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Por Sean McKinney, editor colaborador
Cómo afrontar los retos y optimizar los resultados en estos pacientes complejos.
Thomas A. Oetting, MS, MD, llevaba apenas unos segundos realizando lo que parecía ser una cirugía de cataratas rutinaria en un paciente con degeneración macular y antecedentes de múltiples inyecciones intravítreas sin complicaciones previas. Inicialmente, intentó la hidrodisección con una capsulorrexis intacta, pero el cristalino no giraba con facilidad. “Noté una presión posterior ligeramente mayor de lo habitual e incluso tuve ciertas dificultades al introducir la aguja del faco en el ojo”, recuerda el Dr. Oetting, profesor clínico de oftalmología y ciencias visuales en la Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa. “Comencé a cortar con el faco y, en el primer corte, ¡el cristalino se desplazó hacia atrás!”.
Thomas A. Oetting, MS, MD, llevaba apenas unos segundos en lo que parecía ser una cirugía de cataratas rutinaria en un paciente con degeneración macular y antecedentes de múltiples inyecciones intravítreas sin complicaciones previas. Comenzó con una hidrodisección con una capsulorrexis intacta, pero notó que el cristalino no giraba con facilidad. “Sentí una presión posterior ligeramente mayor de lo habitual e incluso tuve cierta dificultad para introducir la aguja del faco en el ojo”, recuerda el Dr. Oetting, profesor clínico de oftalmología y ciencias visuales en la Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa. “Al iniciar la facoemulsificación, en el primer corte, ¡el cristalino se desplazó hacia atrás!”.
Tal vez sea uno de los muchos cirujanos de cataratas que han experimentado un problema similar al operar a pacientes que se han sometido a procedimientos retinianos. O tal vez sea un especialista en retina que desea evitar este tipo de complicaciones.
Los especialistas coinciden en que, en muchos casos, las cirugías complejas como esta tienen un factor común: secuelas inadvertidas de procedimientos retinianos previos. A continuación, cirujanos de cataratas y retina comparten los puntos clave que deben considerarse.
Figura 1. Según los cirujanos, la técnica de nucleofractis con una cápsula posterior comprometida depende de la dureza del núcleo<em>. (Imagen cortesía de Thomas A. Oetting, MS, MD, Eye-Rounds.org, Universidad de Iowa. Usada con permiso).
Riesgos de las inyecciones anti-VEGF
Aunque la vitrectomía suele ser la principal fuente de retos relacionados con la retina durante la cirugía de cataratas, las inyecciones anti-VEGF también pueden tener un papel relevante. Así lo señala el Dr. Oetting: “No siempre es posible identificar si una inyección anti-VEGF ha provocado una lesión en la cápsula; puede ser un daño muy sutil 1. Es algo en lo que quizás no pienses, pero la evidencia indica que los pacientes que han recibido este tipo de inyecciones presentan un riesgo dos a tres veces mayor que los pacientes típicos de cataratas de desarrollar complicaciones clave, como desgarro capsular o material nuclear retenido” (2,3).
Figura 2. El corte en V, como se muestra aquí, es una técnica ideal para la nucleofractura en una lente dura con sospecha de desgarro capsular. No requiere hidrodisección. (Imagen cortesía de Thomas A. Oetting, MS, MD, EyeRounds.org, Universidad de Iowa. Usada con permiso).
Para ayudar a prevenir la caída del núcleo con en presencia de un probable desgarro posterior, el Dr.
Oetting sugiere utilizar una técnica “antigua”, eltradicional” de corte en V, (V-groove) para la nucleofractura. El corte en V requiere dos surcos que se cruzancrucen en el espacio subincisional para formarformando una V. «“Este enfoque del corte en Vabordaje en V, denominado “Victory Grove” por Kelman, —conocido hoy como técnica del V-groove—, es anterior a la capsulorrexis curvilínea continua”, explica el Dr. Oetting. “Permite realizar la nucleofractura sin necesidad de girar la lente. De este modo, se evita la hidrodisección, que puede causargenerar una presión del líquido que puedede fluido capaz de extender un desgarro capsular existente. La ranura en V esEl corte en V resulta especialmente útil cuando se trabajaal trabajar con lentes duras. Después de hacer lasTras realizar los dos ranurassurcos que se cruzan, se divide la lente en tres piezas, utilizando las dos ranuras. Primero: primero se retira la pieza central y, a continuación, las dos piezas laterales se pueden plegar hacia el centro para su extracción (a veces se recomienda realizar favorecida con una viscodisección suave). Una vez completada la ranura en V, se retiracompletado el corte en V, se elimina el material cortical, se atiendemaneja cualquier resto de vítreo, si lo hayhubiera, y se fija una LIO de tres piezas en el surco con la captura óptica tradicional”.
