¿Qué nos dice la tomografía de coherencia óptica, acerca de la progresión?

¿Qué nos dice la tomografía de coherencia óptica, acerca de la progresión?


(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).


Por Walter Bethke, director editorial


 La tomografía de coherencia óptica ha avanzado como una medición objetiva de la progresión, pero aún así tiene sus limitaciones.

Tracción vítrea (flechas) puede hacer que la capa de fibras nerviosas parezca más gruesa. Luego, cuando se libera la tracción, el aparente “adelgazamiento” de la capa de fibras nerviosas, puede ser malinterpretado como progresión. (Imagen cortesía Sanjay Asrani, MD.)

Si el golf fuera simple, solo se necesitaría un palo, para seguir el trayecto a través de un campo de golf.

Sin embargo, un palo no lo acortará, cuando uno se queda atascado en terreno áspero o considerando un tiro largo en el campo. Del mismo modo, los oftalmólogos están descubriendo que el uso de múltiples herramientas, podría ser mejor, cuando se trata de seguir la progresión del glaucoma. En lugar de solo limitarse a confiar en un método, los médicos utilizan su examen, perimetría y en un número cada vez mayor de casos, la tomografía de coherencia óptica, para hacer encajar una imagen del paciente de glaucoma. En este artículo, los expertos discuten sobre las ventajas y debilidades de la tomografía de coherencia, como herramienta de seguimiento de la progresión.

Examinando estructuras

Los cirujanos afirman que una de las mayores ventajas de la tomografía de coherencia óptica o TCO, es su objetividad. Allí en donde los campos visuales dependen de las respuestas subjetivas de los pacientes y las fotos estereográficas del disco, dependen, del juicio del facultativo, la TCO proporciona una medición cuantitativa de las estructuras esenciales, para el mecanismo del glaucoma. Aquí se explica, cómo los médicos utilizan esta información estructural, para monitorear la progresión.

  • Capa de fibras nerviosas de la retina. Los médicos dicen que buscar los signos de adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina es, probablemente, la forma más popular de observar la progresión glaucomatosa, pero este proceso viene con algunas salvedades. “Lo que hay que tener en cuenta es que hay una variabilidad entre visitas inherente a todos los dispositivos de escaneo de imágenes”, afirma el médico Sanjay Asrani, profesor de oftalmología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke. “Por lo tanto, solo me preocupa, cuando el cambio, va más allá de ese nivel de variabilidad. Por ejemplo, la variabilidad de la máquina Heidelberg Engineering Spectralis, es de 5 µm, como publicamos en la revista, Journal of Glaucoma.1 Dado que esta es la variabilidad, la progresión es algo que consideraré posible, si el cambio en la medición, en un cuadrante en particular, es de más de 10 µm. En otras palabras, espero dos desviaciones estándar de la variabilidad, antes de considerar el cambio, como una posibilidad.”

Como una regla general para detectar los cambios, dice el Dr. Asrani, ciertas áreas de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) son más importantes que otras en la TCO. “Hay dos cuadrantes que realmente miro, cuando trato con la CFNR: el superotemporal y el inferotemporal.

Avanti de Optovue, combina las mediciones de la capa de fibras nerviosas y del complejo de células ganglionares, para resaltar los cambios a lo largo del tiempo. (Imagen cortesía de Optovue.)

Superotemporal y el inferotemporal

Lo expuesto, se presenta como grosores promedios, en diferentes cuadrantes y los cuadrantes supero y inferotemporales son los lugares en donde los cambios en el glaucoma se producen durante la primera fase. Si el glaucoma avanza dramáticamente, otros cuadrantes se hacen más delgados. En los pacientes en los cuales, la aparente progresión es preocupante, pero para los cuales no quiero dar el siguiente paso de incrementar el manejo de su glaucoma hasta que haya confirmado que ha progresado, les pediría, que volvieran en un mes, para repetir la TCO. Se trata de una confirmación similar a la que hacemos en el campo visual.”

