Por Liz Hunter, editora sénior
Las tecnologías de la LIO están creando un mayor atractivo para el intercambio de lentes refractivas. Aquí encontrará orientaciones sobre la selección de pacientes.
La línea entre la cirugía de cataratas y la refractiva se ha vuelto más borrosa en los últimos años a medida que las demandas de los pacientes por una visión impecable han aumentado y las tecnologías han avanzado, particularmente en el ámbito de las LIOs. El nacimiento de la LIO moderna puso las herramientas previamente reservadas para los cirujanos de cataratas en manos de los cirujanos refractivos para procedimientos electivos. Para los pacientes que no cumplen con los criterios para la cirugía refractiva corneal, el intercambio de lentes refractivas se ha convertido en una alternativa atractiva para lograr la independencia de las gafas.
Sin embargo, el intercambio de lentes refractivas está matizado. No se puede combinar a los pacientes con cualquier LIO; es un proceso cuidadoso de revisión de los beneficios y posibles elecciones para cada opción.
“Tan importante como la sagacidad clínica y quirúrgica es saber cuándo un paciente no es un buen candidato para determinado procedimiento”, dice Arjan Hura, MD, cirujano de cataratas, refractiva y del segmento anterior, en el
Maloney Shamie Vision Institute, en Los Ángeles. “Por lo tanto, creo que la toma de decisiones entre ofrecer el intercambio de lentes refractivas a un paciente o la corrección de la visión con láser debe basarse en ética sólida, entendimiento clínico y competencia quirúrgica. Gran parte de esto se basa en el nivel de experiencia del cirujano. Los cirujanos refractivos, que tienen el conocimiento y las habilidades para el RLE, entienden los entresijos, los pros y los contras, y los matices de la selección y el asesoramiento de pacientes. El objetivo final es lograr, de manera segura, la corrección de la visión y ayudar a los pacientes a ver mejor y actualizar su vida. No todo el mundo es candidato a RLE”.
A pesar de los criterios de nicho para los candidatos a RLE, eso no ha impedido a que los pacientes quieran informarse sobre el procedimiento. “La concienciación sobre la cirugía refractiva en los Estados Unidos es algo interesante”, dice el Dr. Hura. “LASIK tiene un nivel tan alto de conocimiento de marca que los pacientes a menudo piensan que todas las formas de cirugía ocular son LASIK. De ese modo, el conocimiento de otras formas de corrección de la visión, como el RLE, puede no ser tan usual. Práctico en Los Ángeles y opero en Beverly Hills, por lo que el conocimiento sobre el RLE y otras formas específicas de corrección de la visión probablemente sea mayor que el promedio. A menudo me remiten pacientes específicamente para el intercambio de lentes refractivas, pacientes que han hecho su propia investigación sobre el tema o que tienen a amigos que se han sometido al RLE y, por ello, están interesados en hacerse la cirugía”.
Es una tendencia que también se nota en el Medio Oeste. “Veo que la cirugía refractiva se basa cada vez más en lentes”, dice William F. Wiley, MD, director médico de Cleveland Eye Clinic. “Hemos visto a miopes más jóvenes optar por lentes de contacto implantables y a hipermétropes inclinarse al intercambio de lentes, incluso a una edad más temprana”.
La presbicia juega un papel en la candidatura de un paciente al RLE. “A medida que el paciente envejece, una vez que llega a la edad de los présbitas, tenemos que cuestionarnos: ¿será un mejor candidato a la refractiva corneal o al intercambio de lentes?” dice el Dr. Wiley. “Hay ciertas cosas que intervienen en eso: cuando son miopes y pre-présbitas, realizaremos ICL o LASIK/SMILE (refractiva corneal), si son présbitas consideramos LASIK o el intercambio de lentes refractivas”.
