Manejo de los principales desafíos de la cirugía de catarata

Expertos revisan casos difíciles y nos ofrecen un panorama sobre cómo responder con seguridad a cuatro grandes desafíos que pueden conducir a complicaciones y contratiempos importantes.

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Imagen 1. Una hemorragia coroidea temprana como esta requeriría el término inmediato de la cirugía de catarata y la remisión del paciente a un especialista en retina. Cortesía de la imagen: Richard Hoffman, MD.

Como cirujano, es probable que esté muy familiarizado con las muchas cosas que pueden salir mal al implantar una LIO, desde dislocaciones del cristalino hasta desgarros capsulares posteriores. Este mes, expertos nos ofrecen un panorama sobre cómo responder con seguridad a cuatro grandes desafíos que pueden tomar a los cirujanos con la guardia baja, lo que podría conducir a complicaciones y contratiempos importantes. Siga leyendo para obtener información sobre debilidad o pérdida zonular intraoperatoria, cámara plana repentina y ojo firme, cápsula rota con núcleo perdido y lesión por quemadura.

Cuando fallan las zónulas

Está trabajando en un ojo y se da cuenta de que muchas horas han transcurrido o se siente débil ¿Qué haría?

“Si la lente es estable y está en buena posición, es posible que desee dejarla como está”, dice Mark Kontos, MD, socio principal de Empire Eye Physicians, con consultorios en el este de Washington y el norte de Idaho. Mírelo con atención hasta que esté seguro de que la estabilidad perdurará. Si ha notado este problema cuando todavía quedan pasos importantes por tomar en la cirugía, entonces sí, tendrá un impacto significativo, especialmente si todavía tiene la mayor parte de la lente en la bolsa”.

Si es posible, el Dr. Kontos intenta eliminar todo el material cortical que no está en el área de pérdida zonular. “A veces, cambio a una I/A de dos piezas, que es más suave a la vista y la bolsa”, señala. “Si determino que no debo alterar la corteza, intentaré crear alguna estructura en el área, tal vez con un anillo de tensión capsular o una LIO de tres piezas. Luego, una vez que esas estructuras están en su lugar, elimino la corteza restante proporcionando el apoyo que necesito”.

En casos más graves, como la pérdida de cinco horas o más, el Dr. Kontos puede recurrir a un anillo Cionni. “Usted solo tiene que estar listo para ajustar su técnica, pero siempre debe emplear la menor cantidad de tensión posible en la bolsa capsular para evitar perderla por completo”.

Proceda con precaución

Si detecta debilidad zonular leve durante un procedimiento, Richard Hoffman, MD, continúa con el caso. “Por lo general, usted puede superarlo realizando la hidrodisección con delicadeza y girando la lente con cuidado empleando una rotación a dos manos”, dice el Dr. Hoffman, profesor clínico asociado de oftalmología en Oregon Health and Science University y médico privado en Drs. Fine, Hoffman, & Sims, en Eugene, Oregon. “Un cirujano puede usar un método de chop que ejerza menos tensión sobre las zónulas”.

Cuando se trata de un cristalino denso, el Dr. Hoffman tiende a colocar ganchos capsulares, especialmente cuando la debilidad zonular es extensa.

“Usted puede usar ganchos capsulares zonulares localizados en un área de pérdida zonular patente o, si tiene debilidad o pérdida zonular generalizada, puede usar cuatro ganchos capsulares alrededor de la periferia de la cápsula proporcionando el mismo soporte del cristalino”, dice el Dr. Dice Hoffman. Él también utiliza los ganchos de forma profiláctica antes de la cirugía para evitar desgarros zonulares o dehiscencias en pacientes de pseudoexfoliación, debilidad zonular o, en algunos casos, cataratas muy densas.

“Algunos cirujanos pueden terminar colocando un anillo de tensión capsular al mismo tiempo que los ganchos capsulares para sostener el ecuador”, dice. “Pero, pienso que los ganchos capsulares son, en general, todo lo que uno necesita.

