Por Victoria M. Addis, MD
Cuando los pacientes continúan progresando a pesar de una PIO baja, ¿qué más se puede hacer? Considere estos problemas subyacentes.
En general, se considera la presión intraocular elevada como el único factor de riesgo modificable para el glaucoma. Sin embargo, particularmente para la enfermedad de tensión normal, en la que la progresión puede continuar a pesar de las presiones en el rango de normal a bajo, puede haber factores patógenos sistémicos en juego, algunos de los cuales son potencialmente modificables. Trataré sobre varios de los factores sistémicos menos comúnmente considerados y las recomendaciones que podemos ofrecer a nuestros pacientes.
Hipótesis vascular y NTG
La hipótesis vascular de la neuropatía óptica glaucomatosa está relativamente bien establecida en el glaucoma de tensión normal (NTG, por sus siglas en inglés). La disminución de la perfusión del nervio óptico por microcirculación peripapilar lleva al estrés de las células ganglionares de la retina y, en última instancia, a la muerte y atrofia celular. Sin embargo, muchos factores de riesgo son controvertidos con respecto a su efecto sobre el daño glaucomatoso, y otros no se han estudiado a fondo.
Un gran estudio retrospectivo de casos y controles publicado en el Journal of Glaucoma, en 2022, informó que entre los pacientes atendidos en la Mayo Clinic (n=277 pacientes con NTG; n=277 controles) se encontraron múltiples afecciones vasculares asociadas con una mayor frecuencia a pacientes con tensión normal, en comparación con los controles.1 Aunque se encontró que la diabetes, la dislipidemia, el colesterol alto y la enfermedad arterial coronaria, se asociaron positivamente con el glaucoma de tensión normal en este estudio, en otros no se han encontrado las mismas asociaciones.
Los investigadores de Mayo Clinic identificaron dos fenotipos diferentes en pacientes con glaucoma de tensión normal. El fenotipo 1 incluyó a pacientes con factores de riesgo para el síndrome metabólico, como hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad de las arterias coronarias, mientras que el fenotipo 2 incluyó a pacientes con síndrome de Raynaud, migrañas, anemia o hipotensión sistémica. (Cortesía de Victoria M. Addis, MD)
En el estudio, los pacientes del fenotipo 2 tenían más probabilidades de ser del sexo femenino, más joven, tener un índice de masa corporal más bajo y una presión intraocular más baja. La asociación de pacientes del fenotipo 2 con autorregulación alterada y mayor riesgo de glaucoma de tensión normal se ha descrito anteriormente.
Anamnesis
La evaluación diagnóstica del glaucoma de tensión normal siempre debe comenzar con un historial médico completo y una revisión de los sistemas. No es raro que los pacientes con afección de tensión normal comuniquen un historial de extremidades frías, migrañas, hipotensión sistémica u otros signos de desregulación vascular. Una historia completa también puede ser útil para alertar al médico sobre la posibilidad de causas no glaucomatosas de neuropatía óptica, como trauma ocular previo u otra patología del SNC.
La hipotensión nocturna o las fluctuaciones de la presión arterial pueden contribuir a la isquemia de la cabeza del nervio óptico y a la progresión del glaucoma. Ahora, se recomienda a los pacientes con glaucoma tomarse medicamentos antihipertensivos por la mañana en lugar de antes de acostarse, según un estudio que no encontró diferencias en los eventos cardiovasculares adversos asociados con la dosificación matutina o vespertina.
Tratamiento de la presión arterial
La definición de presión arterial alta ha cambiado con el tiempo, por lo que actualmente se suele tratar a los pacientes de manera más agresiva. Sin embargo, muchos estudios han demostrado una correlación entre hipertensión arterial e hipotensión y glaucoma. La mayoría de los expertos creen que el tratamiento de la hipertensión es el culpable del posterior glaucoma de tensión normal y el daño isquémico del nervio óptico.
La hipotensión nocturna exagerada o las caídas en la presión arterial por la noche, que pueden comprometer los lechos capilares susceptibles, se han implicado en la isquemia de la cabeza del nervio óptico y la progresión del glaucoma en el contexto de una presión intraocular bien controlada. Rutinariamente, les pido a mis pacientes que se revisen la presión arterial por la noche y que me notifiquen a mí y a su médico de cabecera si es muy baja.