Los matices de la selección del paciente
Hay varios grupos demográficos adecuados para el RLE, dice el Dr. Hura. “Por lo general, pienso en el RLE como una opción en el espectro de la cirugía refractiva para un paciente que tiene entre 40 y 60 años sin signos o síntomas de cataratas visualmente significativos. También es una excelente opción para pacientes que pueden no ser buenos candidatos a la corrección de la visión con láser o para présbitas que no quieren monovisión. Además, si, por un lado, hay un subconjunto de pacientes más jóvenes con error refractivo extremo que no son candidatos a la corrección de la visión con láser ni con LIOs fáquicas, por otro hay pacientes con enfermedad corneal que pueden ser buenos candidatos. Los pacientes con hipermetropía muy alta o altos niveles de astigmatismo suelen encantarse con los resultados del RLE”, dice.
El Dr. Wiley utiliza la regla de tres para definir a su candidato a una LIO multifocal exitosa. “Una LIO multifocal puede, en teoría, corregir tres problemas diferentes de visión”, dice. “Puede corregir una catarata, si el paciente tiene esa edad; puede corregir la visión de lejos y también puede corregir la presbicia o la visión de cerca. Si corriges los tres, será como un éxito automático y, por consiguiente, el paciente se quedará contento. Si tiene a un paciente de catarata hipermétrope que ya lleva bifocales, eso es algo obvio porque corregirá la catarata y la visión de lejos y de cerca, y esas son tres cosas que ya le faltan en su visión: ¡por eso es un éxito!”
El RLE permite a los pacientes aprovechar los avances en la tecnología de la LIO. Imagen cortesía de WebMD.
Pero es un poco diferente cuando no hay catarata involucrada. “En el otro extremo, el peor paciente podría ser alguien que acaba de cumplir 40 años, tiene presbicia y solamente una pequeña pérdida de visión de cerca”, dice el Dr. Wiley. “En mi opinión, posiblemente solo lo estaría corrigiendo un problema con la LIO multifocal; y es que estos son, quizás, los pacientes más difíciles, porque realmente no está corrigiendo su problema de distancia. Gozan de excelente visión de lejos y aún no tienen cataratas. Solo están experimentando esa pérdida de visión de cerca y la lente multifocal. Aunque esto puede tratar a ese paciente, creo que será más difícil hacerlo con los présbitas.
“Sin embargo, lo más frecuente es que tenga a pacientes que se encuentran en algún punto intermedio”, continúa el Dr. Wiley, “como, por ejemplo, una persona de 60 años que no tiene cataratas, pero es hipermétrope o incluso un miope más alto, por lo que realmente no puede ver de lejos y no tiene visión de cerca funcional. Estaría corrigiendo dos de las tres cosas. En general, si corrige al menos dos de las tres, tendrá al paciente relativamente feliz.
No obstante, hay que tener en cuenta que el paciente tiene que pasar por algunas de las expectativas de que la calidad de la visión con la lente artificial será diferente a lo que sería con una lente natural y transparente. Hay ciertos compromisos involucrados. Afortunadamente, la mayoría de las personas mayores de 40 años ya han comenzado a experimentar algunos síntomas disfuncionales del síndrome del cristalino y, aunque es posible que no tengan una catarata completa, tienen algo de deslumbramiento por la noche o ciertamente alguna pérdida de función. Creo que las nuevas lentes artificiales funcionan bien para esos pacientes. Pero, de nuevo, cuanto más corrija sus problemas visuales, creo que mayor será la probabilidad de satisfacción del paciente”.
Sin embargo, hay un grupo de pacientes al que se debe abordar con especial precaución. “La mayor parte de la controversia sobre el intercambio de lentes refractivas está relacionada con su realización en miopes altos, debido al riesgo de desprendimiento de retina después de la cirugía”, dice el Dr. Hura. “Esto se basa en datos de los años 1980 y 1990 y ha sido seguido cada década con estudios posteriores. Aunque la tecnología y la cirugía han avanzado, el riesgo de desprendimiento de retina luego del RLE está relacionado con factores clínicos inmutables como, por ejemplo, una patología retiniana preexistente como la degeneración reticular o agujeros/desgarros retinianos, la falta de desprendimiento de vítreo posterior y la longitud axial”.