Imagen derecha: Imagen 2. Las zónulas débiles y la mala dilatación pueden ser factores de riesgo de desgarros capsulares posteriores. El uso de ganchos para iris y un anillo de tensión capsular pueden reducir esos riesgos. Cortesía de la imagen: Zaina Al-Mohtaseb, MD. Imagen izquierda: Imagen 3. Incluso después de un desgarro capsular posterior es posible que aún tenga la oportunidad de eliminar el material cortical. Cortesía de la imagen: Douglas K. Grayson, MD.

“Una vez que haya sacado la lente, debe decidir si quiere arreglarla con solo un anillo de tensión capsular o agregar un dispositivo de fijación escleral, como un segmento de Ahmed o un segmento de anillo Cionni”, agrega. Depende de cuántas horas de debilidad zonular estén involucradas y si es progresiva. Algunos de estos casos de pseudoexfoliación tienden a progresar y el paciente puede terminar con una LIO subluxada siete u ocho años después de la cirugía. Yo puse un anillo de tensión capsular en todos estos pacientes para responder a esta posible situación en el futuro”.

Si su paciente tiene una pérdida zonular extensa y todavía tiene gran parte de la catarata en su lugar, Nick Mamalis, MD, profesor de oftalmología en John A. Moran Eye Center, Universidad de Utah, le insta a que apoye la bolsa capsular mientras está quitando lo que queda de catarata. Al extraer la corteza, se recomienda que lo haga de forma más tangencial en lugar de hacia el centro de la cápsula, para minimizar la tensión en las zónulas.

“Extienda las pinzas sobre las zónulas para no exacerbar el desgarro zonular”, agrega. Una vez que su bolsa se fija adecuadamente en uno de estos casos, el Dr. Mamalis prefiere usar una LIO acrílica hidrofóbica de una pieza con hápticas. “Es fácil insertarla en la bolsa, y se sostiene bien si la bolsa tiene un soporte adecuado”, señala.

La dehiscencia zonular en estos pacientes es probablemente más común de lo que la mayoría de los oftalmólogos creen, según Robert M. Kershner, MD, MS, FACS, presidente del Departamento de Tecnología Médica Oftalmológica en Palm Beach State College, Palm Beach Gardens, Florida. “La mayoría de las veces, la dehiscencia zonular puede no ser obvia para el cirujano”, dice.

Si usted es muy consciente y conservador acerca de su cirugía y permanece en el centro de la cámara anterior, el Dr. Kershner dice que es posible que no note ni aprecie los efectos de las zónulas que no brindan apoyo hasta que esté bastante avanzado en su caso. “Puede volverse obvio solo después de haber eliminado la catarata o cuando esté a punto de implantar la LIO”, dice. “En uno de esos puntos, puede notar que parte de la cápsula está más hacia el centro que otra parte y que, posiblemente, incluso el vítreo está comenzando a aparecer. Por lo tanto vale la pena verificar si hay un buen soporte zonular, cuando comience el procedimiento”.

Cámara plana repentina y ojo firme

“El problema con la cámara plana repentina y el ojo firme es determinar si lo que usted tiene en las manos es una hemorragia supracoroidea o un derrame coroideo”, dice el Dr. Kontos. “En tal caso, estoy considerando factores de riesgo, como un ojo pequeño o una hipertensión incontrolada. Hay pocas emergencias oculares en la cirugía de catarata, esta es una. A veces; sin embargo, proviene de una solución salina equilibrada que pasa a través de las zónulas ejerciendo presión sobre el vítreo.

“Si confirma una hemorragia supracoroidea después de evaluar la retina, entonces debe cerrar el ojo de inmediato. Cualquier instrumento en el ojo tiene que salir. Si tiene la capacidad de poner un poco de viscoelástico ahí y luego cerrar el ojo con una sutura, hágalo”.

El Dr. Hoffman dice que la causa más común de una cámara plana repentina y ojo firme en su práctica es la dirección incorrecta del líquido infundido desde la punta de la faco. “Sin embargo, sea lo que sea, es necesario tratarlo como una posible hemorragia coroidea que podría evolucionar a una hemorragia coroidea expulsiva, aunque eso es poco común. Así que lo sacaré del ojo y lo uniré con una o dos suturas para estabilizar”.