Douglas K. Grayson, MD, director médico de Omni Eye Services en el área metropolitana de Nueva York y Nueva Jersey, señala que las inyecciones anti-VEGF pueden generar dos tipos de problemas. “En primer lugar, la aguja de la inyección puede desviarse ligeramente”, explica el Dr. Grayson, también profesor clínico adjunto en el New York Eye and Ear Institute del Mount Sinai. “El especialista en retina podría penetrar inadvertidamente la cápsula posterior, y esto a veces ni siquiera es visible. Además, la sustancia anti-VEGF puede contribuir a la formación de cataratas. Hace quince años, esto no representaba un inconveniente, pero hoy los pacientes pueden llegar a recibir 20, 30, 40 o más inyecciones. Es fundamental tener presentes estos riesgos potenciales”.
En estos pacientes, comenta, “evito realizar una hidrodisección agresiva y procuro mantener el núcleo estabilizado antes de iniciar la infusión completa, por si la cápsula estuviera comprometida. Introducir la sonda de facoemulsificación con infusión activa puede desplazar el núcleo hacia la cavidad posterior”.
Retos tras la vitrectomía
Se estima que entre el 80 % y el 100 % de los pacientes sometidos a una vitrectomía pars plana desarrollan cataratas en un plazo aproximado de dos años.4 Al operarles de cataratas, el Dr. Grayson señala que las principales complicaciones suelen estar vinculadas a la integridad de la zónula y a la variación en la profundidad de la cámara anterior en ausencia de vítreo.
“Es importante ajustar la altura de las botellas para evitar que la lente descienda demasiado y, al mismo tiempo, poder continuar con la facoemulsificación”, explica. “La vitrectomía puede comprometer la cápsula posterior si el especialista en retina impacta la cápsula con el vitrector. Además, es común que se realice una vitrectomía en un ojo previamente complicado, sometido a múltiples cirugías y con pérdida endotelial”.
Figura 3. Desprendimiento traumático de retina tras una vitrectomía, que da lugar a una cirugía de cataratas complicada con iridodialisis y sinequias posteriores. Foto: Douglas Grayson, MD.
A menudo puede desarrollarse una fibrosis extensa en la cápsula posterior como consecuencia del gas utilizado durante la vitrectomía. “Este tipo de fibrosis no puede eliminarse mediante la sonda de irrigación-aspiración automatizada”, explica el especialista. “En el quirófano conservo las adherencias que no es posible retirar y, de forma diferida, las trato posteriormente con láser YAG en consulta”.
Stephanie P. Chen, MD, cirujana de cataratas en Altos Eye Physicians (Los Altos, California), explica que en pacientes con antecedente de vitrectomía la pérdida del soporte posterior del vítreo, junto con una cámara anterior más profunda, puede generar que la cápsula posterior se torne “móvil y ondulada”. Para reducir el riesgo de ruptura, recomienda llenar la bolsa capsular con viscoelástico y utilizar un segundo instrumento en posición posterior para estabilizar la cápsula. Asimismo, enfatiza que la colocación meticulosa de las incisiones, evitando que sean largas y muy anteriores, contribuye a prevenir estrías corneales que dificultan la visualización intraoperatoria.
Hasenin Al-khersan, MD, especialista en retina en Retina Consultants of Texas (Bellaire, Texas), aconseja a los cirujanos de catarata mantener una fluídica adecuada mediante una correcta construcción de la herida tras la vitrectomía. Asimismo, destaca que trabajar con una presión de infusión más baja puede favorecer la estabilidad de la cámara anterior.
La Dra. Sara J. Haug, especialista en retina en Southwest Eye Consultants (Durango, Colorado), enfatiza la importancia de evitar incidir inadvertidamente en el cristalino durante la vitrectomía. Como parte de un equipo multidisciplinario, en el que sus colegas se encargan de la cirugía de catarata, subraya la relevancia de la comunicación sobre cualquier complicación que pueda tener repercusión en el manejo posterior. “Si llego a lesionar una lente y lo detecto, informo de inmediato a mis compañeros”, señala.