Un estudio de pacientes tratados de glaucoma de tensión normal y seguidos longitudinalmente por un monitoreo de la presión arterial por 48 horas demostró que la duración y la magnitud de la hipotensión sistémica nocturna, particularmente cuando la presión arterial promedia nocturna era 10 mmHg más baja que la presión arterial promedia diurna, eran factores de riesgo para el deterioro del campo visual en pacientes de tensión normal.2
En un estudio de 2015, que analizó la dosificación matutina frente a la vespertina del medicamento valsartán para la presión arterial, se encontró una eficacia equivalente en la presión arterial durante 24 horas para una dosis de 320 mg de valsartán una vez al día, independientemente de la hora de la administración.3
Más recientemente, en 2022, un ensayo prospectivo, aleatorizado, realizado en el Reino Unido, analizó la asociación de la dosificación matutina frente a la vespertina de la medicación antihipertensiva y los eventos cardiovasculares asociados, y no encontró diferencias.4 Tradicionalmente, se ha aconsejado a los pacientes que tomen su medicación antihipertensiva por la noche porque se pensaba que si los pacientes la tomaran por la mañana, tendrían más probabilidades de tener eventos cardiovasculares adversos. Los resultados de este estudio esencialmente han contradicho esta recomendación, y los autores concluyeron que se puede aconsejar a los pacientes que tomen sus medicamentos antihipertensivos regulares en un momento conveniente, lo que también minimiza posibles efectos indeseables.
Medicamentos sistémicos
Históricamente, los medicamentos sistémicos utilizados para tratar afecciones que afectan la perfusión tisular han provocado confusión en la literatura. Múltiples estudios han demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio pueden tener un efecto protector en el glaucoma de tensión normal con respecto a la desaceleración de la progresión del campo visual, potencialmente al reducir la resistencia vascular mediante la disminución del efecto de la endotelina-1 en la circulación ocular. Algunos estudios han demostrado un efecto negativo para el glaucoma primario de ángulo abierto. Por el contrario, los betabloqueantes sistémicos, como el metoprolol, se han asociado con una mayor frecuencia a hemorragias discales, así como con la progresión en pacientes con tensión normal. No se han encontrado los mismos efectos en el glaucoma primario de ángulo abierto. No hay muchos estudios sobre el uso de inhibidores ACE y ARBs en el contexto del glaucoma de tensión normal. Algunos estudios sugieren una función protectora, mientras que otros no encontraron ninguna asociación.
En suma:
- Considerar el monitoreo ambulatorio de la presión arterial las 24 horas para buscar una disminución nocturna de la presión arterial en pacientes con daño continuo del nervio óptico, a pesar de una presión intraocular más baja. Un cambio >20% desde la línea de base se considera una gran caída.
- Involucrar al médico de cabecera o el cardiólogo del paciente para ajustar el control de la presión arterial en este subconjunto de pacientes. Puede ser necesario reducir la medicación antihipertensiva administrada a la hora de acostarse.
- Considerar también para esta población los bloqueadores de los canales de calcio en lugar de los betabloqueadores, ya que en realidad pueden desacelerar la progresión. Si bien los especialistas en glaucoma no suelen ser los que inician a los pacientes con medicamentos para la presión arterial, podemos trabajar en colaboración con el médico de cabecera del paciente. Dado que los pacientes con glaucoma de tensión normal tienden a ser sintomáticos antes que aquellos con glaucoma primario de ángulo abierto, queremos tratarlos de manera agresiva.
Vasoespasmo
La perfusión sanguínea al disco óptico se ve afectada por la integridad del sistema autorregulador; en la presencia del vasoespasmo esto se ve afectado. El vasoespasmo hace que el ojo sea más sensible tanto al aumento de la PIO como a la disminución de la presión arterial. El síndrome vasoespástico, una afección heterogénea que conduce a la desregulación microvascular, es ahora un factor de riesgo importante establecido para el glaucoma.
La endotelina-1 es un potente péptido vasoconstrictor producido por las células endoteliales. En comparación con los controles sanos, se han observado niveles plasmáticos más altos de endotelina-1 en pacientes con glaucoma, particularmente en aquellos con glaucoma de tensión normal. El vasoespasmo puede afectar a los pacientes con esta enfermedad y puede ser un culpable subyacente.
El síndrome de Flammer
El síndrome de desregulación vascular primaria, o síndrome de Flammer, describe un complejo de características clínicas causadas principalmente por la desregulación del suministro de sangre.5 La gama de síntomas en este síndrome es amplia y puede variar desde extremidades frías hasta presión arterial baja, sed reducida y aumento de la sensibilidad al dolor. Sin embargo, no todos los pacientes desarrollarán en última instancia todos estos síntomas o incluso la enfermedad en particular. Se ha elaborado un cuestionario exhaustivo para evaluar mejor a los pacientes con este síndrome. Se cree que el síndrome de Flammer aumenta el riesgo de ciertas enfermedades oculares, incluido el glaucoma de tensión normal, particularmente en pacientes más jóvenes.
El tratamiento del síndrome de Flammer6 consiste en modificaciones del estilo de vida, como evitar el frío, el estrés y el ejercicio extremo; recomendaciones nutricionales, como aumentar el consumo de antioxidantes, tomar suplementos de magnesio para inhibir potencialmente los efectos de la endotelina-1, aumentar la ingesta de sal nocturna en el caso de hipotensión extrema y terapia médica, que curiosamente también incluye el uso de bloqueadores de los canales de calcio.