Un seguimiento prolongado de siete años de series de casos no comparativos evaluó la incidencia de complicaciones después del intercambio de cristalino transparente en 52 ojos de 30 pacientes con miopía mayor de -12 D.1 Durante los siete años, se produjo desprendimiento de retina en cuatro de 49 ojos. Un paciente tuvo desprendimiento de retina bilateral. La incidencia general de desprendimiento de vítreo posterior fue del 16,3%.
Otro estudio retrospectivo de 15 años, de 437 ojos que se sometieron a lensectomías refractivas por un solo cirujano, reveló una tasa general del 0,69% de complicaciones retinianas, de las cuales el 0,23% fue el desprendimiento de retina.2
“En particular, si un miope alto no ha tenido un desprendimiento de vítreo posterior, el riesgo de desprendimiento de retina aumenta porque el acto de realizar la cirugía puede causar un DVP”, añade el Dr. Wiley. “Durante el examen, verificaremos si el paciente ha tenido un DVP o no. En caso afirmativo, tenemos un poco más de confianza sobre el intercambio de lente; en caso contrario, le advertimos de lo que podría suceder y que el intercambio de cristalino transparente podría agravar la situación a una edad más temprana. Nos aseguramos de hablar sobre los signos y síntomas de desprendimiento de retina”.
El Dr. Hura sugiere consultar a un especialista en retina o abstenerse de la cirugía refractiva por completo. “La miopía alta generalmente se trata mejor con una LIO fáquica, como la ICL de EVO”, dice. “Si un paciente no es un buen candidato a la corrección de la visión con láser o con la ICL de EVO, y si se está considerando el RLE para un miope alto, creo que es importante la coordinación con un especialista en retina y un consentimiento informado exhaustivo. En última instancia, un paciente puede simplemente no ser candidato a ninguna forma de cirugía refractiva”.
Además de evaluar su anatomía ocular, el Dr. Hura dice que cada plan quirúrgico debe adaptarse al individuo y a su personalidad y expectativas. “Es raro que pase un día en la sala quirúrgica en el que no esté usando lentes de diferentes fabricantes”, dice. “Veo esto hasta cierto punto como el arte de la cirugía refractiva. Lograr un gran resultado para un paciente implica algo más que realizar la cirugía de forma segura. Alcanzar un gran resultado implica comprender las personalidades, las aficiones y el modo en que el paciente utiliza su visión en el día a día. Estas son las cosas que evalúo: la personalidad del paciente, ¿es una personalidad de tipo A o de tipo B? ¿Es increíblemente exigente? ¿Tiene expectativas realistas?”
La LIO adecuada para cada paciente
Las LIOs modernas brindan un mayor rango de visión a los pacientes, pero generalmente vienen con algunas advertencias. Es una cuestión de cuánto impacto tendrán en cada paciente.
Incluso los pacientes más tranquilos necesitan saber sobre el perfil de efectos secundarios de las lentes multifocales, continúa el Dr. Hura. “Si tengo a un paciente relativamente tranquilo que me dice ‘doctor, lo que quiero es no llevar gafas’, por lo general me inclino hacia las lentes multifocales porque sabemos que dan muy buena visión de lejos, intermedia y de cerca. El perfil de efectos secundarios es la reducción de la sensibilidad al contraste y el aumento de las disfotopsias por la noche, lo que es inherente a la óptica difractiva que se utiliza en estos tipos de lentes. Personalmente, suelo enfatizar muchísimo los efectos secundarios de la óptica difractiva. Si después de una discusión, el paciente dice que eso realmente no le molesta y parece bastante relajado, entonces sé que le va a ir muy bien una lente multifocal. Pero, si le preocupa la idea de un contraste ligeramente reducido, halos y deslumbramiento, entonces probablemente me alejaré de esa lente.