Figura 4. Reparación del desprendimiento de retina tras un traumatismo en este ojo. Se observa un núcleo subluxado con compromiso zonular. Foto: Douglas Grayson, MD.
Como medida preventiva, el Dr. Oetting insta a sus colegas cirujanos de cataratas a buscar una “catarata rápida” que se desarrolle entre uno y tres meses después de una vitrectomía o después de una inyección intravítrea. “También puede haber un sector del cristalino que esté turbio o incluso una catarata lineal que parezca una marca de aguja”, afirma. “Pero a menudo hay pocos indicios en la exploración. Creo que cuando la catarata aparece rápidamente después de la vitrectomía o la inyección anti-VEGF, se da por sentado que se ha producido una lesión en la cápsula. Hay que dedicar más tiempo a la cirugía, evitar la hidrodisección y asegurarse de que se dispone de lentes alternativas (como lentes de tres piezas)”.
Gestión de los problemas relacionados con el aceite de silicona
No subestime los riesgos y retos que supone realizar una cirugía de cataratas con aceite de silicona en la parte posterior del ojo, afirman los cirujanos.
“Si hay aceite de silicona, un desgarro de la cápsula posterior puede provocar que el aceite se precipite hacia la cámara anterior, lo que dificulta la visualización”, afirma la cirujana de cataratas Stephanie P. Chen. “Incluso sin desgarro, las zónulas sueltas pueden permitir que las gotas de aceite se desplacen hacia delante, oscureciendo aún más el campo quirúrgico. Es fundamental mantener una presión adecuada en la cámara anterior. Rellene generosamente el viscoelástico antes de retirar cualquier instrumento de irrigación durante la cirugía de cataratas. Estas medidas minimizan el riesgo de migración del aceite hacia delante”.
Si es necesario que el aceite permanezca en el ojo durante la cirugía de cataratas, el especialista en retina Hasenin Al-khersan, MD, recomienda extremar la vigilancia para evitar una rotura de la cápsula posterior. “Si se produce una rotura y entra una cantidad significativa de aceite, entrará más”, afirma. “Intentaría extraer la catarata con cuidado de no dejar ni un solo fragmento del cristalino, ya que podría desencadenar una respuesta inflamatoria que provocaría una descompensación corneal”.
El Dr. Al-khersan reconoce que el uso de taponamiento con aceite de silicona para tratar la vitreorretinopatía proliferativa, los desgarros retinianos gigantes, los desprendimientos de retina traccionales y otras afecciones retinianas puede introducir variabilidad en la cirugía de cataratas. “Intentamos extraer el aceite del ojo antes de la cirugía de cataratas, pero eso no siempre es posible en pacientes complicados», explica. «A veces, el aceite debe permanecer en el ojo de forma permanente”.
Debilidad capsular o zonular
El Dr. Oetting recomienda a sus colegas prestar especial atención a la presencia de facodonesis durante la cirugía de catarata en pacientes con antecedente de vitrectomía. “Si las zónulas se encuentran excesivamente laxas, es aconsejable contar con una lente que permita realizar una fijación escleral, ya sea mediante la técnica de Yamane o con una LIO pegada”, explica. “Otra alternativa es suturar la LIO al iris”.
El Dr. Grayson trata la debilidad zonular como lo haría en cualquier caso de traumatismo o pseudoexfoliación. “Utilizo ganchos de soporte capsular”, explica. “O puede que necesite utilizar un anillo de tensión capsular antes de colocar la punta del faco, para garantizar la máxima estabilidad. También se pueden coser segmentos Ahmed en su lugar para sostener la cápsula”.
Figura 5. Se muestra una catarata nuclear esclerótica, con relleno de aceite de silicona tras vitrectomía y reparación del desprendimiento de retina. Foto: Douglas Grayson, MD.
Recomienda tener a mano estos dispositivos si el paciente se ha sometido a una reparación de desprendimiento de retina, que puede causar problemas zonulares. “Aborde estos problemas como lo haría con cualquier procedimiento faco complicado”, afirma. “Esté preparado para utilizar una lente de cámara anterior u otra lente alternativa, como una lente fija, ya sea suturada o fijada por hápticos”. Por último, si el ojo del paciente presenta dificultades bajo la lámpara de hendidura y sugiere la necesidad de un procedimiento largo, el Dr. Grayson recomienda utilizar un bloqueo peribulbar anestésico.