Infartos cerebrales silenciosos
Los infartos cerebrales silenciosos son resultantes de la oclusión vascular, que se encuentran incidentalmente por resonancia magnética o tomografía computarizada en ausencia de signos neurológicos focales clínicamente detectables en personas sanas o durante la autopsia. Son un hallazgo relativamente común, visto en uno de cada cuatro pacientes mayores de 80 años. Un infarto cerebral silencioso también es un factor de riesgo para un accidente cerebrovascular posterior.
Múltiples estudios han encontrado evidencia de lesiones vasculares frecuentes en pacientes con la enfermedad de tensión normal, y se ha sugerido que la prevención de estos infartos cerebrales silenciosos puede, en última instancia, frenar la progresión del campo visual. La Asociación Americana del Corazón recomienda seguir las directrices de prevención de accidentes cerebrovasculares en este subconjunto de pacientes, incluido el tratamiento de las afecciones médicas subyacentes de un paciente, fomentar la dieta mediterránea, reducir el sodio y evitar fumar. En última instancia, se pueden hacer las mismas recomendaciones a nuestros pacientes con glaucoma de tensión normal que muestran evidencia de progresión.
Neurodegeneración
Algunas investigaciones recientes proponen una asociación entre el glaucoma de tensión normal y la demencia, y la evidencia de esta asociación se mezcla con el glaucoma primario de ángulo abierto. La asociación entre la enfermedad de tensión normal y tanto el OPTN como el TBK1, dos genes que se han implicado en la demencia frontotemporal, sugieren la posibilidad de vías neurodegenerativas compartidas en estas dos enfermedades.
En un reciente estudio de cribado cognitivo transversal de casos y controles, que reunió a 290 personas con glaucoma de tensión normal y controles de glaucoma de tensión alta, muestreados del Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma, los autores encontraron que el deterioro cognitivo evaluado utilizando la Versión Telefónica de la Evaluación Cognitiva de Montreal fue más prevalente en la cohorte de tensión normal que en la cohorte de tensión alta.7 Aunque también se observó una tendencia lineal entre las puntuaciones más bajas de las pruebas absolutas en la cohorte del glaucoma de tensión normal, en comparación con la cohorte de tensión alta no se encontró que esta asociación fuera estadísticamente significativa. Hay que hacer más investigaciones en esta área.
Neuroimagen
¿Cuándo indicar la neuroimagen para pacientes con glaucoma de tensión normal? Aunque los estudios han demostrado que la neuroimagen de rutina para el glaucoma de tensión normal tiene una baja sensibilidad para detectar lesiones masivas, hay ciertos factores que deben considerarse:
- Edad menor de 50 años.
- Agudeza visual inferior a 20/40.
- Defectos de campo alineados verticalmente, lo que no es clásico para el glaucoma.
- Palidez del nervio óptico, por exceso de ahuecamiento.
- Pérdida de visión del color (desaturación roja).
- Enfermedad unilateral.
- Enfermedad rápidamente progresiva, a pesar de la PIO bien controlada.
En estos casos, la derivación a un neurooftalmólogo que pueda ayudar a descartar otras causas no glaucomatosas para la progresión de la enfermedad puede ser útil. El glaucoma de tensión normal es un diagnóstico de exclusión, por lo que cuando las presiones de un paciente son excelentes pero aún están progresando, es importante preguntarse “si esto es realmente glaucoma”, para asegurarse de que ha descartado otras causas de pérdida de visión del paciente.
En resumen, anime a los pacientes a mantener una dieta y un estilo de vida saludables para el corazón.
Enfatice la práctica del ejercicio físico, la pérdida de peso (si tiene sobrepeso) y el abandono del tabaquismo, al igual que una dieta rica en antioxidantes. Colabore con el médico de cabecera o el cardiólogo del paciente, si es necesario; no se olvide de realizar una revisión exhaustiva de los sistemas, ya que muchos pacientes con enfermedad de tensión normal padecen una serie de otras afecciones. Finalmente, si el diagnóstico de glaucoma de tensión normal (NTG) no está claro, considere la neuroimagen y la derivación a un neurooftalmólogo.
La Dra. Addis es profesora asistente de oftalmología clínica en el Scheie Eye Institute, de la Universidad de Pensilvania. No tiene declaraciones financieras relacionadas.
El Dr. Singh es profesor de oftalmología y jefe de la División de Glaucoma en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. Es consultor de Alcon, Allergan, Santen, Sight Sciences, Glaukos e Ivantis.
El Dr. Netland es profesor en la Vernah Scott Moyston y catedrático en la Universidad de Virginia, en Charlottesville.
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