Un paciente que es un buen candidato a una multifocal es alguien que tiene un sistema óptico impecable: no tiene mucho ojo seco ni distrofia endotelial de Fuchs, MERs, degeneración macular, glaucoma, etc.”, dice el Dr. Hura.
Si tiene una enfermedad ocular preexistente leve o es reacio a los efectos secundarios de las lentes multifocales explicados, el Dr. Hura le habla sobre la lente con profundidad de foco extendida con o sin mini-monovisión. “Enfatizaré a los pacientes que todavía habrá ciertas situaciones en las que necesitarán sus gafas de lectura, como para leer el menú del restaurante con poca luz”, dice.
El Dr. Wiley dice que usa diversas lentes, incluidas las trifocales PanOptix (Alcon) y la Tecnis Synergy (Johnson & Johnson). “Nos hemos inclinado hacia PanOptix, pero ambas me parecen excelentes”, dice. “Las tenemos para visión de lejos, intermedia y de cerca, lo cual es genial, pero algunos pacientes experimentan deslumbramiento y halo. A los pacientes que tienen ciertos estilos de vida (por ejemplo, policía, conductor de camión, piloto de aerolínea) les advierto que pueden no apreciar la calidad de la visión nocturna. Somos muy conscientes de que hay una compensación; algunos pacientes están de acuerdo con esa compensación y otros preferirían tener una visión más clara por la noche sin deslumbramiento y, por ello, están dispuestos a llevar gafas para ver de cerca”.
Las lentes monofocal plus son una buena opción para aquellos pacientes que están preocupados por los síntomas nocturnos, continúa el Dr. Wiley. “Hay lentes más modernas comercializadas como monofocal plus que dan un poco más de visión intermedia que la monofocal tradicional”, dice. “Tenemos este tipo de discusión: si le va a quitar el cristalino, se le debe dar al paciente el rango completo con una trifocal; sin embargo, también tenemos a pacientes que están bien con la lente monofocal plus con una visión de lejos, realmente de alta calidad, tal vez un poco de intermedia, que llevarán gafas de lectura, y no tienen los síntomas nocturnos que tendrían con una multifocal”.
La lente ajustable a la luz (RxSight) puede ser una buena opción para pacientes que se sometieron previamente a RK, LASIK, PRK o SMILE, dicen algunos cirujanos. “Si son pacientes post cirugía refractiva y especialmente si han disfrutado de la monovisión antes, tiendo a optar por la lente ajustable a la luz”, dice el Dr. Hura. “Esto le permite al paciente ‘probar‘ su visión después de la cirugía y nos permite refinar post-operatoriamente el error refractivo”.
El Dr. Wiley está de acuerdo. “La lente ajustable a la luz hace un gran trabajo para la monovisión porque nos permite alcanzar los targets de cerca y de lejos muy bien”, dice. “La monovisión exige un poco más para alcanzar el target visual, por lo que la lente ajustable a la luz funcionará muy bien. Nos permite afinar la visión intermedia o la de cerca, y el paciente también puede probarla antes de que la hayamos bloqueado por completo. Esto les da la confianza de que les daremos la visión de cerca funcional en un ojo y la de lejos en el otro, y pueden vivir con esa compensación antes de que la bloqueemos”.
El Dr. Hura añade: “Es importante tener en cuenta que en los ojos que se han sometido a una cirugía refractiva a menudo puede ser difícil lograr el resultado refractivo deseado después de la cirugía, debido a los cambios que la cirugía refractiva causa en la anatomía del ojo. Por lo tanto, la lente ajustable a la luz es una gran opción en estos ojos porque, incluso si no se logra el target refractivo inicial, los tratamientos con luz pueden llevar al paciente a la meta”.
Otra lente que podría poner el RLE al alcance de más pacientes es Apthera IC-8 (B + L), y los cirujanos refractivos están entusiasmados con el potencial.
