Coriorretinopatía Serosa Central: Entendimiento actual de la fisiopatología, opciones de tratamiento y terapias en desarrollo

Por los doctores Manuel Paez-Escamilla, M.D.1, y Jorge E. Fortun, y M.D.1

Departamento de Oftalmología, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine.

Correspondencia al autor: Jorge A. Fortun 900 NW 17th Street, Miami, FL 33136. E-mail: JFortun@med.miami.edu.

Introducción:

La primera descripción de la Coriorretinopatía serosa central (CSCR) fue realizada por Albrecht Von Graefe en 1866, en la cual se describió un desprendimiento macular seroso recu- rrente, acuñando el término “retinitis central recurrente”1 Un siglo después, Bennet utiliza el término “retinopatía serosa central”2 Luego, Gass realizó la descripción patológica y clíni- ca de la enfermedad, llamándola “coroidopatía serosa central idiopática” (CSC).3

Epidemiología

La CSCR afecta de forma primaria a hombres entre su cuarta y quinta década, la edad media de presentación es entre 45-51 años. La incidencia reportada es de 9.9 casos por cada 100,000 hombres y de 1.7 por cada 100,000 mujeres.4

Diferentes estudios han reportado relaciones variables entre sexo masculino y femenino, con rangos de 2.7:1 a 7:1.5 Existe variabilidad en la edad reportada de pacientes afectados, con rangos entre 39 y 51 años.4-7. La CSCR puede ocurrir en edades tardías en pacientes femeninas, y pacientes afectados por for- mas atípicas. 4,8

Hay una mayor frecuencia de CSCR entre poblaciones de Asiáticos, Hispanos y Caucásicos en comparación con Afro-Americanos.9

Factores de riesgo

Predisposición genética

Múltiples reportes han descrito la ocurrencia de CSCR en fa- milias, pero la verdadera predisposición genética ha sido elu- dida en la mayoría de los estudios. En un cohorte de 400 casos con CSCR, se encontró una asociación significativa entre 5 po- limorfismos de nucleótidos únicos comunes para 4 caderinas.

La caderina -5, también conocida como VE-caderina (vascular – endotelial), cuya función principal es el de desarrollo vascular y la estabilidad, puede presentar variaciones genéticas a nivel de proteína cuando se producen eventos desencadenantes tales como un incremento en el cortisol endógeno, desbalance hor- monal y corticosteroides exógenos.6,10

Variaciones endocrinas

La incidencia de CSCR se incrementa en pacientes con al- tos niveles de corticosteroides. Los pacientes con síndrome de Cushing tienen un 5% de incremento en el riesgo de desarrollar esta enfermedad comparado con la población normal.11 Se ha reportado que el incremento en los niveles de tetrahidroaldoste- rona resulta ser un factor causante de CSCR.6

Inducido por Medicamentos

La CSCR se ha asociado con el uso de medicamentos simpati- comiméticos, posiblemente asociado a un desbalance simpáti- co- parasimpático. Esta asociación se incrementa de gran forma por un incremento en los niveles de corticosteroides que tam- bién incrementa los niveles de hormonas adrenérgicas.12 La pseudoefedrina, oximetazolina, el MMDA (3 –metoxi-4,5-Me- tilendioxianfetamina; 5- Metoxi-MDA) y efedra se han asocia- do a CSCR.13,14

Hasta un 65% de pacientes recibiendo inhibidores orales de la MEK (trametinib, binimetinib) para cáncer metastásico, desa- rrollan desprendimiento exudativo de retina transitorio (ERD). Las manifestaciones clínicas ocurren a los días de comenzar el tratamiento, hubo un efecto dosis dependiente en el grosor ma- cular central en el OCT. 15-17

Psicopatología

Indudablemente, hay una asociación entre CSCR y un patrón de personalidad “tipo-A”, caracterizado por manejo competi- tivo, ansiedad, agresividad y temperamento hostil.18, además existen otros reportes asociando esta patología a depresión, me- dicamentos antipsicóticos, y un mayor nivel estrés.19,20

Enfermedad Cardiovascular

Los pacientes con hipertensión tienen un mayor riesgo de desarrollar CSCR.21 Los hombres con CSCR tienen además una mayor tasa de enfermedad coronaria e ictus isquémico. Consecuentemente, la vasculopatía coroidea descrita en la CSCR puede ser un signo de desregulación vascular sistémica.7,22