Al igual que muchos de sus colegas en esta situación, el Dr. Hoffman deja su microscopio y se vuelve hacia un oftalmoscopio indirecto y una lente 20-D de un especialista en retina – que normalmente se encuentran en los quirófanos -, para estudiar la retina en busca del color marrón oscuro de una hemorragia, la apariencia ligeramente diferente de un derrame o una retina elevada. Todos estos signos indican la necesidad de finalizar la cirugía y remitir al paciente a un especialista en retina, dice.

“Si como de costumbre se trata de una infusión desviada, por lo general, usted puede aguardar porque esa condición puede mejorar por sí sola”, dice el Dr. Hoffman. “Puede ir a su otro quirófano para realizar otro procedimiento o, si es necesario, llevar al paciente a una sala de espera durante 30-60 minutos, mientras se administra manitol. Ese ojo generalmente se habrá suavizado, lo que le permitirá eventualmente terminar el caso, incluso si tiene que hacerlo otro día en el improbable caso de que no se resuelva durante ese breve período de espera”.

En la era actual de la cirugía de incisión pequeña, el Dr. Mamalis reconoce con gratitud que se ha reducido el riesgo de hemorragia coroidea expulsiva. “No obstante, usted desea tener su segmento anterior bajo control e incluso colocar una sutura de inmediato, si es necesario”, dice. Si él ve evidencia de hemorragia o derrame coroideo, dice que concertará una consulta inmediata con un especialista en retina, quien debe aguardar de 10 a 14 días para que el coágulo se licue y se disuelva, antes de trabajar en el ojo. “Una vez que el especialista en retina haya terminado con el paciente, usted puede entrar y hacer lo que tenga que hacer, ya sea quitar parte del material restante en el ojo o colocar la lente intraocular en un entorno más controlado”, dice el Dr. Mamalis.  

Cápsula rota con núcleo perdido

En estos casos, se puede perder todo o una gran parte del núcleo, señalan los cirujanos.

“Este es uno de esos eventos que hace que su corazón se suba a la garganta”, dice el Dr. Kontos. “Hay que detener la cirugía y luchar contra la tentación de ir a pescar fragmentos nucleares. Si tiene una cápsula rota y ha perdido un trozo de núcleo en el vítreo, debe aceptarlo y darse cuenta de que esto no es el fin del mundo. Deberá remitir al paciente a un especialista en retina. A veces, eso es solo parte de la cirugía de catarata”.

El Dr. Kontos elimina todo el vítreo que puede, con la esperanza de evitar el prolapso vítreo. “Si hay alguna pieza del núcleo que pueda guardar en la cámara anterior, use viscoelástico para elevarla y tómela cuando pueda, antes de entregar el estuche al especialista”, dice.

Cuando se le rompe una cápsula, el Dr. Hoffman determina si la capsulotomía anterior aún está intacta. “Por lo general, está”, dice. “Limpiaré todo, me aseguraré de que no haya vítreo en la cámara anterior y trataré de sacar tanto núcleo como sea posible con una combinación de vitrectomía y facoemulsificación. Si todo el cristalino o parte de él se ha caído, limpio la mayor parte de la corteza residual que puedo con mi instrumento de vitrectomía; de este modo no estoy ejerciendo ninguna tracción sobre el vítreo. Si el segmento anterior está limpio, pongo una lente de tres piezas en el surco y uso captura óptica para implantar la óptica a través de la capsulorrexis intacta. Usted debe evitar que el vítreo se mueva hacia adelante. Luego, deberá hacer que el especialista en retina entre y limpie el desorden que ha creado en la parte posterior del ojo”.

Cuando uno de sus residentes rompe una cápsula, el Dr. Mamalis está en alerta. “Veo que los residentes a menudo entran en pánico y lo primero que quieren hacer es sacar la punta de la faco del ojo”, dice el Dr. Mamalis. “Si hacen eso, la cámara se hundirá y la cápsula se romperá aún más. Hay que mantener el pie en el pedal y pasar a la posición uno. Luego, inyectar OVD a través de una incisión colocándolo sobre el desgarro de la cápsula y dentro de su cámara”.

