Por Andrew Beers, editor asociado
Los especialistas en retina proporcionan su visión sobre cómo combinar el procedimiento correcto con la historia singular del paciente y el tipo particular de desprendimiento.
Las reparaciones del desprendimiento de retina se han realizado quirúrgicamente desde principios del siglo XIX, cuando el cirujano ocular inglés James Ware realizó la primera operación en 1805 utilizando un cuchillo para perforar la esclerótica con el fin de drenar el fluido subretiniano.1 Desde entonces, los cirujanos han acudido a los desprendimientos de retina de diversas maneras, dependiendo de la historia del paciente y el tipo particular del desprendimiento.
Los especialistas nos explican cómo seleccionan el mejor procedimiento para el trabajo, así como qué hay en el horizonte para la reparación y el tratamiento del desprendimiento de retina.
Planificar su abordaje
Además de tratar el desprendimiento de retina regmatógeno, que es muy común, los cirujanos dicen que hay otras consideraciones a tener en cuenta al acercarse a un paciente con desprendimiento.
Si un paciente tiene un desprendimiento por tracción debido a la diabetes, esto puede causar algunos problemas en el quirófano. “En términos de reparación de desprendimientos de retina, las más difíciles son probablemente los desprendimientos de retina por la diabetes, porque hay un proceso de enfermedad subyacente”, dice Tien Wong, MD, especialista en retina, de Retina Consultants of Texas, en Houston. “Por lo general, hay mucho tejido cicatricial y esos son probablemente los casos más difíciles”.
Los desprendimientos de retina exudativos también merecen una consideración adicional al planificar el tratamiento. “Los tipos exudativos de desprendimientos de retina pueden ser causados por una variedad de cosas”, señala Patrick Staropoli, MD, también especialista en retina en RCTX. “A veces tiene que ver con la inflamación dentro del ojo, ya sea una infección o un proceso inflamatorio. Puede ser causado si el paciente tiene un proceso canceroso en el ojo que también puede hacer que se acumule fluido debajo de la retina. En estos casos, nos dirigimos principalmente a la causa de esa acumulación de fluido porque eso requiere más de un tratamiento médico”.
Perlas quirúrgicas
Existen varias opciones para la reparación quirúrgica de desprendimientos y los cirujanos dicen que algunas pueden irse de la mano. Para el caso más común de desprendimiento de retina, el regmatógeno (según el IRIS Registry, 237.646 pacientes se sometieron a una reparación de desprendimiento regmatógeno, solo en 2020),2 los cirujanos dicen que hay ciertos pasos iniciales que podemos tomar para ayudar a aumentar las posibilidades de un buen resultado.
“Una de las cosas que evalúo primero para un desprendimiento de retina primario es el estado del vítreo”, dice el Dr. Wong. “¿Tienen separación vítrea? Porque eso cambia la forma como trataría al paciente. Si se trata de un desprendimiento de retina de muchos años, de una persona que nació con agujeros en la retina, es joven y su vítreo no está separado de la retina, la vitrectomía no siempre es la primera opción de cirugía”.
El Dr. Staropoli detalla cómo aborda a los pacientes con desprendimientos regmatógenos. “Creo que lo principal que queremos averiguar con el paciente es su historial”, explica. “¿Cuándo empezaron sus síntomas? ¿Es un proceso que ha estado sucediendo durante mucho tiempo o es repentino? Queremos informarnos de un par de cosas que determinarán cómo las arreglaremos quirúrgicamente. Por lo tanto, la edad del paciente es importante, así como el estado de su cristalino y si se ha sometido a una cirugía de cataratas antes o si todavía está fáquico.
La vitreorretinopatía proliferativa (PVR) es la principal causa de fracaso después de la cirugía de desprendimiento de retina. La tasa de éxito de la cirugía es insatisfactoria. Actualmente, se están probando múltiples complementos para el tratamiento y la prevención de la PVR, incluido el metotrexato.
“El vítreo en un paciente joven es muy denso, pegajoso y adherente a la retina”, dice el Dr. Staropoli. “A medida que envejecemos un poco y tenemos ese desprendimiento vítreo posterior o el vítreo comienza a licuarse, esto hace con que la cirugía de vitrectomía sea un poco más fácil. Entonces, queremos hablar con el paciente, obtener su historial, examinar su ojo respecto a todos esos temas importantes para que, luego, eso nos ayude a decidir qué abordaje quirúrgico vamos a tomar”.
