo. “Cuando se comprueba la perimetría virtualmente, no es necesario desplazar al paciente por la clínica, lo que ahorra mucho tiempo al médico”, afirma el Dr. Razeghinejad.
Además, el entrenamiento con auriculares minimiza la necesidad de que un técnico administre la prueba, liberando ese tiempo.
Asequibilidad. Los perímetros de RV varían de precio, pero son relativamente baratos. “Con el tiempo, para que los pacientes los tengan en casa (los perímetros de RV) serán lo que yo llamo agnósticos en cuanto a dispositivos, es decir, habrá un software y no el dispositivo en sí, para que sean asequibles. Lo más probable es que sean dispositivos estándar”.
Pruebas en casa. En la misma línea, los expertos afirman que uno de los usos futuros de la perimetría de RV es la realización de pruebas en casa. “Será emocionante que los pacientes puedan hacerse la prueba ellos mismos, y el médico podrá ver los resultados desde donde estén”, dice el Dr. Grajewski.
Detección en zonas remotas. La portabilidad de estos cascos de RV los hace ideales para su uso en zonas remotas y regiones sin acceso a pruebas estándar de campo visual. El Dr. Razeghinejad afirma que las futuras incorporaciones a los cascos aumentarán aún más su utilidad para el cribado. “Creo que estos dispositivos van a cambiar mucho en los próximos años. No solo controlan el campo visual, sino que muchos también pueden comprobar la agudeza visual, la visión de los colores y la reacción pupilar. Algunos están trabajando en el control de la motilidad ocular. Eso va a ser muy útil. En el futuro, será fantástico añadir imágenes del fondo del ojo”.
¿Qué falta por hacer?
Aunque la perimetría de RV montada en la cabeza presenta muchas oportunidades nuevas y emocionantes, todavía queda mucho trabajo preliminar por hacer y preguntas que necesitan respuesta antes de que esté lista para una adopción más generalizada. Uno de los principales obstáculos es la falta de una base de datos normativa, ya que esta tecnología de perimetría en su forma actual es muy nueva.
El especialista en glaucoma James C. Tsai, MD, MBA, del New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai de Nueva York, afirma que se necesita más investigación. “Necesitamos nuevas publicaciones que analicen la correlación entre los resultados del campo visual de RV y la perimetría automatizada tradicional”, afirma.
“Sabemos que estos dispositivos son comparables en muchos aspectos, pero no disponemos de tantos datos como el patrón oro”, afirma el Dr. Grajewski. Dice que las perspectivas son esperanzadoras para superar este reto. “Con el tiempo, dado que estos dispositivos están ganando popularidad, dispondremos de esos datos. De hecho, ahora tenemos más datos que hace tres meses”.
Consideraciones prácticas para la integración de la RV
La rápida innovación es a la vez una bendición y una maldición. Dado que el diagnóstico del glaucoma se basa en datos longitudinales, la estabilidad de la plataforma de pruebas de campo visual es clave. “Los campos visuales estándar automatizados Humphrey y Octopus son plataformas bastante estables”, afirma el Dr. Tsai. “Puede haber algunos ligeros cambios en, digamos, el software o los algoritmos, pero son estables.
“Sería mucho más fácil utilizar los campos visuales de RV si alguien desarrollara un programa que tomará los datos que hemos recopilado a lo largo de los años (en SAP) y los tradujera a lo que veríamos en los datos del campo visual de RV, o viceversa. Si todos los pacientes empezarán con campos visuales de RV, sería muy sencillo. Los seguirías con la misma plataforma longitudinalmente”.
El Dr. Razeghinejad señala que la mayoría de los perímetros de RV tienen sus propios algoritmos de umbralización. “Los instrumentos no se comunican entre sí”, dice. “Puedes obtener el mismo patrón de pérdida de campo visual, pero los números y las profundidades pueden no ser exactamente los mismos”.
Con las pruebas de realidad virtual, los pacientes pueden realizar la prueba en una posición cómoda en diversos lugares, como una sala de espera o un sillón de exploración. El software de seguimiento ocular y las instrucciones de audio minimizan la necesidad de que un técnico administre y supervise la prueba. Además, varias empresas ofrecen instrucciones en varios idiomas.