Presentación clínica

Los pacientes con CSCR usualmente se quejan de síntomas con una duración menor de 6 meses que están asociados a la localización de fluido subrretinal (SRF). Los síntomas incluyen visión borrosa, metamorfopsia, micropsias, escotomas centra- les relativos o paracentrales, discromatopsia y palinopsia. La

Imagen 1. Fotografía de fondo del ojo derecho ilustrando el fluido (A). Auto fluorescen- cia de fondo que delimita mejor el fluido subrretinal, el cual se demarca claramente (fle- chas) (B).

disminución de la agudeza visual pueda estar también relacionada al cambio hipermetropico resultante de la retina desplazada anteriormente. Los signos clínicos in- cluyen SFR detectable en la fundoscopia y en el OCT, las alteraciones focales o multifocales del epitelio pigmen- tario (RPE), y las fugas leves en la angiografía fluores- ceína (FA). El SFR usualmente resuelve a los 4 meses de aparición, algunos pacientes se quejan de defectos en la discriminación de colores.3 La CSCR persistente se carac- teriza por marcas extendidas de atrofia del RPE, obser- vables gracias a la disminución en la auto fluorescencia (FAF), atrofia multifocal de atrofia del RPE, separación intrarretinal cistoide atrófica. 23,24

El desprendimiento de retina buloso secundario a CSCR es una presentación adicional de esta enfermedad, a me- nudo se presenta como > 3 fugas observadas durante la FA, la forma más severa múltiples fugas, múltiples PED, y desprendimiento de retina buloso inferior. 25 Esta va- riante parece ser más común en la población asiática. 26,27

Las características clínicas de la epiteliopatía difusa agu- da del epitelio pigmentario de la retina, y el desprendi- miento de retina buloso son discutidos adelante.

Fisiopatología

El mecanismo de la enfermedad en la CSCR permanece poco comprendido a pesar de la mejora en los métodos de imagen. Con la mayoría de las teorías explicando par- cialmente la patogénesis de la enfermedad de acuerdo a su etiología o localización anatómica.

Glucocorticoides/ Hormonas del Estrés

Diversas teorías tratan de explicar la influencia de los esteroides en la patogénesis de la CSCR, los efectos conocidos de los esteroides incluyen hiperreactividad vascular, re- gulación a la alta de receptores adrenérgicos, efecto protrombótico e inhibición de la síntesis del colágeno en la membrana de Bruch ́s28 El EPR in vitro se altera después de la administración sistémica de hi- drocortisona, con disminución del potencial y resistencia de mem- brana transepitelial.3,29

Coroides y coriocapilar

La híperpermeabilidad de la coroides ha sido demostrada por la an- giografía con ICG, en la cual la coroides interna se tiñe en la fase media.30 La EDI-OCT también apoya el rol de la coroides encon- trando una coroides engrosada en los ojos de estos pacientes, mien- tras que la angiografía OCT (OCTA) muestra una región oscura con puntos de señal hiperreflectivos en la coriocapilar.23,31,32 La EDI-OCT puede ayudar también a evaluar la respuesta al tratamiento con te- rapia fotodinámica. (PDT)

Epitelio pigmentario de la retina

La disfunción del RPE juega un rol significativo en la patogénesis de la CSCR, como se observa en la mayoría de los casos de DRPE. La pérdida del EPR se explica parcialmente por el cambio en las presio- nes hidrostáticas, en la cual la mayor presión de las coroides sobre- pasa la función de barrera del RPE.3,34

La infección por H. Pylori ha estado implicada como una de las cul- pables de la CSCR, el primer reporte de esta asociación fue un repor- te de un caso en el que la enfermedad aparecía y desaparecía con la reinfección y el tratamiento.35 Desde este reporte, muchos otros han demostrado al menos una asociacion limitada entre H. Pylori y la CSCR, con un mecanismo propuesto como mimetismo molecular.34

Tratamiento

La CSCR usualmente es autolimitada. La recuperación visual ocu- rre normalmente a los cuatro meses posteriores a la aparición de los

síntomas.36 Los pacientes necesitan ser informados de la alta tasa de recurrencia, la cual puede ser de hasta 50% en un año. Pacientes con múltiples recurrencias puede desarrollar una atrofia crónica del RPE, desprendimiento de la retina y deterioro permanente de la función visual.

