Varios de estos procedimientos, incluidas las inyecciones anti-VEGF, pueden desencadenar un aumento de la PIO. Un especialista en retina ofrece asesoramiento.
Como todo oftalmólogo sabe la presión intraocular elevada es un factor de riesgo para la progresión del glaucoma. Desafortunadamente, muchos procedimientos relacionados con la retina, incluyendo las inyecciones
anti-VEGF y algunas intervenciones quirúrgicas, pueden causar un aumento de la PIO.
En la mayoría de los casos, el aumento es temporal, por lo que, aunque la presión puede llegar a ser bastante alta, las consecuencias suelen ser mínimas o inexistentes. Sin embargo, la susceptibilidad al daño en algunos pacientes puede hacer que, incluso un breve aumento de la presión sea consecuente. Ya en otros pacientes, el breve pico de presión puede ser seguido por un aumento de la PIO a largo plazo. Por lo tanto, para evitar complicaciones relacionadas con el glaucoma, nos corresponde identificar a los pacientes que pueden ser más susceptibles al daño en esta situación.
Como especialista en retina, sé que mis colegas en glaucoma son conscientes de este problema, y por lo general hay una buena comunicación entre los equipos de retina y glaucoma. Sin embargo, a veces un paciente es enviado a un especialista en glaucoma solo después de que la presión haya estado elevada por un tiempo. Por esa razón, la difusión de este tema puede ser útil.
Aquí, me gustaría compartir algo de lo que sabemos sobre esta preocupación, los pacientes que pueden estar en riesgo y lo que podemos hacer para evitar que surjan consecuencias negativas y tratarlas si ocurren. En particular, hablaré sobre las inyecciones anti-VEGF, la cirugía de vitrectomía con o sin taponamiento, el uso de una hebilla escleral y el uso de láser de fotocoagulación panretiniana. (No hablaré de inyecciones de esteroides intravítreas o perioculares porque se sabe que causan un aumento de la PIO y se han documentado y discutido ampliamente en otros lugares).
Inyecciones Anti-VEGF
La idea de los medicamentos anti-VEGF proviene del mundo de la oncología. La premisa fue que los tumores requerían un suministro de sangre prominente para continuar creciendo, y se determinó que esta angiogénesis era un proceso mediado por la VEGF. Los especialistas en retina rápidamente hicieron la asociación de que ciertas condiciones intraoculares, como la degeneración macular relacionada con la edad, también eran procesos mediados por la VEGF. Esto llevó a los ensayos clínicos que estudiaron el ranibizumab, el uso de bevacizumab fuera de la etiqueta y, en última instancia, el desarrollo de aflibercept.
Hoy en día, las inyecciones intravítreas de medicamentos anti-VEGF son cada vez más comunes. El Registro IRIS muestra que 524.485 pacientes recibieron 2.419.931 inyecciones solo en 2016. Sin embargo, ese creciente número de inyecciones ha llamado la atención sobre sus posibles inconvenientes, incluidas las posibles consecuencias relacionadas con la PIO al inyectar un volumen de material en el ojo.
Desde el principio, todo el mundo entendió que empujar líquido en el ojo puede hacer que la presión aumente a corto plazo. Por lo tanto, cuando comenzamos a hacer inyecciones, los médicos no dejábamos que el paciente saliera del consultorio inmediatamente después; revisábamos repetidamente la presión durante 30 o 40 minutos para asegurarnos de que la presión había vuelto a un nivel razonable antes de permitir que el paciente se fuera a casa.
Durante mucho tiempo se pensó que esos picos de presión por inyección a corto plazo eran el único problema.1-3 (Por ejemplo, en un estudio, la PIO aumentó durante la primera hora después de la inyección y luego disminuyó a solo 2 y 3 mmHg más alto que el nivel de referencia en 60 minutos, en la mayoría de los pacientes)3. Pero con el tiempo, los análisis de subconjuntos de los datos de varios ensayos clínicos hicieron evidente que algunos de estos pacientes tenían aumentos de PIO a largo plazo, supuestamente desencadenados por las inyecciones.4-6
Estos factores plantearon una serie de interrogantes: ¿Los pacientes con glaucoma son más propensos a verse afectados a largo plazo?, ¿Importa la duración y/o frecuencia de la inyección?, ¿Importa la elección de medicamentos anti-VEGF?, ¿Importa el diagnóstico subyacente del paciente?, ¿Importa la técnica de inyección? Y, ¿funcionan las técnicas preventivas?
