Dra. Nayeli Lucia Piñeiro Ramos1, Dr. Jaime Larrea González1,
Dra. Michelle Canudas Zertuche2, Dr. Edgar Daniel Fuentes Pérez3
Becario del Servicio de Retina y Vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología IAP.
Residente de oftalmología, Instituto Mexicano de Oftalmología IAP.
Adscrito del Servicio de Retina y Vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología IAP.
Presentación del caso
Se trata de paciente femenino de 50 años, originaria de San Juan del Río en Querétaro, México, con antecedentes personales patológicos de cefalea crónica, por lo que acude al neurólogo para seguimiento. Con antecedente oftalmológico de trauma ocular abierto penetrante con un alambre en el ojo izquierdo, para lo cual se realizó un cierre de herida corneal, facoemulsificación y colocación de lente intraocular un año previo a la consulta.
Acude por baja visual súbita e indolora de una semana de evolución, en ambos ojos. A la exploración oftalmológica se encuentra agudeza visual en ambos ojos de 20/60 que corrige a la refracción en ojo derecho: +1.00 = -0.75 x 105° y ojo izquierdo: neutro = -1.25 x 135° a 20/40. Presión intraocular dentro de límites normales en ambos ojos. A la biomicroscopía del ojo derecho no se observan alteraciones del segmento anterior, en ojo izquierdo se encuentra leucoma corneal en M11 y lente intraocular en sulcus, sin ninguna otra alteración. En el fondo de ojo, en ambos ojos se aprecia disco de bordes definidos, mácula sin brillo foveal, pliegues retino-coroideos sin involucro foveal que se extienden hasta el ecuador (Figura 1).
Abordaje y diagnóstico
Se solicita tomografía de coherencia óptica macular en la cual se reporta contorno foveal conservado, capas internas y externas conservadas, evidenciando la presencia de pliegues coroideos parafoveales (Figura 2), Autofluorecencia azul y verde con pliegues hipo e hiperautrofluorescentes 360º en polo posterior, sin involucro foveal (Figura 3), ultrasonido modo B el cual reporta un desprendimiento coroideo plano en ojo derecho y mixto en ojo izquierdo, estudios de laboratorio los cuales se reportaron normales( Figura 4), TAC cerebral simple y contrastada la cual se reporta sin lesiones ocupantes de espacio, se evidencia la presencia de calcificación cerebral a nivel de las astas posteriores de los ventrículos laterales (Figura 5).
Con estos resultados se realiza un interrogatorio dirigido a la paciente con respecto al tratamiento para la cefalea crónica secundaria a neurocistercosis en tratamiento con topiramato 25mg media tableta cada 24 horas por las noches y citalopram 20 mg media tableta cada 24 horas, desde hace 2 meses, tratamiento indicado por neurología.
Evolución
Se solicita valoración por neurología para reducción o cambio de medicamentos, al no encontrar otra causa que originara estos cambios. La paciente acude a la semana, refiriendo suspendió tratamiento sin indicación del neurólogo, con mejoría en la agudeza visual, obteniendo 20/20 en ambos ojos, a la exploración del fondo de ojo ya sin evidencia de pliegues retino-coroideos (Figura 6).
Discusión
El síndrome de efusión uveal es una enfermedad ocular rara, no existen datos claros sobre la incidencia y prevalencia a nivel mundial, recientemente se publicó un estudio en Reino Unido que estima una incidencia anual de 1.2 por 10 millones. Este síndrome se caracteriza por acumulación de líquido en el espacio supracoroideo, desprendimiento ciliocoroideo anular y un desprendimiento de retina seroso periferico bilateal. Las causas pueden ir desde antecedente de cirugías intraoculares, traumas, efectos adversos de medicamentos, procesos de malignidad, procesos inflamatorios o infecciosos.
Se clasifica en tres tipos dependiendo de sus características morfológicas:
- Tipo 1: Nanoftalmico, se caracteriza por una longitus axial corta <20.5 mm, hipermetropia, esclera engrosada, puede existir celularidad en cámara anterior y vítreo, pliegues retinianos, manchas en leopardo y edema del disco óptico.
- Tipo 2: Longitud axial normal, sin defectos refractivos significativos y esclera engrosada.
- Tipo 3: Idiopático, se caracteriza por longitud axial normal, sin defectos refractivos significativos y esclera de un grosor normal.
Se requieren estudios de imagen para corroborar el diagnóstico una vez que se tiene la sospecha. Entre los estudios, solicitados de manera rutinaria, se puede solicitar resonancia magnética para evidenciar el engrosamiento escleral.
El tratamiento se basará según la clasificación del paciente, usualmente los pacientes con tipo 1 y tipo 2, al tener la esclera engrosada se benefician del tratamiento quirúrgico, se recomienda la realización de ventanas esclerales. Entre otras terapias farmacológicas se encuentra el uso de esteroides en distintas vías, inhibidores de la anhidrasa carbónica, AINES tópicos y análogos de las prostaglandinas. Es importante realizar una buena historia clínica y el uso de estudios paraclínicos en caso de sospechar que la etiología de este síndrome es de otra índole.
Existen escasos reportes de caso de efusión uveal asociado a la ingesta de topiramato, se han reportado casos que se relacionan con cierre angular agudo, pliegues maculares y efusión ciliocoroidea 360°.
Se cree que el mecanismo patogénico inicia con la efusión ciliar, rotación anterior de los procesos ciliares que estrecha la cámara anterior y provoca el cierre angular. Así mismo, el engrosamiento coroideo propiciado por la acumulación de fluido, clínicamente se evidencia como pliegues retino-coroideos que pueden llegar hasta el área macular y crea cambios en el epitelio pigmentario de manera crónica.
Conclusiones
El diagnóstico y la terapéutica del síndrome de efusión uveal es un reto como resultado de la rareza de la presentación de esta entidad, aunado a que comparte diversas características con otros trastornos oculares. Es importante realizar un interrogatorio clínico completo, ya que, como en nuestro caso esta patología fue secundaria al uso de medicamentos. Entre los fármacos que se han reportado asociarse al síndrome de efusión uveal se encuentra el bupropión, ácido mefemanico, citalopram y sulfas, de este último se deriva el topiramato, acetazolamida, hidroclorotiazida y metazolamida. El presente caso reportado se clasificaría como un síndrome de efusión uveal tipo 3, el cual usualmente responde bien a la suspensión del medicamento y el uso de tratamiento farmacológico.
Figura 2. Tomografía de coherencia óptica macular en la cual se reporta contorno foveal conservado, capas internas y externas conservadas, evidenciando la presencia de pliegues coroideos parafoveales.