Aunque los datos de campo visual de RV y los de SAP no son intercambiables, el Dr. Grajewski afirma que los perímetros de RV podrían aumentar la frecuencia del seguimiento si se utilizaran junto con SAP. “Ahora mismo, los pacientes vienen cada cuatro o cada seis meses para un campo visual, pero ¿no estaría bien que hiciéramos un seguimiento todos los meses? Si se observara algo muy diferente (en la perimetría de RV), se podría repetir con ese dispositivo y, si siguiera siendo muy diferente, se traería al paciente para obtener su valor de referencia (en SAP) y compararlo con los resultados de SAP anteriores. Hay datos fiables que indican que hacer un seguimiento más frecuente de los pacientes mejora la atención”.
“Por el momento, los campos visuales de RV no se acercan a la sofisticación de Humphrey u Octopus, que cuentan con años y años de investigación y estandarización con respecto a los algoritmos”, reconoce el Dr. Grajewski. “Los clínicos siempre van a tomar decisiones importantes basadas en el análisis de la progresión y el SAP. Habrá momentos en los que la RV sea preferible y habrá momentos en los que utilizarán SAP”. ¿Acabará poniéndose al día la tecnología de estos dispositivos de RV? Es posible. Se está trabajando mucho en ellos, pero necesitamos más tiempo y más datos.”
Añade que algunos pacientes pueden obtener una mayor fiabilidad de la prueba fuera de la consulta. “A veces, lo que se pierde en sensibilidad se recupera en la capacidad del paciente para realizar mejor la prueba”, afirma. “Esa es una de las cosas que creo que todos hemos visto con los dispositivos montados en la cabeza. Pero cuando realmente quieres ver una zona, utilizas el instrumento con años y años de datos sólidos. Con los campos visuales de RV, se podría decidir si alguien está peor o necesita acudir, pero yo diría que la mayoría de los especialistas en glaucoma aún están esperando más información sobre la monitorización con dispositivos de RV. Desde el punto de vista del cribado, son fabulosos”.
Detección y monitoreo
Las capacidades de monitorización del glaucoma de los perímetros de RV aún están en desarrollo. El Dr. Ou dice que una de las barreras para la incorporación en este momento es que los clínicos quieren una prueba que pueda monitorear la progresión del glaucoma. “Todavía queda bastante trabajo por hacer en el ámbito de la investigación clínica para demostrar definitivamente que la fiabilidad de las pruebas (de los dispositivos de RV) es suficiente y que son lo bastante sensibles para detectar la progresión del glaucoma. Que yo sepa, no se ha demostrado que estas pruebas puedan utilizarse para el seguimiento. Creo que el cribado sería una situación ideal para los campos visuales portátiles o los campos visuales de RV. Tendremos que establecer medidas de resultados para el cribado: ¿Qué es una prueba de cribado fallida? ¿Qué es una prueba de cribado satisfactoria? ¿Cómo determinamos el punto de corte para un aprobado/no aprobado?”.
El Dr. Tsai afirma que los cascos de RV para el campo visual funcionarían muy bien en un modelo de salud poblacional. “En un modelo de salud de la población, no se paga por prueba, sino que se buscan pruebas rentables y fáciles de hacer en casa, en centros comunitarios, fuera de las consultas médicas, y pruebas que no requieran personal cualificado. Si avanzamos hacia ese tipo de entorno sanitario -sin pago por servicio-, veo que estas pruebas de RV despegarán de verdad.”
La mayoría de los perímetros de realidad virtual incluyen lecturas muy parecidas a las que los médicos ya conocen de la perimetría automatizada estándar.