El médico Donald Budenz, presidente del departamento de oftalmología de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, dice que cuando se empieza a mirar los cuadrantes en lugar del grosor total promedio, la variabilidad de la prueba/repetición de la prueba, aumenta. “Hemos hecho algunos estudios, igual que el médico Christopher Leung, de la Universidad China de Hong Kong, que han encontrado una variabilidad de prueba/repetición de prueba, de 4.5 a 5 µm de espesor para el grosor promedio de la CFNR, con TCO Cirrus,”2dice el Dr. Budenz. “Pero cuando se corta la CFNR en cuadrantes, esta cifra salta a 8 µm y luego, a alrededor de 12 µm, para incluso cortes más pequeños. Por lo tanto, si el paciente muestra un cambio focal, no se mostrará en el espesor promedio, a menos que sea muy malo, porque se estarán promediando todas las demás áreas, que no han cambiado. Sin embargo, si se centra en el sitio de cambio focal, o en una hora del reloj de la CFNR, la variabilidad de la prueba/repetición de la prueba, es muy alta, significando que se va a necesitar un cambio de 12 a 15 µm, antes de que se pueda concluir que ha empeorado. Creo que nos va mejor confiando en el software de progresión estadística proporcionado por la empresa del TCO, que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas, en lugar de basarse en cifras individuales. (Para una mirada a los instrumentos de progresión que algunas empresas de TCO ofrecen, consultar la barra lateral de la página 42.)

El médico Jean-Claude Mwanza, profesor asistente de investigación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, dice que las cifras son cruciales, pero también lo es mirar el mapa de TCO del espesor de la CFNR. “Cuando se está mirando el mapa del espesor de la CFNR, la mejor manera, es ver donde se ha producido la progresión, en el interior de un defecto que había señalado previamente,” dice el Dr. Mwanza, quien tiene experiencia con varios dispositivos de TCO. “Se puede saber si el mismo defecto se ha expandido y/o profundizado o si se tienen nuevos defectos ocurriendo en otros lugares”.

  • Espesor Macular. Aunque el espesor de la CFNR, es un factor clave en el rastreo de la progresión, los médicos dicen que es a menudo útil mirar múltiples estructuras, incluyendo el espesor macular, especialmente en los casos en los cuales el espesor de la CFNR puede ser indeterminado. “Dado que cualquier estructura está sujeta a los artefactos, es mejor tener al menos dos estructuras para medir con ellos,” dice el Dr. Asrani. “No es común que un artefacto afecte tanto a las mediciones de la CFNR, como al espesor total de la retina. Así, que nos gusta mirar el grosor macular junto con el espesor de la CFNR. Cuando ambos muestran cambios correspondientes, lo consideramos como un cambio al cual vamos a atribuir más peso. Es importante tener en cuenta que el cambio del grosor macular, es típicamente arciforme. De hecho, cuando el espesor macular total cambia en otras enfermedades, generalmente, no es arciforme; sólo en el glaucoma, el grosor macular cambia de manera arciforme”. El Dr. Asrani dice que se puede observar si el cambio es arciforme, mirando un mapa de sustracción en el cual se resta el actual grosor macular, de la medición anterior. “Si se tiene una pérdida arciforme de grosor macular superiormente y hay una pérdida de más de 10 µm de espesor en el cuadrante superotemporal correspondiente, en comparación a la anterior visita, se sabe que el cambio es lo más probablemente real.”

Cuando se trae pacientes para exámenes de TCO, los cirujanos están generalmente de acuerdo en que una vez cada seis meses, es un lapso útil y les gusta obtener unas cinco mediciones, antes de tomar una decisión sobre la progresión. “La regla general, es que, depende de cómo el dispositivo hace su análisis de progresión estadística”, dice el Dr. Budenz. “Si se realiza una metodología como la de regresión lineal, típicamente, se deben tener cinco mediciones. Sin embargo, entre más diferentes sean las mediciones, serán menos las que se necesiten. Al igual que los campos visuales, se necesita un buen punto de referencia y una buena reproducibilidad, con cualquier prueba que se esté utilizando. Idealmente, estas pruebas deberían realizarse cada seis meses, pero algunos médicos se están encontrando con barreras para el reembolso y pueden terminar haciéndolas tan solo una vez al año.”