“La lente IC-8 ciertamente se puede usar para el intercambio de lentes refractivas”, dice el Dr. Hura. “La óptica de pequeña apertura de la IC-8 confiere una profundidad de foco extendida. Por lo general, a los pacientes se les enfocará plano con la lente monofocal en el ojo dominante y luego la IC-8 en el ojo no dominante ajustada para aproximadamente -0.75 D de esfera; eso puede dar un rango de visión bastante amplio siempre que el paciente entienda que experimenta una sensación de oscurecimiento en ese ojo. La IC-8 también se puede usar para ojos post-RK, astigmatismo irregular o córneas atípicas; sin embargo, esto no se indica en la etiqueta.”
El Dr. Wiley dice que todavía está determinando el mejor uso para Apthera. “Para alguien que es más joven con astigmatismo irregular, descubrimos que la óptica de pequeña apertura puede ayudar a neutralizar su astigmatismo irregular y darle una mejor calidad de visión”, dice. “Si un paciente se sometió previamente a un crosslinking corneal por queratoectasia y yo buscaba una solución de calidad visual, podemos usar una lente de apertura pequeña para ayudar a corregir parte del astigmatismo irregular; esto funciona casi como una cirugía terapéutica de cristalino transparente. No solo puede ayudar a mejorar su estilo de vida, sino que también ayuda a tratar algunas de las patologías existentes. Además, si alguien ha usado gotas oftálmicas Vuity, realmente le gusta la visión de apertura pequeña y está acostumbrado a eso, pero está cansado de ponerse las gotas, se podría considerar la IC-8. Haría una monovisión modificada con una monofocal en un ojo y una lente de apertura pequeña en el otro ojo”.
Los pacientes pueden preguntar cuáles son sus opciones si sus ojos continúan cambiando. “Tiendo a decirles que lo principal que cambia con el tiempo es la lente natural del ojo a medida que desarrolla catarata”, dice el Dr. Wiley. “El hecho de que le estemos quitando su lente natural, generalmente, elimina la variable principal que estaba cambiando con el tiempo. Si bien existe la posibilidad de que no se alcance el target, eso se manifestará de inmediato, aproximadamente dentro del primer mes. Si el resultado es bueno dentro de ese primer mes, es probable que la visión se mantenga con el tiempo”.
El Dr. Hura considera algunos factores en caso de un fallo refractivo. “Si un paciente tiene la córnea virgen (nunca se ha sometido a una cirugía refractiva con láser) y hay un fallo refractivo después del RLE, se puede corregirlo con LASIK, SMILE o PRK”, dice. “Pero si ese fallo refractivo es significativo y observado inmediatamente después de la cirugía, creo que la mejor manera de corregirlo es abordar el problema en la fuente. Esto podría significar el intercambio de la LIO por una lente de potencia diferente o la rotación de la LIO tórica al eje previsto, si se ha producido la rotación postoperatoria”.
Las claves del éxito
En última instancia, el éxito del cirujano que realiza el RLE se reduce a la selección y el conocimiento del paciente. “El cirujano realmente necesita entender las lentes por dentro y por fuera”, dice el Dr. Hura. “No basta con saber que las lentes multifocales ofrecen una visión sin gafas; realmente hay que comprender los matices de la óptica de todos los implantes de lentes porque no hay una lente perfecta y cada una tiene sus ventajas y desventajas. Tampoco hace falta decirlo, pero hay que ser un buen cirujano y obtener buenos resultados quirúrgicos, porque los pacientes pagan de su bolsillo esta cirugía premium; es totalmente electiva. Así que tiene que ser capaz de lograr el resultado deseado”.
El Dr. Hura es consultor y conferencista de Alcon,
Rayner, Zeiss, Staar y AcuFocus/B + L.
El Dr. Wiley es consultor de Alcon, Johnson &
Johnson, Staar y Zeiss
Referencias
Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: Seguimiento de siete años. Ophthalmology 1999;106:12:2281-4.
Stonecipher, Karl et al. Refractive lensectomy outcomes and complications for myopia and hyperopia: A 15-year retrospective study. Medical Research Archives Online 2015;2:5.