El aceite de silicona emulsionado que ha migrado a la cámara anterior resulta en un aumento secundario de la presión intraocular.
¿Quién está en riesgo?
Las poblaciones en riesgo se evaluaron en un metaanálisis de cinco ensayos controlados aleatorizados relevantes.7 (Los ensayos relacionados que no se incluyeron en este metaanálisis no se aleatorizaron y tuvieron una enorme variación en los medicamentos utilizados, el número de inyecciones administradas y cómo definieron el “aumento de la presión”, lo que los hizo difíciles de analizar). Todos los ensayos controlados aleatorizados incluidos tuvieron al menos tres meses de seguimiento.
El metaanálisis reveló:
- Alrededor del 5% de los pacientes inyectados parecían estar en riesgo de un aumento continuo de la PIO.
- El medicamento específico anti-VEGF utilizado no parecía hacer diferencia.
- La susceptibilidad del paciente no cambió, independientemente del tiempo de seguimiento.
- La indicación subyacente para la inyección no parecía implicar en la cantidad de aumento de presión.
Los pacientes con antecedentes de glaucoma tenían más probabilidades de tener un aumento de presión a largo plazo que sus pares. Eso no es una sorpresa porque si los pacientes ya tienen daño glaucomatoso, es más probable que se vean afectados por un aumento de la PIO, como el aumento agudo de la presión siguiente a una inyección.
Recientemente, los investigadores utilizaron la base de datos del Registro IRIS para observar los datos de 23.776 pacientes que recibieron inyecciones, ya sea por degeneración macular o por edema macular asociado con oclusión venosa o diabetes, en 2013, 2014 y 2015.8 Este fue un estudio bien diseñado que involucró a pacientes que recibieron inyecciones en un ojo, pero no en el otro, lo que permitió usar el otro ojo como control. Los autores del estudio incluyeron a pacientes que recibieron múltiples inyecciones de bevacizumab, ranibizumab o aflibercept; evaluaron el cambio de la PIO en el año 1 para ver cuántos de esos pacientes tuvieron un aumento significativo en la PIO. (Un aumento significativo se definió como el aumento de 6 mmHg sobre el valor basal a una presión superior a 21 mmHg).
Entre sus conclusiones figuraban las siguientes:
Para todos los grupos hubo una disminución media de la PIO de casi 1 mmHg en el ojo tratado y de 0,2 mmHg en el ojo no tratado.
En un año, aproximadamente el 2,6% de los pacientes tuvieron un aumento clínicamente significativo de la presión en el ojo tratado. (Alrededor del 1.5% de los pacientes también tuvieron un aumento de presión clínicamente significativo en el ojo de control).
Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el aumento de la presión asociado con ranibizumab y bevacizumab en comparación con aflibercept (un aumento del 2,8% para los dos primeros fármacos, pero un aumento del 1,9% para este último). Sin embargo, es difícil saber por qué ocurrió esta diferencia o cuál podría ser el significado clínico.
Nuestro grupo también ha investigado algunos otros factores que podrían, en teoría, afectar si la PIO aumenta después de una inyección. Uno de estos factores es el modo como el cirujano aborda la posibilidad de reflujo de fluido desde el sitio de inyección. Básicamente, cuando se aplica una inyección en el ojo, tiende a haber algo de reflujo en el punto de la inyección porque la presión es muy alta. (Un estudio encontró que, después de una inyección intravítrea, hubo una diferencia de casi 20 mmHg en la PIO entre los ojos que experimentaron reflujo y los que no)9.
Desde entonces, hemos dado más peso al hecho de que el reflujo es una forma de que la presión se equilibre más rápidamente. Los pacientes que no tienen reflujo, o en quienes se previene el reflujo, tienen un aumento mucho mayor de la PIO inmediatamente después.
Una forma de limitar el aumento de presión después de las inyecciones anti-VEGF es administrar gotas tópicas profilácticas antes de la inyección. (Datos extraídos de una revisión realizada por Peter Bracha,
MD, et al, 2018. 9).
Mitigar el aumento de la presión
Por supuesto, existen numerosas formas de gestionar un aumento de la presión intraocular, algunas de las cuales pueden ser útiles en esta situación. Por ejemplo, sabemos que la administración de las gotas antihipertensivas tópicas 20 o 30 minutos antes de la inyección reduce la medida del aumento de presión después de una inyección (Ver gráfico).
