Normalmente, la trabeculectomía o la implantación de un sistema de drenaje son los procedimientos quirúrgicos de referencia para reducir la presión intraocular. Se clasifican como técnicas de filtrado y están diseñadas para facilitar el flujo del humor acuoso mediante la creación de un flujo de salida alternativo no fisiológico (por ejemplo, la derivación al espacio subconjuntival). Por desgracia, estos procedimientos quirúrgicos también implican riesgos que afectan a los pacientes durante el resto de su vida. Las complicaciones que pueden surgir al crear una ampolla filtrante son: fibrosis de la ampolla, fugas de la ampolla, infecciones relacionadas con la ampolla, sobrefiltración o hipotonía. También tiene consecuencias que alteran el estilo de vida, ya que los pacientes, a veces, no pueden usar lentes de contacto; en general, los pacientes no pueden hacer snorkel ni bucear.
El aumento del número de cirugías de glaucoma en todo el mundo ha fomentado diversas innovaciones, como las soluciones de stent mínimamente invasivas (MIGS) para realizar cirugías más rápidas y seguras. Aunque los procedimientos MIGS reducen la incidencia de complicaciones, no son muy eficaces para reducir la PIO. Mientras que la trabeculectomía, la técnica clásica de filtrado, puede reducir enormemente la PIO, conlleva un alto riesgo de complicaciones o efectos adversos.
En comparación con otras técnicas de reducción de la PIO, la canaloplastia tiene una relación riesgo-beneficio ideal. Se trata de una técnica quirúrgica muy eficaz y mínimamente invasiva, indicada para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto, que actúa restableciendo la función del sistema de salida natural del ojo, por lo que representa una cirugía no filtrante.
Por ello, el Dr. Leonid Kodomskoi (Offenburg, Alemania) ha desarrollado una alternativa innovadora y económica: La sonda de sutura Onatec OEX-1 twisted 6-0 con bordes atraumáticos y un implante de sutura monofilamento 10-0. La particularidad de esta aplicación es que el material de sutura no se utiliza para coser en este caso, sino que actúa como un implante que ensancha permanentemente el canal de Schlemm.
Instrumentación
El instrumental quirúrgico necesario para la canaloplastia con sonda de sutura incluye marcadores, cuchillos paracentesis o diamante, así como cuchillos de media luna, pinzas, tijeras, porta agujas y suturas.
Siempre que se aplica la sutura se observa que la elección del material de sutura se basa en la preferencia del cirujano. La selección del material de sutura, adecuado para la canaloplastia no es complicada. Entre los materiales disponibles en oftalmología, solo el polipropileno es útil para este propósito. El polipropileno es un material inerte y no absorbible, muy utilizado para su implantación en oftalmología, ya que parece ser resistente a la degradación. En cuanto al tamaño, la primera sutura debe ser un poco más grande para el sondeo del canal de Schlemm. La sonda de sutura tiene una forma retorcida (doble hélice) con bordes atraumáticos y una rigidez adecuada. Está fabricada con una sutura de Onaleno 6-0 (diámetro de 70 a 99 µm) con propiedades que evitan dañar tejidos delicados como la malla trabecular. La sutura 10-0 Onalene, mucho más fina (diámetro de 20 a 29 µm), se aplica después del sondeo/cateterismo y representa el implante real. La forma y el tipo de la aguja son irrelevantes en este caso, ya que no se puede implantar y, por lo tanto, solo es una ayuda para agarrar e insertar las suturas pequeñas y finas. Tras la implantación, las agujas deben volver a colocarse.
Técnica de la canaloplastia
Durante este procedimiento sencillo y eficaz, es necesario preparar un colgajo escleral profundo con la línea de Schwalbe desprendida para poder introducir la sonda de sutura 6-0 en el canal de Schlemm (enfoque ab externo). Después de una cateterización de 360°, se ata una sutura de polipropileno monofilamento 10-0 al ojal de la sonda retorcida y se introduce en el canal de Schlemm retrayendo la sonda de sutura 360° hacia atrás. La sutura del implante 10-0 permanece dentro del canal de Schlemm para mejorar la estabilidad a largo plazo de la reducción de la PIO.