Ayudas Para el Seguimiento de la Progresión

Muchos tomógrafos de coherencia óptica tienen funciones para el seguimiento de la progresión o para asegurar la obtención de una imagen digital precisa, en cada visita. Aquí tenemos un resumen de lo que ofrecen:

  • “Cirrus” (Carl Zeiss Meditec). El Cirrus de FastTrac, permite que se repita el escaneo en la misma área, en cada visita, lo cual es clave para el seguimiento de la progresión en el tiempo. También tiene Análisis de Cambio Macular, para mostrar la diferencia entre visitas y Análisis de Progresión Guiado, que compara las mediciones de la capa de fibras nerviosas y el nervio óptico, realizadas a lo largo del tiempo, para determinar si ha ocurrido una variación estadísticamente significativa. Las áreas de cambio significativo serán de color amarillo para el cambio inicial y luego, de color rojo, si el cambio permanece en visitas posteriores. El Análisis de Progresión Guiado, también proporciona análisis de la tendencia numérica y los intervalos de confianza, están sombreados, cuando la tasa de cambio es estadísticamente significativa.
  • Spectralis (Heidelberg Engineering). Spectralis utiliza tecnología TruTrack personalizada, para adquirir imágenes. La compañía dice que el seguimiento del ojo con simultáneo escaneo de doble haz, minimiza los artefactos provocados por el movimiento, permite reducir el ruido y permite al instrumento seguir la pista de los cambios en el tiempo. El dispositivo también proporciona análisis de espesor retiniano y asimetría. AutoRescan permite al dispositivo colocar escaneos de seguimiento, en el mismo lugar.
  • XR Avanti (Optovue). Además de la medición de la CFNR y del disco óptico, Avanti mide el complejo de células ganglionares y puede proporcionar datos sobre la pérdida de volumen en el complejo de células ganglionares (CCG). También proporciona informes combinados de cambios de CFNR/CCG, resaltando los cambios significativos en el tiempo. El análisis de tendencia, va a poner de relieve el cambio que esté en el límite, con violeta claro y números negros, y el cambio, que es muy importante en violeta oscuro, con números blancos.
  • TCO 3D 2000 (Topcon). El TCO 3D-2000 proporciona análisis de tendencia, comparando la topografía del disco y el espesor de la CFNR, a partir de un mínimo de dos visitas. En relación al disco, proporciona proporción simétrica copa/disco, volumen de la copa y área de la copa. Para la CFNR, proporciona el espesor medio de la CFNR inferior, de la CFNR superior y el promedio de la CFNR total.
  • RS-3000 (Nidek). Un seguimiento disponible en alta definición. Más función que sigue los movimientos involuntarios del ojo, para mantenerse en el mismo lugar de exploración. También está disponible un seguidor de torsión del ojo, para garantizar la captura de una imagen precisa y eliminar la ciclotorsion, aun en el caso en que el paciente incline la cabeza.
El Análisis de Progresión Guiada del TCO Cirrus, intenta poner de relieve las diferencias significativas, en las estructuras principales, en el tiempo, en un esfuerzo por detectar daño glaucomatoso. (Imagen cortesía de Carl Zeiss Meditec.)

Factores de confusión

Los cirujanos dicen que precisamente el escaneo de imagen digital de un complejo tejido, tal como el de la retina, puede a veces estar comprometido por variables tales como una co-existente enfermedad ocular.

“Una de las mayores prevenciones, que un lector de imágenes de TCO tiene que aceptar, es que se tienen que descartar los artefactos, antes de que se pueda aceptar un cambio aparente como real,” dice el Dr. Asrani. “Hay que poder mirar la imagen en bruto, para confirmar si el software ha identificado la parte superior y la parte inferior de la CFNR apropiadamente. A veces el software puede omitir una parte o puede incluir, por ejemplo, el borde de una membrana epirretiniana o el borde posterior del vítreo, dando como resultado que la CFNR parezca estar más gruesa.3