En su opinión, una consulta de atención primaria podría ser un buen lugar para realizar una prueba de este tipo. “Los pacientes con antecedentes familiares de glaucoma o aquellos a los que se les ha dicho que tienen una presión ocular elevada podrían acudir a las consultas de atención primaria y someterse fácilmente a la prueba, en lugar de enviar al paciente a un examen oftalmológico completo mucho más costoso”, afirma. “Si combináramos auriculares de realidad virtual para el campo visual con un análisis del nervio óptico guiado por inteligencia artificial y una forma portátil de medir la presión ocular, tendríamos tres puntos de prueba muy importantes. Eso ayudaría realmente a definir qué pacientes deberían ser vistos por un oftalmólogo/especialista en glaucoma y qué pacientes podrían ser seguidos en su consulta de atención primaria para exámenes anuales porque tienen un riesgo muy bajo de desarrollar glaucoma.”
El Dr. Tsai es el director del recién formado Centro de Inteligencia Artificial Oftálmica y Salud Humana en Mount Sinai. “A medida que adoptemos ya sea la tecnología guiada por IA y / o tecnologías como auriculares de campo visual VR que se basan en software basado en IA, podremos validar estas tecnologías y demostrar su utilidad clínica en muchos modelos diferentes de atención, no solo en la salud de la población, aunque eso es hacia lo que nos inclinamos porque vemos que podría haber un beneficio real”, dice.
Reembolso
“En la práctica del glaucoma, creemos que sí podemos obtener campos visuales fiables de forma constante a lo largo del tiempo, tenemos más posibilidades de determinar si un paciente está realmente progresando o permanece estable”, afirma el Dr. Tsai. “Actualmente, el modelo del sistema de pago no reembolsa fácilmente los campos visuales realizados con mucha frecuencia”.
“Uno de los retos de la atención al glaucoma es que tiene que haber una forma de ser compensado por la atención a los pacientes”, continúa. “Una de esas formas es el campo visual tradicional, con un código CPT que ha sido probado. Con estas nuevas tecnologías, surgen preguntas sobre cuál será el reembolso, cómo se compara con lo que nos compensan por los campos visuales tradicionales, y el hecho de que es posible que todavía tengamos que realizar pruebas de campo visual tradicionales para asegurarnos de que no estamos pasando nada por alto”.
“Las pruebas de campo visual por ordenador existen desde hace décadas”, añade, “pero su adopción ha sido muy escasa, principalmente porque es difícil averiguar cómo rentabilizarlas o hacerlas atractivas para que las consultas confíen en ellas.”
Cumplimiento de las normas
La adopción generalizada de los campos visuales de RV por parte de la mayoría de los médicos es lenta. “El reto de la medicina es que podemos adoptar la innovación, pero siempre nos atenemos a una norma de atención tradicional”, explica el Dr. Tsai. “La norma asistencial tiende a ser menos innovadora porque ha tenido que probarse y validarse durante muchos años. En eso nos basamos. Incluso los médicos que quieren avanzar con estas tecnologías innovadoras se ven frenados por preocupaciones como: ‘¿Qué pasa si confío en este campo visual de RV para saber que este paciente está estable, cuando en realidad no lo está? ¿Y si me olvido de algo?” o “¿Y si este campo visual de RV me dice que el paciente ha progresado cuando en realidad no es así?” Son preguntas que creo que los médicos tienen y que nos interesa mucho explorar”.
“Las nuevas tecnologías son fantásticas”, continúa. “Todo lo que facilite que los pacientes reciban una atención de primera es fantástico. Pero necesitamos saber que las empresas que comercializan estos dispositivos han investigado lo suficiente como para convencernos de que la tecnología es fiable y ha sido validada, y de que no estamos perjudicando a los pacientes al confiar en estas tecnologías. Dicho esto, espero que en un futuro próximo podamos averiguar cómo incorporar los campos visuales de RV a nuestro flujo de trabajo normal con pacientes de glaucoma.”
El Dr. Razeghinejad ha realizado investigaciones para Olleyes.
El Dr. Tsai es asesor de AI Nexus Healthcare, Eyenovia, ReNet X Bio y Smartlens.
El Dr. Grajewski es director médico de Virtual Vision Health y tiene intereses financieros en la empresa.
El Dr. Ou no tiene intereses financieros relacionados.
Referencia:
History of Virtual Reality. Virtual Reality Society. vrs.org.uk. Accessed January 11, 2024.