El Dr. Mamalis señala que aún es posible eliminar fragmentos de núcleo anteriormente sin causar más daño. “Incluso, usted puede colocar un pequeño deslizador de lente debajo de los fragmentos o alojar una pared de OVD debajo de ellos. Luego, puede eliminar con cuidado lo que queda de ese núcleo sin que se hunda hacia la retina. Pero no se sienta tentado a entrar y obtener el núcleo que está hundido posteriormente en el vítreo. Ese es un error grave y costoso”.

“Cuando realizan una capsulorrexis, les digo a los cirujanos que lean la cápsula”, dice el Dr. Kershner. “Si la cápsula se rompe con mucha facilidad y parece muy delgada, recuerden que la cápsula posterior será un tercio más delgada que eso”. En un paciente así, continúa, los riesgos de una cápsula rota son extremadamente altos.

“Lo primero que deben hacer es detenerse y reconocer el evento adverso a medida que ocurre”, dice. “Si tienen un desgarro anterior, su trabajo es asegurarse de que no se extienda hacia atrás. Y si se extiende posteriormente, asegúrense de no permitir que el vítreo se escape a través de él. O aún peor, que el cristalino salga a través del desgarro capsular posterior”.

En pacientes muy ancianos, señala, el riesgo de este tipo de complicación es mayor porque la sinéresis vítrea reduce o elimina el soporte detrás de la cápsula. “Cualquier desgarro permitirá que el contenido vítreo posterior de la cavidad vítrea entre en la bolsa capsular y, posiblemente, en la cámara anterior”, dice. “En casi todos los casos, la mejor parte del valor es admitir la complicación, hacer lo mejor que pueda para limpiar las cosas y cerrar la lesión de forma segura para que el cirujano vitreorretiniano pueda intervenir para ayudar”.

Lesión por quemadura

Aunque es poco común hoy en día, una quemadura por lesión aún puede ocurrir de repente y sin aviso previo ¿Cuáles son las mejores formas de evitarla y responder si ocurre?

“Solo tiene que reconocerla y detener la facoemulsificación lo más rápido posible”, dice el Dr. Kontos. “Por lo general, se debe a que la punta de la faco se ha ocluido y el líquido no puede fluir a través de la aguja. El calor se acumula muy rápidamente. Puede ver evidencia de esto si observa de cerca la punta de la pieza de mano de su faco. Verá este material espeso y blanco lechoso que se forma en la punta. Esa es la señal para detener la faco y dejar que el líquido continúe fluyendo para proporcionar irrigación. Por lo general, se produce una lesión por quemadura si no la reconoce y mantiene la faco en funcionamiento”.

Una vez que se produce la quemadura, la forma cómo responder depende del grado de la misma, según el Dr. Kontos. “Puede que tenga que ir a un sitio diferente de la córnea para crear una nueva lesión”, dice. “Depende de dónde se encuentre en el caso. La pregunta es: ¿Cómo cierra la lesión que se quemó? Tiene que poner tantas suturas y atarlas con tanta fuerza que creará una tremenda cantidad de astigmatismo. Lo que me han enseñado y lo he usado con éxito un par de veces es hacer una incisión floja en forma de ceño posterior a la lesión, en la esclerótica. Eso permite que el tejido se deslice hacia adelante y le permite suturar la incisión real cerrada sin crear tanto astigmatismo ni tener que atarla con tanta fuerza. Luego, por lo general, puede usar la nueva incisión para completar el caso, a menos que haya una razón para no continuar de inmediato, como una lesión quemada que tiene una fuga”.

El Dr. Hoffman dice que una lesión por quemadura siempre es posible si se trabaja con una lente muy densa. “Para evitar esto use energía modulada, para que su faco no se mantenga encendida”, dice. “Para un paciente con una catarata muy densa, es posible que desee agrandar un poco la lesión de entrada. Esto puede provocar la salida de mucho líquido alrededor del ojo y la punta del faco, lo que ayuda evitar que la punta se caliente demasiado”.