“Hay otros dos grandes artefactos que causan dificultad para el monitoreo de la progresión con TCO,” continúa el Dr. Asrani. “Uno es la evolución de un desprendimiento posterior del vítreo. A medida que el vítreo se aparta de la retina, puede provocar que la CFNR parecezca más gruesa por la tracción. Luego, cuando se desprende, la CFNR puede parecer de repente más delgada ya que la tracción ha sido liberado y la CFNR ha vuelto a su espesor normal, y esto podría parecer progresión. Por lo tanto, uno tiene que estar en capacidad de ver la interfaz del vítreo con la CFNR, en el escaneo en bruto, antes de aceptar este cambio, como progresión. El segundo artefacto, que realmente causa dificultades, es la presencia de inflamación, específicamente, uveítis. En los pacientes con uveítis, la CFNR puede parecer normal debido a la inflamación. Por lo tanto, cuando la uveítis es controlada, la CFNR que había parecido normal, debido a la inflamación, parece ahora mucho más delgada, ya que la hinchazón ha desaparecido. El factor de desempate en estos casos, es mirar en la mácula. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que, al igual que la CFNR, el grosor macular también está sujeto a problemas tales, como artefactos y software que no identifica las capas correctas. Una vez más, se tiene que mirar las imágenes en bruto, descartar los artefactos y a continuación, aceptar las imágenes antes de que se puedan aceptar los resultados. Al mirar el espesor macular, los mapas de sustracción vienen estratificados como si el cambio fuera de 10, 20 ó 30 µm; si se tratara de 10 µm o más, sólo entonces, le daría peso al resultado, así que busco, dos desviaciones estándar o más.”

El médico Howard Barnebey, profesor clínico asistente de oftalmología en la Universidad de Washington en Seattle, dice que la retinopatía diabética, además de la membrana epirretiniana, puede distorsionar los resultados. “Si hay mediciones de otras cosas, tales como edema macular diabético, ocupando el espacio retinal, entonces esos datos no van a serle de utilidad para el seguimiento de la progresión del glaucoma”, dice. “Si el paciente tiene edema macular diabético o degeneración macular exudativa, relacionada con la edad, no se puede mirar en el área macular con TCO, pero para la CFNR sería aceptable. Se puede decir lo mismo de la oclusión de la rama venosa de la retina u oclusión de arteria. El escaneo por TCO es una métrica de gran utilidad para ayudar a cuantificar dimensiones de tejido, que no podíamos medir antes, pero es un complemento del examen clínico, no sustituye el examen clínico. Usted todavía tiene que examinar el disco óptico, la mácula y los vasos. Incluso habrá momentos en que su examen clínico será superior a una TCO: Por ejemplo, si una persona tiene una hemorragia en forma de llama, adyacente al disco óptico, no es raro que una TCO falle en detectarla.”

TCO y Perimetría

Como pruebas para la progresión, los expertos dicen que la TCO y los campos visuales, a menudo comparten el primer lugar, superando el uno al otro, en presentaciones de pacientes específicos.

”En muchos casos, la estructura cambia antes que la función, en el glaucoma”, dice el Dr. Asrani. “Por tanto, no vemos tales cambios en los campos visuales, tan pronto como los vemos en la TCO y eso ha sido un constante enigma para muchos de nosotros, porque en el momento en que los cambios en el campo visual se producen, ya han tenido lugar, cambios estructurales irreversibles. Por lo tanto, si usted sólo espere cambios en los campos visuales, entonces, va a estar a la espera hasta que ya sea un poco tarde. Por otro lado, si usted no está 100% seguro de los cambios en la TCO y está tomando medidas, antes de ver los cambios en el campo visual, puede estar sobretratando. Considerando la cantidad de artefactos que pueden afectar a la TCO, no queremos tirar el gatillo para una intensificación en el manejo del glaucoma, como por ejemplo, incremento de medicamentos o cirugía, a menos que otra tecnología probada, confirme que los cambios que observamos son reales. Esta tecnología, es el perímetro.

