Autor: Dr. Roberto G. Plaza Ontiveros
Servicio de oftalmología
Policlínico regional “J. D. Peron” Villa Mercedes San Luis
La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal es la forma de presentación más frecuente de patología congénita de la vía lagrimal. Los niños afectados presentan: epífora, secreción ocular, conjuntivitis crónica o recurrente y dacriocistitis. El diagnóstico se basa en la historia clínica, la identificación de los síntomas y signos habituales y sencillas maniobras clínicas para su confirmación. Es esencial descartar el glaucoma congénito.
El 90% de estos casos se resolverán espontáneamente antes del primer año de vida. El tratamiento comprende desde la observación, control, masaje hidrostático y antibioterapia tópica hasta el sondaje de la vía lagrimal.
Se presenta un caso de un niño 3 meses de edad, con la siguiente sintomatología: epífora unilateral permanente con secreción mucopurulenta desde los 7 días de vida que fue medicada por su pediatra y que no remite en ningún momento, por lo cual es derivado a nuestra consulta.
El paciente presenta dicha sintomatología descrita pero al examinar la zona del saco lagrimal derecho a la palpación se percibe una zona indurada en el ángulo interno redondeada zona anatómica de ubicación del saco lagrimal, por lo cual se le realiza toma de muestras de la secreción para tipificación de germen y antibiograma como así también se solicita realización de tomografía para descartar patología tumoral.
Se medicó con antibiótico tópico y al examen tomográfico nos reveló un saco lagrimal con una importante dilatación de su tamaño (casi del mismo tamaño que sus globos oculares) con contenido compatible como ácinos glandulares, imagen no compatible con patología tumoral.
Se procedió a valoración pre quirúrgica del paciente y lo llevó a quirófano bajo anestesia general se procede a realizar canalización de la vía lagrimal y luego de varios intentos y de manera dificultosa se coloca sonda de silicón para drenaje del saco lagrimal al meato inferior extrayéndose la misma a los tres meses y quedando el paciente sin sintomatología.
Introducción
La causa más frecuente de epífora en el lactante es la obstrucción del conducto nasolagrimal, siendo la incidencia en el mundo occidental de un 6%. El sistema de drenaje nasolagrimal se desarrolla a partir de la invaginación del ectodermo superficial que se origina en la fisura naso-óptica. Su canalización comienza en la zona media del sistema y continúa de forma ascendente y descendente. El proceso suele completarse para el final del noveno mes de gestación. Si la canalización resulta incompleta, se produce una obstrucción en la salida de las lágrimas. El lugar más común de obstrucción es la parte más distal del conducto nasolagrimal, persistiendo una obstrucción membranosa en la válvula de Hasner.
Un bloqueo aquí o a cualquier nivel del sistema de drenaje lagrimal causará una acumulación de lágrimas en el ojo.
Clínicamente, los lactantes con una obstrucción del conducto nasolagrimal se presentan con epifora o lagrimeo a las 2-6 semanas de vida, tumefacción, rubor y calor en el área del canto interno, pudiéndose palpar un saco lagrimal edematoso. La obstrucción del conducto nasolagrimal es bilateral en aproximadamente 1/3 de los casos. La mitad de todos los casos se resolverá espontáneamente a los 6 meses de edad, disminuyendo esta incidencia drásticamente después de los 13 meses de edad.
El diagnóstico es clínico. Las condiciones que exacerban la congestión nasal, como las infecciones respiratorias altas, pueden exacerbar la sintomatología de la obstrucción del conducto nasolagrimal. La expresión del saco lagrimal resultará en reflujo de material mucoide o mucopurulento. Se puede confirmar la obstrucción media nte el test de desaparición de fluoresceína: a los 5 min de la instilación de fluoresceína sódica 1% en el ojo, se observará una retención significativa de la película lagrimal que confirma la obstrucción. El retraso en el drenaje de la fluoresceína es muy específico de la patología del sistema de drenaje lagrimal.
Técnicas de imagen. La mayoría de las obstrucciones congénitas del conducto nasolagrimal se resuelven o se tratan con éxito sin necesidad de técnicas de imagen. En aquellos casos con hallazgos clínicos atípicos o refractarios al tratamiento, su aplicación puede ayudar en la evaluación de la causa de la obstrucción y en la elección de la terapia más adecuada.
Si a la obstrucción del conducto nasolagrimal se asocia una obstrucción proximal en la válvula de
Rosenmuller habrá una distensión del saco lagrimal o dacriocistocele. Clínicamente, se presenta como una masa azulada en la región nasal e inferior al canto medial, asociado a epífora, y mayor tendencia a dacriocistitis. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el hemangioma, que se diferencia por su tendencia a crecer, y con el quiste dermoide y el encefalocele, ambos localizados habitualmente por encima del canto medio.
La dilatación y extensión del conducto nasolagrimal imperforado desde el meato hacia la fosa nasal pueden causar la formación de quistes nasales. Pueden ser unilaterales o bilaterales y su presencia puede causar una obstrucción respiratoria de intensidad variable. Se aconseja tomografía y resonancia magnética rutinaria en casos de dacriocistocele.
Tratamiento
Se debe recopilar una historia detallada de los padres mientras se observa al niño. Deben quedar claros los síntomas específicos. Se debe documentar la cronicidad de la sintomatología y su cronología diaria. Si el lagrimeo aparece solo cuando el niño tiene una infección de vías altas, puede ser una obstrucción parcial o funcional. Si es estacional, puede ser de origen alérgico. Si la sintomatología aparece pasados unos meses del nacimiento, es improbable que sea por una obstrucción congénita.