Imágenes 4 y 5. Una lesión por quemadura, que ocurre en un instante, puede pasar de leve (a la izquierda) a grave (a la derecha) en cuestión de segundos. Cortesía de la imagen: Kevin M. Miller, MD.

Otro riesgo a evitar es trabajar en una lesión muy apretada, agrega. “En ese caso, está tirando de la aguja de faco y cortando el líquido de infusión”, dice. “Podría terminar doblando la cubierta. Además de asegurarse de no doblar la infusión y hacer que la lesión sea demasiado pequeña, use una solución salina refrigerada y evite el bloqueo del remo. Si toma estas precauciones, su riesgo de causar lesiones por quemaduras se reducirá significativamente. Si el paciente tiene una catarata dura como una piedra, pídale a su asistente que se concentre en la aguja de faco cuando entre en el ojo y que le informe de inmediato si nota algo inusual, como que el área de la lesión se ponga blanca”.

Una vez que ha ocurrido la lesión, el Dr. Hoffman dice que usted puede suturar la lesión cerrada si la ha detectado lo suficientemente temprano. “A veces hay que hacer varias suturas cruzadas, pero rara vez hay que pegarlas”, dice. “Selle la lesión lo mejor que pueda y luego muévase para hacer una nueva lesión en una ubicación diferente, probablemente una incisión escleral a 90º de distancia”.

Aunque nunca se le haya ocurrido producir una lesión, el Dr. Mamalis dice que ha visto más de lo que le gustaría cuando operaba con sus residentes, algunos de los cuales a veces se lanzan a los procedimientos con demasiado entusiasmo arriesgándose a esta complicación. Para evitar que esto ocurra bajo su vigilancia, les dice que entren siempre en el ojo con solo la irrigación prendida, inicialmente. “Luego les digo que aspiren un poco de ese DVO super cohesivo”, dice. “La idea es que se desee establecer la circulación de BSS alrededor de la punta de la faco antes de comenzar la facoemulsificación”.

Al igual que el Dr. Hoffman, el Dr. Mamalis ve una lesión pequeña y apretada como un factor de riesgo innecesario para una lesión por quemadura. “Evite pensar que tiene que hacer su incisión más pequeña que la del último cirujano”, dice. “Los cirujanos tienden a hacer eso. Si realiza una incisión que es demasiado pequeña y tiene una punta de faco que no se ajusta correctamente al tamaño de esa incisión, en realidad puede bloquear la circulación. Recuerde que debe mantener fría esa aguja. Si bloquea ese flujo, el calor que proviene del ultrasonido puede subir hasta 50º centígrados en literalmente uno o dos segundos. Esa lesión se pondrá blanca. Usted quiere reconocerla y responder antes de que ocurra cualquier otro daño. Debe detener inmediatamente la facoemulsificación, pero siga irrigando en demasía la superficie antes de retirarse. Una vez que ocurre la lesión por quemadura, ya está. No hay nada que pueda hacer, excepto evitar que empeore”.

 

No hacer daño

El Dr. Kershner, quien ha consultado con los acusados y demandantes sobre muchas demandas por cirugía ocular a lo largo de los años, dice que pueden surgir muchas circunstancias que desafiarán al cirujano de hoy.

“Sin embargo, por encima de todo, uno de los mayores problemas que veo es la falla de remitir u obtener ayuda”, señala. “Nadie culpará jamás a un cirujano por un evento adverso inesperado, por una complicación de la cirugía, a menos que ese cirujano lo haya empeorado o lo haya negado. Entonces, si piensa en dejarlo, que no va a hacer nada al respecto, esto es lo que le meterá en problemas. El término para eso es ‘caer por debajo del estándar de atención’. Lo que hacemos no siempre es perfecto, pero siempre debemos hacer todo lo posible para servir a los mejores intereses del paciente. Recuerde el juramento hipocrático: Primum non nocere“.

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