“Sin embargo, a pesar de que he utilizado la TCO durante muchos años y conozco sus principales inconvenientes, cuando se usa sola, para el seguimiento de la progresión, únicamente la voy a utilizar, para el monitoreo de pacientes por encima de 80 años de edad,” continúa el Dr. Asrani. “La mayoría de estos pacientes no están en capacidad de realizar un campo visual, debido a cambios físicos tales como artritis en las manos. Sentarse frente a un perímetro durante, por lo menos, tres a cinco minutos, no es fácil para ellos. Por ello, me inclino a usar la TCO para este grupo de edad, sin tener que obtener necesariamente el correspondiente cambio en el campo visual.”

Como pruebas para la progresión, los expertos dicen que la TCO y los campos visuales, a menudo comparten el primer lugar, superando el uno al otro, en presentaciones de pacientes específicos.

El Análisis de Progresión Guiada del TCO Cirrus, intenta poner de relieve las diferencias significativas, en las estructuras principales, en el tiempo, en un esfuerzo por detectar daño glaucomatoso. (Imagen cortesía de Carl Zeiss Meditec.)

El efecto suelo

A pesar de la creciente precisión de la TCO, los médicos dicen que va a llegar un momento en que la CFNR está demasiado delgada para ser utilizada como un indicador fiable de la progresión, una situación que llaman el efecto suelo.

“El “efecto suelo” es un fenómeno real,” dice el Dr. Mwanza. “En resumen, la CFNR no está hecha solamente de axones de las células ganglionares de la retina, también contiene los vasos y células de apoyo, tales como células gliales y células de Müller. Por lo tanto, cuando el glaucoma está avanzando e incluso cuando un paciente se vuelve completamente ciego, aún quedará algo en esa capa de la retina, algo no relacionado con el glaucoma, como por ejemplo, células gliales, así que la capa no va a desaparecer por completo y todavía se puede medir. Ese es el suelo. En estudios de TCO con dominio de tiempo, el Stratus, encontró que el suelo era de un promedio de espesor de la CFNR de 45 µm. Así que, si está siguiendo a alguien con glaucoma y la CFNR llega a 45 µm, incluso, si el paciente aún puede ver, esto significa que la medición promedia de CFNR ya no es útil. En ese caso, debería usar algo distinto, tal vez campos visuales o aún se podrían seguir los sectores de la CFNR pero justamente, ya no se podría seguir el grosor promedio.”

El Dr. Budenz dice que el suelo que midió con el Cirrus es de 55 µm, más grueso que el de dominio de tiempo, debido a que el de dominio espectral no se suaviza sobre los vasos. “Dado que la variabilidad de la prueba/repetición de la prueba, es de aproximadamente 5 µm, esto significa que se tienen unas nueve oportunidades para detectar cambios desde normal a suelo”, dice.

Aunque el seguimiento de la progresión todavía supone una serie de pruebas y un buen examen clínico, el Dr. Barnebey, dice que los médicos se sienten cada vez más cómodos con el uso de la TCO. “Ahora mismo, la progresión es y siempre ha sido, definida por el cambio del campo visual “, opina el Dr. Barnebey, que señala que, irónicamente, la definición de glaucoma no incluye campos visuales. “Somos conscientes de que, en el momento en que se ve cambio de campo visual, ya se ha perdido una buena cantidad de fibras nerviosas. Por lo tanto, el atractivo de la TCO, es la detección del glaucoma pre-perimétrico o la búsqueda en aquellos pacientes que padecen de daño estructural, pero no muestran defectos reproducibles del campo visual. Yo creo que más médicos están dependiendo del uso de la TCO en busca de una ayuda para establecer un diagnóstico precoz”.

  1. Ghasia FF, El-Dairi M, Freedman SF, Rajani A, Asrani S. Reproducibility of spectral domain optical coherence tomography measurements in adult and pediatric glaucoma. J Glaucoma 2013 May 29. [Epub ahead of print]
  2. Mwanza JC, Chang RT, Budenz DL, Durbin MK. Reproducibility of peripapillary retinal nerve fiber layer thickness and optic nerve head parameters measured with cirrus HD-OCT in glaucomatous eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:11:5724-30.
  3. Asrani S, Essaid L, Alder BD, Santiago-Turla C. Artifacts in spectral-domain optical coherence tomography measurements in glaucoma. JAMA Ophthalmol 2014;132:4:396-402.

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