En los últimos años, la canaloplastia se realizaba, principalmente, con sistemas de microcatéteres. En comparación con la aplicación basada en suturas, este procedimiento se realiza mediante un abordaje ab interno, que representa una apertura directa en la malla trabecular desde el interior de la cámara anterior. Después de una cateterización de 360°, el microcatéter se retira mientras el dispositivo inyecta viscoelástico y, por tanto, lava y dilata el canal de Schlemm. La canaloplastia con sonda de sutura ofrece la oportunidad de realizar una canaloplastia más rentable con un perfil de seguridad y un efecto de reducción de la PIO comparables al enfoque de viscodilatación convencional.
Guía paso a paso
La aplicación del Onatec OEX-1 (distribuido por Geuder) sigue los principios de la canaloplastia sin viscodilatación.
Resultados
Como ya se ha mencionado, la canaloplastia con sonda de sutura ofrece unos resultados excepcionales y una baja tasa de complicaciones. Los resultados individuales a un año de este procedimiento muestran que la PIO estaba por debajo de 18 mmHg en el 78 % de todos los pacientes, sin medicación adicional. La mayoría de los pacientes (58%) lograron un resultado excepcional de PIO por debajo de 15 mmHg, sin medicación ni cirugías adicionales. Por término medio, la PIO se redujo en 10 mmHg en 12 meses.
Efecto de reducción de la PIO de la canaloplastia con sonda de sutura
La tasa de complicaciones de la OEX-1 es similar a los resultados obtenidos en la canaloplastia con un microcatéter. Por lo tanto, el uso de la sonda de sutura es una alternativa segura y suficiente a otras soluciones.
Complicaciones de la canaloplastia con sonda de sutura
Conclusiones
La canaloplastia con sonda de sutura (con OEX-1) también ofrece una relación riesgo-beneficio muy equilibrada, ya que es capaz de lograr una elevada reducción de la PIO con un riesgo entre menor y moderado (véase la figura siguiente).
Relación riesgo-beneficio de los métodos actuales de tratamiento del glaucoma
La trabeculectomía, la técnica clásica de filtrado, se sitúa en el cuadrante superior derecho, lo que indica que puede reducir enormemente la PIO, pero al mismo tiempo conlleva riesgos elevados. Mientras que la canaloplastia con viscodilatación ofrece riesgos relativamente bajos, pero no puede reducir la PIO de la misma manera.
En conclusión, puede decirse que la canaloplastia con sonda de sutura representa la relación beneficio-riesgo más equilibrada (media) entre los distintos enfoques de tratamiento de reducción de la PIO y, por tanto, crea nuevas vías, especialmente para los pacientes con alto riesgo de fracaso de la ampolla y glaucoma precoz con una PIO objetivo, que no requiere necesariamente un procedimiento de filtrado, protegiéndolos así de complicaciones graves que amenazan la visión.
Referencias
[Fig. 1:] Kodomskoi L, Kotliar K, Schröder AC, Weiss M, Hille K. Suture-Probe Canaloplasty as an Alternative to Canaloplasty Using the iTrack Microcatheter. J Glaucoma. 2019 Sep;28(9):811-817. doi: 10.1097/IJG.0000000000001321. PMID: 31283701.
[Fig. 2:] „Fadensondenkanaloplastik: 1-Jahres-Ergebnisse und eine Erfolgsfaktorenanalyse“ – L. Kodomskoi, A. C. Schröder, K. Hille https://www.dgii.org/uploads/jahresband/2013/055_Kodomski.pdf
[Fig. 3:] Hoffmann, E. M., Hengerer, F., Klabe, K., Schargus, M., Thieme, H., & Voykov, B. (2021).
Aktuelle Glaukomchirurgie. Der Ophthalmologe, 118(3), 239-247.