Observación

El manejo inicial de la CSCR incluye la observación con la modificación de los factores de riesgo. En la mayoría de los casos un periodo de 3-4 meses es aceptable para permitir una re-adhesión de la retina neurosensorial. La agudeza vi- sual típicamente regresa a un nivel cercano a lo normal.37,38

Las modificaciones del comportamiento, especialmente en las personalidades tipo –A, también son importantes. Una reducción total de los niveles de estrés y ansiedad siempre son recomendables. 39,40

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

La acetazolamida ha sido propuesta como una opción de tratamiento viable gracias a su efecto en el RPE, inhibiendo la enzima anhidrasa carbónica tipo IV, esto mejora la reab- sorción del SRF. 42

Antagonistas de mineralocorticoides orales

La señalización de los receptores de mineralocorticoides controlan el flujo basal coroideo, una sobrerreacción de esta vía lleva a vasodilatación, fugas focales, y acumula- ción de SRF.43 Los antagonistas orales de mineralocorticoi- des como la espirinolactona y la eplerenona han mostrado ser eficientes en la reducción de la acumulación de SRF en todas las variantes de CSCR. Se piensa que reducen la ex- presión de canales de potasio (K+) envueltos en la vasodi- latación coroidea. 44

Anti-VEGFs

Los agentes Anti-VEGF actualmente no son considerados tratamiento de primera línea para alguna forma de CSCR. Estos agentes, tienen un rol más claro en ojos con neovas- cularización coroidea asociada (CNV). En la cual ambos, tanto bevacizumab y ranibizumab intravítreos, han proba- do ser útiles. 45,46

Fotocoagulación

La fotocoagulación láser focal es la opción de tratamiento es- tudiada con más frecuencia para la CSCR. La fotocoagulación en el sitio de fuga durante la FA ha dado como resultado una reducción en la duración del desprendimiento de la retina. Esta modalidad de tratamiento se ha probado en CSCR agu- da y DRPE.47,48 Existe evidencia inconclusa respecto al efecto de la fotocoagulación en la reducción de la tasa de recurren- cia de la CSCR, debido a que no altera la hiperpermeabilidad coroidea y la fuga.47 Las indicaciones incluyen:

• Síntomas 4 meses.
• Fugas localizadas > más de 375 m de la fijación.
• CSCRenelotroojo.
• Deseo de tratamiento debido a contratiempos laborales.
• La fuga focal está lejos de la zona avascular(FAZ).El mecanismo de la resolución del fluido subrretinal des- pués de la fotocoagulación es secundaria a defectos foca- les en el sellado del RPE.47

Láser micropulso

Las nuevas modalidades de fotocoagulación incluyen el micropulso subumbral (SM) diodo y láseres amarillos. La energía se administra en microrrafagas, en lugar de un disparo largo único. El mecanismo de acción teorizado incluye a las proteínas de choque térmico (HSP), las cua- les protegen contra la apoptosis y la inflamación. Debido a esto, el SM se considera una alternativa al láser focal y PDT, especialmente en CSCR cercanas a la Foveola, el SM puede ser usado en pacientes que requieren rehabilita- ción visual temprana.49Terapia fotodinámica

La PDT se ha mostrado prometedora para promover una resolución más rápida del fluido subrretinal en la CSCR aguda, también ha demostrado que previene las recurrencias (opuesto a la fotocoagulación), debido a que puede apuntar a la hiperpermeabilidad coroidea. La PDT de fluencia media (300 mWz/cm2) puede ser preferible a la observación, incluso en casos agudos. Con un 95% de resolución del fluido subrretinal por un año.40,50,51 La PDT es una alternativa viable en la DRPE ya que ofrece la posibilidad de retratamiento, y su efi- cacia en la disminución del SRF en las áreas de fuga ha sido reconocida.40,52

Conclusiones

La fisiopatología de la CSCR permanece incierta, la reciente mejora en las modalidades de imágenes ha llevado más allá nuestro conocimiento sobre la fisio- patología de la CSCR, la cual es esencial para el diag- nóstico y el manejo. En una era en lo que no había todavía grandes avances tecnológico, Gass fue el prime- ro en proponer el rol de las coroides en esta condición. Incluso a pesar de que se ha pensado que la historia na- tural de la CSCR es favorable, algunos pacientes nun- ca vuelven al nivel basal de agudeza visual, y la función visual en general suele quedar afectada. El PDT, los an- tagonistas orales de corticoides y el láser de micro pulso merecen futuras investigaciones.

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