Otra opción de manejo es realizar una paracentesis de la cámara anterior y retirar un poco del humor acuoso de la cámara anterior antes o inmediatamente después de la inyección; esto atenúa el aumento de la PIO que se obtiene de la inyección intravítrea. Sin embargo, es importante saber que los grifos de la cámara anterior tienen el potencial de provocar complicaciones. Ha habido informes relatando consecuencias no deseadas, como golpear el cristalino al crear una paracentesis de la cámara anterior. Así que es importante considerar la relación riesgo/beneficio antes de emplear esta estrategia.
Una forma de limitar el aumento de presión después de las inyecciones anti-VEGF es administrar gotas tópicas profilácticas antes de la inyección. (Datos extraídos de una revisión realizada por Peter Bracha,
MD, et al, 2018. 9).
En general, no consideraría crear una paracentesis de forma rutinaria porque la tasa de desarrollo de un aumento continuo de la presión después de una inyección es tan baja que probablemente esto no esté justificado. Por otro lado, hay pacientes seleccionados para los que el uso de este enfoque de forma rutinaria podría ser beneficioso. Si tiene un paciente con antecedentes de glaucoma y la presión ha comenzado a aumentar o el especialista en glaucoma está comenzando a ver cambios en el campo visual, podría valer la pena realizar una punción en la cámara anterior para mitigar cualquier aumento de presión. En estas personas, el hecho de que la presión vaya desde el rango de 10 a 15 mmHg hasta 30 o 40 mmHg, incluso solo por 15 o 20 minutos, podría causar algún daño duradero al nervio. Tengo a cinco o seis pacientes como este, a los que realizo rutinariamente una punción de la cámara anterior antes de una inyección porque han tenido aumentos duraderos en la presión anteriormente.
En síntesis, lo que sabemos sobre la conexión entre la inyección anti-VEGF y los aumentos de la PIO a largo plazo es que:
- Los pacientes con glaucoma tienen más probabilidades de estar en riesgo.
- La razón subyacente por la que un determinado paciente necesita inyecciones anti-VEGF parece no importar.
- El modo como se realiza la inyección puede hacer diferencia.
- Todavía no está claro si la elección del fármaco anti-VEGF o la frecuencia de las inyecciones tienen importancia.
- Las medidas adoptadas para reducir la presión antes o después de la inyección son eficaces.
Cirugías de retina: Vitrectomía
Varias cirugías retinianas a veces van seguidas de un aumento de la PIO. En particular, esto a veces se observa después de la vitrectomía, con o sin taponamiento, después de la colocación de una hebilla escleral, y después de la fotocoagulación con láser panretiniano. Echemos un vistazo más de cerca a cada caso.
Un estudio basado en la población de 2019 examinó la probabilidad de desarrollo de glaucoma en pacientes de la misma edad que se sometieron a una hebilla escleral, hebilla escleral con vitrectomía o solo vitrectomía.10 Los datos mostraron que cerca del 9% de los pacientes sometidos a una vitrectomía, con o sin hebilla escleral, finalmente desarrollaron algún nivel de glaucoma. (En comparación, solo el 1% de la población general que no se sometió a ninguna de estas intervenciones quirúrgicas desarrolló glaucoma). El estudio concluyó que la vitrectomía puede estar asociada con un aumento de la PIO.
Hay razones para creer que el uso de una inyección de gas o aceite (es decir, un taponamiento) para ayudar a mantener la retina plana después de la operación puede contribuir al aumento de la presión. (Más sobre las razones de eso en breve). Sin embargo, en este estudio, muchos de los pacientes tenían membranas epirretinianas, lo que significa que definitivamente no habrían recibido un taponamiento. Esos pacientes todavía mostraban una mayor tasa de desarrollo de glaucoma después de la cirugía.
¿Qué podría explicar esto? A veces, el vítreo anterior se deja en el ojo, especialmente en pacientes fáquicos. Eso puede permitir que ocurra una dirección acuosa equivocada, en que el cuerpo ciliar puede girar; la presión puede subir significativamente, la cámara anterior puede ser poco profunda y pueden ocurrir derrames uveales. A veces, esto puede provocar daños extensos.