La Dra. Chen busca signos de problemas en el ojo antes de realizar la cirugía de cataratas. “La inestabilidad zonular y las lesiones de la cápsula posterior o del cristalino pueden ser consecuencia de un traumatismo iatrogénico en los puntos de acceso de la vitrectomía”, señala. “Aunque no es definitivo, una revisión preoperatoria exhaustiva en busca de defectos lineales en la cápsula posterior o el cristalino, en correlación con los puntos de acceso previos del trocar, puede ayudar a predecir el riesgo de zonulopatía”.
Para todos los casos postvitrectomía, el Dr. Al-khersan recomienda una evaluación cuidadosa del ojo una vez extraído el cristalino. “Los pacientes postvitrectomía tienden a tener un mayor riesgo de desplazamiento intra-cápsular de las LIO, normalmente debido a la dehiscencia zonular”, señala.
Manejo de las LIO
Los cirujanos de cataratas suelen decir que no utilizan lentes multifocales o de profundidad de enfoque ampliada en pacientes con enfermedades de la retina. “No utilizo lentes intraoculares multifocales a menos que la retina sea perfecta”, añade el Dr. Oetting. “La pregunta principal es si se puede utilizar una sola pieza de acrílico en la bolsa o si es necesario utilizar una lente de tres piezas en el surco (con captura óptica, sutura del iris o fijación escleral)”.
El Dr. Grayson afirma que los cálculos de la LIO en un ojo postvitrectomía pueden ser rutinarios, si no hay silicona en el ojo ni inestabilidad de la PIO. “A veces, estas cápsulas son muy densas y un IOLMaster (Zeiss) no puede atravesarlas, por lo que hay que utilizar una ecografía por inmersión”, explica. “Si el ojo está lleno de aceite de silicona, averigüe si la silicona sale en algún momento o si permanece en el interior. Si sale, puede utilizar un IOLMaster en modo silicona para determinar las lecturas de la LIO. Si el aceite permanece en el interior, ajuste la potencia miópica para compensar el desplazamiento hipermétrope afectado por la silicona, normalmente en -3 D”.
El Dr. Chen también recomienda evitar las LIO de silicona en pacientes que tienen aceite de silicona o que pueden necesitarlo en el futuro, debido al riesgo de opacificación intralenticular.
Problemas con el iris y la pupila
El Dr. Grayson señala que muchos especialistas en retina mantienen a los pacientes con la pupila dilatada con atropina o cicloplejicos. “Como resultado, el iris puede quedarse atascado de forma irregular en la cápsula anterior”, señala. “Abordamos este problema como lo haríamos con cualquier sinequia posterior, estirando la pupila manualmente, utilizando ganchos para el iris o un anillo de Malyugin”.
A veces, se encuentra con pupilas tónicamente dilatadas después de una cirugía retiniana en casos de traumatismo, como un desprendimiento de retina inducido. “Respondemos realizando una pupilloplastia, utilizando suturas de cerclaje para que el ojo afectado coincida con el tamaño del otro ojo”. En otros casos, señala, la pupila del paciente puede resultar dañada durante la cirugía retiniana. “Hay que estar preparado para suturar el iris y reconstruir la pupila”, afirma.
Cuando se encuentra con sinequias o una dilatación deficiente de la pupila en un paciente postvitrectomía, la Dra. Chen realiza una sinequiosis, utilizando una cánula viscoelástica o una espátula de ciclodiálisis. “A menudo basta con liberar las sinequias para lograr una dilatación adecuada para la cirugía de cataratas”, señala. “Si la pupila sigue pequeña, utilizo ganchos para el iris en lugar de un anillo de Malyugin. Los ganchos proporcionan un control más preciso sobre la ubicación y el alcance de la dilatación”.
El Dr. Al-Khersan advierte que no se debe asumir que la pupila de un paciente se dilatará de forma normal tras una cirugía de retina, y enfatiza que los especialistas pueden llevar a cabo el procedimiento incluso cuando la pupila es más pequeña de lo esperado. Por su parte, el Dr. Haug añade que la dilatación pupilar puede verse limitada en pacientes que han recibido múltiples tratamientos con láser en la retina, como la fotocoagulación panretiniana (PRP).