Una vez que comprendamos el historial del paciente, podemos determinar mejor qué técnica quirúrgica podría ser la mejor. “La gente tiene su propia expertise u opinión sobre lo que funciona mejor en ciertas situaciones”, dice el Dr. Staropoli. “Sigo unas directrices generales, aunque, obviamente, cada caso puede tener matices que podemos tomar para hacer algo diferente. Si tengo a un paciente joven con un desprendimiento de retina, siempre intentaría hacerle primero un cerclaje escleral.
“También se podría hacer crioterapia en el desgarro”, continúa el Dr. Staropoli. “Básicamente, estamos tratando de reparar la retina desde un enfoque externo, sin tener que entrar en el ojo. Esto funciona bien porque en los jóvenes no queremos (si no es necesario) intentar eliminar el vítreo porque eso puede provocar desgarros adicionales. Los pacientes jóvenes a veces pueden curarse con mucha inflamación y cicatrices, y eso puede causar nuevos desprendimientos. Entonces, en general, diría que la mayoría de los profesionales preferiría comenzar con un abordaje de cerclaje escleral, para un paciente joven. Si eso no funciona, entonces el siguiente paso quirúrgico sería pasar a una vitrectomía.
El Dr. Staropoli describe los diferentes métodos para realizar un cerclaje. “Aunque se hace más o menos igual que siempre”, dice, “hay dos campos en términos de cómo se pone el cerclaje escleral en el ojo. A algunos médicos les gusta colmarlo. Sin embargo, cuando entrené en Bascom Palmer, hacíamos hebilla de cinturón escleral, lo que implicaba en la creación de una incisión escleral de espesor parcial. Se usa una cuchilla 64 y una espátula escleral de Castroviejo, y se hacen las hebillas. Luego, se pasa la hebilla por los lazos en lugar de suturarla”.
El Dr. Staropoli detalla su abordaje para el paciente mayor de DR. “Ahora, cuando el paciente es relativamente mayor, hablamos del paciente más común: por ejemplo, una persona de unos 50 años, que todavía tiene su cristalino natural (tal vez sea una catarata en este momento)”, dice. “Cuando llega con un desprendimiento de retina, en esos casos prefiero hacerle cerclaje escleral y vitrectomía. En ese momento se tratan los desgarros con un láser para “clavar” la retina en la zona justo al lado de los desgarros. En general, a estos pacientes les va muy bien”.
Para los pacientes pseudofáquicos, el abordaje sigue cambiando. “La última categoría sería un paciente mayor que ya se ha sometido a una cirugía de cataratas; entonces, son pseudofáquicos”, dice el Dr. Staropoli. “Su gel vítreo en ese punto está más licuado. Probablemente, ya tienen un desprendimiento vítreo posterior. Son pacientes a los que consideraría simplemente hacerles una vitrectomía y, luego, usar una burbuja de gas, porque su humor vítreo plantea un problema un poco menor y se puede arreglar la retina igual de bien con una vitrectomía”.
Los desprendimientos de retina por tracción requieren un abordaje similar. “Para los desprendimientos de retina diabéticos, casi siempre es una vitrectomía”, dice el Dr. Wong. “Además, los resultados para los desprendimientos de retina diabéticos han mejorado con el uso de medicamentos anti-VEGF antes de la operación para reducir la neovascularización retiniana, lo que reduce el sangrado intraoperatorio”.3 Los cirujanos han descubierto que los anti-VEGF, como bevacizumab, ranibizumab, aflibercept y otros, pueden ayudar a reducir la hemorragia intraoperatoria en presencia de frondas neovasculares grandes y activas, lo que puede facilitar la reparación del desprendimiento. Además, la fotocoagulación panretiniana puede ayudar con la cirugía. Algunos cirujanos han descubierto que esto ayuda a estabilizar el ojo en caso de retinopatía diabética proliferativa, en casos de desprendimiento de retina por tracción.
El lugar de la retinopexia neumática
Los cirujanos dicen que la retinopexia neumática todavía puede ser útil en casos particulares.
“Las retinopexias neumáticas son excelentes en ciertas situaciones”, dice el Dr. Staropoli. “Por lo tanto, si un paciente está demasiado enfermo para someterse médicamente a la anestesia o a una cirugía en el quirófano; o si usted es médico que ejerce en un área donde no hay acceso fácil a un quirófano, entonces la retinopexia neumática podría ser una opción”.
Sin embargo, las retinopexias neumáticas no son perfectas. “La tasa de éxito no es tan alta como la del cerclaje escleral, la vitrectomía o la combinación de ambos”, dice el Dr. Wong.