Probablemente, un aumento crónico de la PIO después de la vitrectomía estaría relacionado con la inflamación. La inflamación significativa de la cámara anterior puede ocurrir en pacientes diabéticos o cuando la cirugía fue prolongada, y esa inflamación puede resultar en el bloqueo de la malla trabecular. Normalmente, una vez que la inflamación se calma, la presión cae. Sin embargo, si la inflamación continúa por un tiempo, pueden desarrollarse sinequias posteriores causando el bloqueo pupilar. Eso puede evitar que el humor acuoso salga del ojo, lo que resulta en un aumento de la presión.
Además, en algunas de las condiciones que llevan a la necesidad de vitrectomía en primer lugar, como la retinopatía diabética o las oclusiones venosas que han llevado a la neovascularización, la inflamación de la cirugía puede hacer que la neovascularización empeore. Eso puede bloquear el ángulo y hacer que la presión aumente. Finalmente, se produce cierto nivel de estrés oxidativo durante la cirugía. Eso puede causar cierta inflamación o, incluso, daño directo a la malla trabecular, lo que aumentará la resistencia y reducirá el flujo de salida.
Taponamientos
Los taponamientos, a menudo utilizados después de la vitrectomía para mantener el tejido retiniano en su lugar mientras sana también pueden causar una PIO elevada en algunas situaciones. A veces, el taponamiento se realiza con una burbuja de gas dentro del ojo, a veces con aceite de silicona. Cada opción tiene sus propias advertencias.
Los dos tipos principales de gas que se utilizan–hexafloruro de azufre y perflouropropano–son gases expansibles que en ciertas concentraciones aumentan gradualmente de volumen con el tiempo. (El primero se duplica en volumen en 24 horas a una concentración del 25%; el segundo se cuadruplica en volumen en 48 horas a una concentración del 18%). Esto puede ser ventajoso porque el gas se disipa gradualmente del ojo. Si el gas que queda se expande gradualmente, el soporte que proporciona continuará por un tiempo más largo.
Sin embargo, esta característica puede ser contraproducente. Si usted pone demasiado gas en el ojo, la tendencia a expandirse puede causar un aumento de la PIO. O, si la concentración que utiliza es incorrecta, eso puede afectar el tiempo de duplicación o cuadruplicación del volumen y hacer que la presión aumente. (Un problema similar puede ocurrir si el paciente viaja en avión. El cambio de altitud durante el vuelo cambia las propiedades expansivas del gas aumentando la probabilidad de que este se expanda más de lo que queremos. Por eso, siempre les decimos a los pacientes que no pueden volar con una burbuja de gas en el ojo).
El beneficio de usar un taponamiento de gas es que se disuelve por sí solo, por lo que no hay necesidad de cirugía adicional para eliminarlo. Sin embargo, hay algunas situaciones, como cuando hay una cantidad significativa de cicatrices o mucho daño en la retina, en las que necesita un taponamiento más duradero. En esa situación, el aceite de silicona puede ser la mejor opción. Es beneficioso en el sentido de que permanecerá en el ojo hasta que haga otra cirugía para extirparlo, y mantendrá la retina adherida mientras está allí. Sin embargo, existen algunos posibles efectos tóxicos. Por ejemplo, si el aceite fluye delante del iris puede bloquearla y, eventualmente, cerrar la malla trabecular.
También existe el problema de que el aceite, a veces, puede descomponerse o emulsionar, si permanece en el ojo durante un período prolongado. En esa situación, parte del material puede filtrarse hacia adelante y bloquear la malla trabecular causando eventualmente cicatrices en la malla trabecular y daños a largo plazo. (Ver la primera imagen.) Esta es otra razón por la que tratamos de evitar el uso de aceite de silicona si podemos, reservándolo para casos avanzados con enfermedad significativa.
Si el aceite termina interfiriendo con el flujo de salida y la PIO aumenta, hay varias formas posibles de proceder:
Los antihipertensivos tópicos a menudo son útiles. En una serie de 450 ojos con endotamponado de aceite de silicona a largo plazo, el 11% desarrolló un aumento de la PIO; la mayoría (78%) fueron tratados solo con medicamentos para el glaucoma 11.
Crear una iridotomía periférica inferior. Si el paciente en esta situación es pseudofáquico, este es otro enfoque que puede ayudar. (Por lo general, un PI no es necesario en un ojo fáquico porque un cristalino natural es más grande que un cristalino pseudofáquico, tiende a hacer el buen trabajo de mantener el aceite en la parte posterior del ojo.) El PI permite que el humor acuoso salga de detrás del iris hacia delante del iris y la pupila, donde ayuda a empujar hacia atrás y bloquear el aceite para que no salga hacia adelante. Es un poco contraintuitivo.