Aunque mucho menos frecuente y probable, la epífora puede ser el signo de presentación de un glaucoma, queratitis y uveítis. Cualquier síntoma diferente de la epífora y la secreción (fotofobia, blefaroespasmo, frotamiento persistente del ojo, hiperemia marcada de la conjuntiva bulbar o afectación sistémica) va a hacernos dudar del diagnóstico de obstrucción del conducto nasolagrimal.
Médico
La medida más importante en la obstrucción nasolagrimal es el masaje del saco lagrimal, para incrementar la presión hidrostática, rompiendo así cualquier obstrucción membranosa y para vaciar el saco de lágrimas estancadas. Se enseña a los padres a colocar el dedo por encima del canto interno y, apretando con firmeza, deslizar el dedo hacia abajo. Se realizará 5-10 veces, 3-4 veces al día.
La antibioterapia tópica será un tratamiento complementario en caso de infección secundaria, instilándose una gota, 4 veces al día, así como higiene frecuente de párpados y pestañas con agua tibia, cultivo y antibiograma solamente en casos de resolución de la epífora y persistencia de secreción mucopurulenta refractaria al tratamiento.
Tratamiento quirúrgico
Sondaje del conducto nasolagrimal
La obstrucción del conducto nasolagrimal se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador en la gran mayoría de los casos. Si no se resuelve, el sondaje del conducto naso-lagrimal es el pr
ocedimiento de elección. Algunos oftalmólogos realizan un sondaje precoz en consulta, con pocos meses de edad, evitando la anestesia general l y disminuyendo el coste y la morbilidad. Otros prefieren esperar hasta los 9-12 meses y sondar en quirófano, evitando muchos sondajes innecesarios dado el alto porcentaje de resolución espontánea. La única indicación real de sondaje precoz es el dacriocistocele. Se recomienda realizar un sondaje bajo anestesia general entre los 6 meses y el año de edad si hay infección recurrente frecuente y epífora abundante. Se puede esperar si la epífora es mínima o intermitente.
Caso clínico
Se presenta un caso de un niño 3 meses de edad, (foto 1 y 2) con la siguiente sintomatología: epífora unilateral permanente con secreción mucopurulenta desde los 7 días de vida que fue medicada por su pediatra y que no remite en ningún momento, por lo cual es derivado a nuestra consulta.
El paciente presenta dicha sintomatología descrita pero al examinar la zona del saco lagrimal derecho a la palpación se percibe una zona indurada en el ángulo interno redondeada zona anatómica de ubicación del saco lagrimal, por lo cual se le realiza toma de muestras de la secreción para tipificación de germen y antibiograma como así también se solicita realización de tomografía para descartar patología tumoral.
Se medicó con antibiótico tópico y al examen tomográfico y de resonancia magnética nuclear nos reveló un saco lagrimal con una importante dilatación de su tamaño (casi del mismo tamaño que sus globos oculares) con contenido compatible como ácinos glandulares, imagen no compatible con patología tumoral.
Se observa en la secuencia de imágenes diagnósticas la presencia de una dilatación de gran tamaño del saco lagrimal derecho casi del tamaño de los globos oculares (foto 3 y 4).
Se observa en su interior remolinos tipos ácinos glandulares compatibles con secreciones (foto 5 y 6). No presenta infiltración de tejidos vecinos y desplazamientos óseos.
Se procede a la valoración pre-quirúrgica para realizar la colocación de una sonda de silicón para drenaje y seguimiento de la evolución.
En el procedimiento quirúrgico se ditala punto lagrimal inferior con cánula se canaliza canalículo y la llegar al saco lagrimal nos encontramos con una obstrucción la cual al cabo de unos minutos y tratando de rotar la superficie de piel se canaliza el saco lagrimal una vez que nos encontramos ahí se observa gran cantidad de reflujo mucopurulento de color amarillo oscuro se realiza lavado con solución fisiológica y antibióticos y antiinflamatorio (tobramicina y dexametasona) se espera unos minutos siguiendo con un masaje ascendente y se comienza la canalización del saco lagrimal buscando el conducto nasolagrimal que nos llevó varios intentos ya que presentaba la dificultad de encontrar permanentemente resistencia hasta que en un intento se pudo pasar la sonda y se le pide al anestesista que no observe la zona de la garganta si hay presencia de líquido el cual nos confirma que hay una secreción muy semejante a la presente en el ojo se lo sigue lavando con antibiótico y antiinflamatorio y se coloca una zona de silicón se deja fijada con un punto a piel.
La sensación quirúrgica que tuvimos al realizar la canalización fue como si desenvolviéramos un caramelo al sentir una rotación del saco lagrimal.
Se realizan controles y al mes se extrae la sonda de silicona y aun a 3 meses de realizado el procedimiento no presenta sintomatología y ninguna zona indurada a la palpación
Conclusión
Dentro de la patología de la vía lagrimal en los recién nacidos la mayoría se resuelve en forma espontánea, siempre hay que descartar glaucoma congénito y en casos como estos de muy poca presentación lo indicado es realizar rápidamente una tomografía y resonancia para descartar lesiones tumorales y proceder a la canalización de la vía lagrimal. Este caso nos llevó mucha paciencia en el proceso quirúrgico ya que fue dificultosa la canalización del saco lagrimal.
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