Vencer el EMC
En pacientes con cataratas que corren el riesgo de sufrir edema macular cistoide, los cirujanos indican el uso de AINE y esteroides. “A veces se pueden observar cambios arquitectónicos residuales en la mácula que predisponen al paciente al EMC”, señala el Dr. Grayson. “Por lo general, utilizamos antibióticos y esteroides en pacientes que han sido operados de cataratas. Si la mácula presenta un riesgo elevado de EMC, también tratamos a estos pacientes con fármacos no esteroideos”.
La Dra. Chen utiliza el mismo régimen antiinflamatorio en todos los casos. “Todos los pacientes postoperatorios de cataratas reciben un mes de esteroides tópicos y AINE, con una reducción gradual semanal”, afirma.
El Dr. Al-khersan toma medidas adicionales para controlar el ECM cuando un paciente pasa de una cirugía de retina a una cirugía de cataratas. “La segunda intervención será una cirugía repetida, lo que supone un factor de riesgo para el ECM”, señala. “Utilizo una reducción gradual más prolongada de los esteroides e implantes intravítreos de dexametasona (Ozurdex). Un esteroide periocular también puede ayudar a unir las dos cirugías. El CME puede influir en los resultados de la biometría, lo que afecta a los cálculos de la LIO”. Otra consideración: los pacientes más jóvenes, con riesgo de cataratas precoces después de procedimientos retinianos, son propensos a una mayor inflamación debido a su sistema inmunitario sensible, según el Dr. Al-khersan.
La Dra. Haug señala que la uveítis preexistente y las múltiples cirugías retinianas en sus pacientes aumentan el riesgo de reacciones inflamatorias. En estos casos, puede administrar una inyección de triamcinolona (Kenalog) subtenoniana posterior antes de la cirugía de cataratas. En casos más graves, considera el uso de gotas de difluprednato al 0,05 % (Durezol). “Y luego los vuelvo a citar después de la cirugía de cataratas para controlar la EMC”, añade.
Comunicación esencial
Según los cirujanos, la estrecha coordinación entre los especialistas en retina y los cirujanos de cataratas es fundamental para minimizar las sorpresas indeseadas y garantizar unos resultados óptimos. Por ejemplo, si un paciente presenta DMAE intermedia antes de la cirugía de cataratas, la Dra. Haug realiza una angiografía con fluoresceína, citando pruebas de que la conversión a DMAE húmeda a veces se diagnostica de forma insuficiente, lo que puede comprometer los resultados de la cirugía de cataratas. 5” También lo hago en casos de retinopatía diabética”, afirma.
El Dr. Al-khersan proporciona una nota manuscrita con los hallazgos relevantes o las complicaciones que ha encontrado durante cualquier tipo de cirugía vitreorretiniana. Si un paciente es propenso a complicaciones postoperatorias, como desprendimientos o desgarros recurrentes de la retina, recomienda una visita de seguimiento al especialista en retina durante el mes posterior a la cirugía de cataratas. Mientras tanto, para completar la continuidad de la atención y evitar problemas postoperatorios, el Dr. Grayson remite a todos los pacientes con problemas de retina al especialista en retina para su seguimiento.
Tan importante como la comunicación entre especialistas es la comunicación entre pacientes y cirujanos. “No se puede subestimar la importancia del consentimiento informado”, afirma el Dr. Oetting.
Recomienda utilizar fotos preoperatorias e imágenes de la patología retiniana del paciente al obtener el consentimiento informado. “Hay que dejar claro al paciente que tiene un problema retiniano preexistente y que no es probable que el resultado sea perfecto. Las cirugías o inyecciones retinianas previas aumentan la probabilidad de complicaciones, como la necesidad de una vitrectomía anterior, la retención de material del cristalino o la dificultad para colocar la lente intraocular. Estos problemas podrían requerir una cirugía más larga u otra cirugía en el futuro. El paciente debe comprender que la cirugía de cataratas no va a ser como el procedimiento del que su amigo o familiar le ha hablado con tanto entusiasmo”.
El Dr. Grayson es consultor de Johnson & Johnson, Alcon y New World Medical. El Dr. Al-khersan es consultor de Adverum, Alimera, Annexon, Apellos, Eyepoint Pharmaceuticals, Genentech, Ocular Therapeutix y Regeneron. El Dr. Haug es consultor de Genentech. Los doctores Chen y Oetting no tienen ninguna relación con la industria.
Bibliografía:
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