Debido a que el aceite flota, tendería a elevarse en la cámara anterior y bloquearía un PI superior. Por lo tanto, el PI se colocaría inferiormente en uno de estos pacientes.
Extraer o reemplazar el aceite. Si el aceite en un ojo está empezando a emulsionar y la retina ahora está estable, entonces puede realizar una cirugía para extraerlo. Sin embargo, si la retina tiene tejido cicatricial apreciable, o parece que puede volver a separarse, entonces es posible que tenga que hacer un intercambio de aceite. (En esta situación, es posible que deba hacerlo periódicamente a medida que el aceite se descompone).
Colocar un tubo. A veces esto funciona para aliviar la presión elevada. Sin embargo, aunque un tubo normalmente se colocaría superiormente, en esta situación se recomienda un cuadrante inferior por la misma razón que colocaríamos un PI inferiormente.12 El aceite se eleva; así que, si se coloca el tubo superiormente, el aceite puede entrar en el tubo y migrar fuera del ojo a través del tubo o bloquearlo por completo.
Además de la colocación del implante en el cuadrante inferior, el viscoelástico durante la cirugía puede prevenir la pérdida intraoperatoria del aceite mientras el paciente está en posición supino. Los pacientes pueden necesitar tratamiento de mayor duración con esteroides durante el posoperatorio 12.
Realizar ciclofotocoagulación. Si no puede retirar el aceite, esto puede ayudar cerrando parcialmente el cuerpo ciliar para que no produzca tanta cantidad acuosa. Sin embargo, esta opción es proinflamatoria, por lo que puede crear problemas propios.
Hebilla escleral y láser
Otro tratamiento retiniano que puede resultar en una PIO elevada es la colocación de una hebilla escleral, en la que colocamos una banda de 360º alrededor del ojo. Por lo general, el apretar el ojo eleva la presión, solo a corto plazo. Eso puede causar que la cámara anterior sea poco profunda, pero es raro que la profundidad sea tan significativa que cause el cierre del ángulo. Sin embargo, a veces la hebilla puede estar tan apretada que afecta el flujo sanguíneo al ojo. Esa isquemia puede llevar a inflamación y derrames coroideos o neovascularización, cualquiera de los cuales puede aumentar la PIO 13.
Por lo general, los corticosteroides, los antihipertensivos tópicos y la cicloplejía son suficientes para abordar el aumento de la PIO causado por una hebilla escleral. La iridoplastia con láser puede ser necesaria en casos raros. Es raro que la banda circundante deba aflojarse o quitarse debido al aumento de presión.
El tratamiento final en la lista es el uso de fotocoagulación panretiniana para la retinopatía diabética proliferativa. En ese caso, el láser puede ser proinflamatorio y hacer que la coroidea se hinche un poco, empujando todo hacia adelante. Si el diafragma cristalino-iris se empuja hacia adelante, puede conducir al cierre del ángulo. Además, es posible que el láser dañe los nervios ciliares cortos causando una disminución del tono del músculo ciliar, así como la liberación de prostaglandinas.
Por lo general, estos efectos son transitorios porque la cantidad de láser e inflamación es bastante limitada. Como resultado, a menudo se puede lograr la profilaxis mediante el uso de una gota dilatante y gotas de esteroides.
Arriba: Imagen intraoperatoria de una hebilla escleral de 360º con la manga en su lugar, antes de apretar la banda. Abajo: Foto de fondo de montaje en color de un paciente con antecedentes de desprendimiento crónico de retina inferior y bandas fibróticas subretinianas que demuestra la reimplantación de la retina después de la colocación de la hebilla escleral.
Trabajar sabiamente
A medida que nuestros tratamientos evolucionan y proliferan, siempre debemos estar atentos a las consecuencias no deseadas de su uso, incluidas las elevaciones de la PIO. Al mantenernos conscientes, ser cuidadosos y mantener una buena comunicación entre las especialidades, podemos ayudar a garantizar que todos nuestros pacientes obtengan los mejores resultados posibles.
El Dr. Williams es parte del servicio vitreorretinal en Cincinnati Eye Institute. Es titular de la Cátedra Mary Knight Asbury of Ocular Oncology y profesor asistente en el Departamento de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati.[02]. El Dr. Williams es consultor de Genentech, Castle Bio-sciences y Allergan.
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