En una revisión sistemática de artículos que comparan la retinopexia neumática con la vitrectomía, los investigadores dividieron a los pacientes en dos grupos: pacientes sin tratamiento previo y pacientes tratados previamente.4 Para los que recibieron la vitrectomía para la reparación del desprendimiento de retina (n=4.360), la agudeza visual del 91% de los pacientes que no habían recibido tratamiento previo mejoró y la agudeza visual del 85% de los pacientes tratados previamente mejoró. Para los pacientes que recibieron la retinopexia neumática para la reparación del desprendimiento de retina (n=1.577), la agudeza visual del 69% de los pacientes que no habían recibido tratamiento previo mejoró y la agudeza visual del 33% de los pacientes tratados previamente mejoró.
“Por lo tanto, cuando se hace la retinopexia neumática, generalmente se realiza en personas que están muy limitadas en términos de la cantidad de desgarros”, explica el Dr. Wong. “A menudo se hacen en personas que tienen desprendimientos agudos de retina debido a una enfermedad vascular periférica y un desgarro de retina que se localiza en la parte superior. Sin embargo, si el desgarro está localizado en la parte inferior, la retinopexia neumática no funcionaría”. La crioterapia concurrente se utiliza para sellar los desgarros.
“El objetivo es evitar llevar al paciente a la cirugía”, comenta el Dr. Staropoli. “En el paciente adecuado, funciona muy bien; y si no se puede llevarlo al quirófano, entonces es una muy buena opción”.
Los cirujanos detallan cómo emplean el láser o la crioterapia durante la reparación del DR. “Cuando hacemos el cerclaje escleral, principalmente hacemos criorretinopexia”, explica el Dr. Wong. “Pero, cuando hacemos vitrectomía, generalmente aplanamos la retina, la volvemos a unir y luego agregamos retinopexia con láser. Por lo tanto, el paciente que recibe un cerclaje escleral cuando tratado inicialmente, su retina se vuelve elevada; y, cuando elevada, el láser no se activa: entonces, hay que utilizar la criorretinopexia”.
Otros desprendimientos
Hay algunos casos, especialmente los de desprendimiento de retina exudativo, que requieren diferentes métodos de tratamiento. “Se podría ver el desprendimiento de retina seroso en un paciente con retinopatía serosa central, que se asocia con el uso de esteroides”, dice el Dr. Staropoli. “Esto se puede tratar médicamente quitándole al paciente cualquier medicamento esteroide sistémico que esté tomando”.
“En las causas neoplásicas, las personas que tienen melanoma coroideo o metástasis de cáncer en otra parte del cuerpo, se vería un desprendimiento de retina seroso. Obviamente, el tratamiento principal sería sistémico”, continúa el Dr. Staropoli. “Si el paciente tiene cáncer metastásico o un melanoma coroideo, a veces, lo tratamos con radioterapia con placas”.5
Mejoras en las técnicas de reparación
“Creo que el campo está en constante evolución en términos de los instrumentos y aparatos que utilizamos”, dice el Dr. Staropoli. “Actualmente, hay varios aparatos de vitrectomía disponibles en el mercado; el que disponemos está determinado por lo que tenga el hospital o consultorio. Ya la instrumentación que utilizamos continúa haciéndose cada vez más pequeña. Entonces, hace mucho tiempo, antes de mi época, los instrumentos para reparar los desprendimientos de retina solían ser grandes, de calibre 20. El calibre 23 se hizo más común. Diría que, en mi formación y en mi práctica, uso más comúnmente instrumentos de calibre 25; pero, también hacen instrumentos de calibre 27. Así que la vitrectomía es cada vez menos invasiva. Sin embargo, hay una especie de compensación en términos de la facilidad con la que se puede maniobrar los instrumentos y la rapidez con la que se puede eliminar el gel vítreo. Cuanto más pequeño sea, más difícil será. Yo diría que mucha gente hoy en día usa el calibre 25”.
El Dr. Wong dice que la instrumentación mejorada ha optimizado los resultados. “Cuando comencé a practicar – hace más de 30 años – la tasa de éxito de los desprendimientos primarios era de aproximadamente el 80%”, dice. “Ahora, creo que está mucho más cerca del 90-95%, con una sola operación. ¡La tecnología ha mejorado drásticamente! Cuando empecé, el equipo que usábamos para vitrectomía, por ejemplo, cortaba a un ritmo muy lento, alrededor de 400 ciclos por minuto. Ahora está en 20.000. La tecnología de iluminación y vitrectomía se ha perfeccionado en los últimos 30 años y nuestras técnicas también”.
Además de los avances para mitigar la invasividad de la cirugía y el tiempo de procedimiento, hay ensayos y tratamientos en curso que pueden ayudar con el manejo de la vitreorretinopatía proliferativa, que es una razón clave para el fracaso de la reparación del DR.
“Alrededor del 5-10% de los pacientes6 – a veces más, dependiendo del caso – están en riesgo de desarrollar cicatrices después de la reparación de un desprendimiento de retina”, dice el Dr. Staropoli. “Esta es la principal causa de que la retina se vuelva a desprender o requiera otra cirugía.
“La gente ha buscado opciones terapéuticas durante mucho tiempo”, continúa el Dr. Staropoli. “Los esteroides se han utilizado en todas las formulaciones. Ha habido otros agentes, como la heparina, los agentes anti-VEGF, el 5-fluorouracilo – todos se han probado, pero ninguno nos ha ayudado definitivamente con este problema”. El agente más nuevo que la gente está usando ahora es el metotrexato. Hubo un gran estudio sobre el uso del metotrexato, llamado ensayo GUARD [Gain Understanding Against Retinal Detachment], que se completó hace uno o dos años; sin embargo, el artículo final y los resultados aún no han salido. El GUARD se mostraba muy prometedor para prevenir el desarrollo de la PVR y mantener unidas las retinas de alto riesgo. Es interesante porque los investigadores siguieron un protocolo bastante intensivo. Estos pacientes tuvieron que recibir una inyección de metotrexato en el ojo cada semana después de la cirugía, durante varias semanas y, luego, cada dos semanas. Requería bastante mano de obra, pero podría tener un beneficio significativo en términos de prevenir el nuevo desprendimiento”.
El ensayo GUARD se llevó a cabo para la aprobación de la FDA del ADX-2191 (metotrexato intravítreo al 0,8%) de Aldeyra. Según Aldeyra, este fármaco se inyectó 13 veces durante 16 semanas, después de que los pacientes completaron la cirugía de vitrectomía por un desprendimiento de retina. Estos son los resultados principales de la parte 1, del ensayo GUARD, de Fase III:7
Después de un período de seis meses, 16 pacientes que recibieron ADX-2191 (n=68) experimentaron un desprendimiento de retina, mientras que 113 pacientes que recibieron un procedimiento estándar (n=292) experimentaron un desprendimiento de retina.
Las letras de agudeza visual logradas en los pacientes con ADX-2191 fueron 32,9, mientras que en los candidatos al procedimiento estándar se logró 36,5.
El espesor del subcampo macular central en los pacientes con ADX-2191 fue de 382 μm, mientras que los pacientes que recibieron un procedimiento estándar alcanzaron 484 μm.
La queratitis punteada fue el evento adverso más común en los pacientes a los que se les administró ADX-2191 (n = 11, el 16%). Nueve casos se consideraron leves y dos, moderados.
El tratamiento se interrumpió en un paciente debido a conflictos de programación.
Los desprendimientos de retina son un territorio familiar para cualquier especialista en retina y el panorama de la tecnología y los productos farmacéuticos continúa avanzando, lo que ayuda a mejorar las tasas de éxito en la cirugía. Sin embargo, otra lucha radica en la conciencia de los pacientes sobre los síntomas de desprendimiento. “Creo que lo principal (especialmente cuando conozco a muchos pacientes) es que no están seguros de cuándo es el momento adecuado para hacerse un examen de la vista; tampoco saben si los síntomas que están experimentando son realmente algo que requeriría una reparación quirúrgica urgente”, dice el Dr. Staropoli. “Quizás, crear más conciencia sobre los síntomas clásicos (destellos y moscas volantes) puede animar a las personas a dilatar sus ojos y revisarlos con un oftalmólogo o un especialista en retina, porque podría ser algo grave.
“Las personas a veces son muy buenas para compensar cuando, por ejemplo, su ojo no dominante tiene un desprendimiento de retina y, por lo tanto, no reconocen los síntomas”, continúa el Dr. Staropoli. “Algo tan fácil como taparse un ojo, luego el otro, y entonces notar algunos destellos y moscas volantes, ayudará a las personas a descubrir de qué ojo proviene y les incentivará a ir a ver a su oftalmólogo. Cuanto antes se identifiquen estos problemas, más fácil será solucionarlos y se podrá obtener mejores resultados visuales y anatómicos”.
Los doctores Staropoli y Wong no tienen intereses financieros que revelar.
Bibliografía:
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Roshanshad A, Shirzadi S, Binder S, et al. Pneumatic retinopexy versus pars plana vitrectomy for the management of retinal detachment: A systematic review and meta-analysis. Ophthalmol Ther 2023;12:2:705-719.
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Top-line results from part 1 of the phase 3 GUARD trial of ADX-2191 in proliferative vitreoretinopathy. Aldeyra Theraputics 2022. https://ir.aldeyra.com/static-files/cde1aa20-d22a-4f38-a9a5-523b803aca40.
