Dr. Oscar Guerrero Berger
– México
Introducción
Todos aquellos que usamos anteojos desde la infancia, y pasamos por las pruebas de visión y refracción en consultorios oftalmológicos, recordamos el proceso de observar los optotipos de una forma inicialmente borrosa, y que progresivamente se tornaba nítida. Este proceso solo se alcanza si las aberraciones de bajo orden fueron adecuadamente neutralizadas tanto en su componente esférico como astigmático.
Actualmente la cirugía de cristalino busca mediante diversos métodos, tecnologías y lentes intraoculares un objetivo similar al logrado por el oftalmólogo al momento de ejecutar la mejor refracción posible. Sin embargo, la diferencia entre la refracción clínica y el cálculo esférico/astigmático de un lente intraocular (LIO) radica en el componente subjetivo de la prueba.
Dado lo anterior, e indistintamente de la disponibilidad de equipo con el que se cuente, hay conceptos que son necesarios entender para la mejor realización de un análisis queratométrico prequirúrgico.
- Estudio clínico en consultorio
- Preoperatorio queratométrico/biométrico
- Decisión manejo astigmático
- Abordaje quirúrgico
- Evaluación de resultados
1. Estudio clínico en consultorio
La historia/exploración clínica son elementos necesarios para establecer con certeza las condiciones astigmáticas naturales del paciente, descartando condiciones patológicas que generen posibles astigmatismos irregulares u otra condición inadvertida.
Los estudios queratométricos habituales de consultorio, mediante queratómetros manuales o automatizados, representan el primer filtro para la toma de decisiones (no así la refracción manifiesta, cuyo valor predictivo es bajo, en vista de que el astigmatismo lenticular será evidentemente excluido en caso de un procedimiento facorrefractivo). Así las variables en consultorio a considerar son:
| VARIABLE | VALOR CLÍNICO |
| Magnitud astigmática. | Puede orientar sobre la conveniencia de utilización de LIO tórico. |
| Ubicación de eje principal. | Con – Contra la Regla / Oblicuo
Casos fuera de la regla en paciente < 60 años (investigar alteración corneal ectásica).
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| Poder queratométrico máximo >48 D.
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Sospechar alteración corneal ectásica. |
| Variabilidad en múltiples tomas queratométricas. | Descartar alteración de superficie, y de ser así considerar tratamiento farmacológico previo a cualquier decisión terapéutica. |
Teniendo certeza en los puntos mencionados, el oftalmólogo podrá empezar a tener herramientas de juicio suficientes para seguir una línea terapéutica adecuada basada en conocimiento y correcto criterio. Será decisión del médico tratante solicitar estudios queratométricos/biométricos más sofisticados para un eventual proyecto quirúrgico.
1. Preoperatorio queratométrico/biométrico
La gama de posibilidades de estudios diagnósticos prequirúrgicos es actualmente amplia. La biometría – queratometría más precisa, la que normalmente es conocida y manejada por el cirujano, con conocimiento amplio y con calibraciones de equipos de forma periódica.
Algunos de los estudios queratométricos más utilizados en la actualidad son:
- Interferómetros: El más usado IOL Master (Zeiss®), dependiendo de la versión que se trate, resulta muy útil en ojos sanos con córneas vírgenes. Su última versión 700 incorpora una queratometría telecéntrica que la hace más precisa que sus antecesores. Además, al estar asociado con OCT permite calcular el grosor del cristalino y ACD, mejorando su precisión. El sistema incluye análisis tórico de Barret.
- Refractómetros: Lenstar (Haag-Streit) es uno de los equipos más precisos en la actualidad. Su análisis queratométrico dual zone de 32 puntos permite ser uno de los más precisos. Su biometría incorpora grosor de cristalino y ACD, que asociado a los módulos RBF-Hill, lo convierten en uno de los pilares actuales.
- Tomógrafos corneales: Pentacam (Occulus) es la videocámara de Scheimpflug más usada. Tiene la capacidad de analizar la cara posterior corneal y hacer de forma individual el ajuste queratométrico y astigmático. Su última versión XL incorpora un biómetro óptico en el mismo equipo.
- ORA
- Ultrasonido: Con su misma vigencia, con la técnica de inmersión bien realizada y con fuente queratométrica confiable, el ultrasonido sigue siendo uno de los gold standard en cálculo de lente.
Indistintamente de la tecnología que se emplee, existen herramientas online que son gratuitas para todo el público, como la fórmula Barret Universal II, el calculador RBF Hill, así como el calculador Barret Toric, que permite vaciar los datos de los equipos que se utilicen para generar un resultado. Siempre valorar que el índice de refracción corneal del equipo sea de 1.3375.
2. Decisión de manejo quirúrgico
Con la información clínica así como biométrica/queratométrica, es decisión del oftalmólogo plantear el implante de un LIO tórico mono o multifocal.
En LIOs hay debate sobre cuál es el mínimo de astigmatismo a tratar. No hay consenso en la actualidad. Los rangos varían entre 0.5 a 1 D dependiendo de la escuela quirúrgica. Las tendencias actuales que consideran al astigmatismo de la cara posterior establecen que si el astigmatismo es con la regla, al estar sobrestimado, se debe tratar cuando alcance una magnitud de 1.25 a 1.50 D, mientras que por el contrario, en casos contra la regla, debe ser tratados desde 0.5 D.
El manejo astigmático basado en cara posterior puede realizarse a través de nomogramas (Barret es el más aceptado actualmente) o bien de forma individualizada analizando la córnea posterior del paciente.
Por otra parte, las escuelas que no incluyen a la cara posterior por considerarla matemáticamente despreciable, mencionan que los resultados clínicos no tienen diferencia significativa.
Lo que si podemos establecer es que, independientemente del criterio que se tome, hay que ser muy precisos y estrictos en las lecturas queratométricas y biométricas, y siempre recordar que el astigmatismo corneal es una entidad cambiante por naturaleza, siendo su eje el principal afectado con el paso de los años. Adicionalmente, el conocimiento del astigmatismo inducido por el cirujano es esencial para el cálculo correctivo tórico adecuado.
4. Abordaje quirúrgico
Los factores quirúrgicos determinantes para la reproducibilidad del éxito en el implante de LIOs tóricos son los siguientes:
| FACTORES QX | |
| Marcaje corneal | Lámpara de hendidura con la cabeza del paciente vertical ajustada y alineada (utilización de niveles de aire, softwares para dispositivos móviles, marcadores electrónicos) |
| Incisión “anastigmática” | < o igual 2.2 mm, escalonada, en el meridiano asignado en nomograma
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| Capsulorrexis <6.0 mm centrada circular
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Manual o femtosegundo sin diferencia estadística significativa |
| LIO en bolsa correctamente centrado y alienado | Remover viscoelástico detrás del LIO y generar la alineación final |
| Cierre de herida | Con o sin sutura, manteniendo la curvatura corneal intacta
Vigilar que no haya hipotonía por fuga, desplazamientos o inclinaciones del LIO |
5. Evaluación de resultados
El valor astigmático posquirúrgico es la resultante entre el astigmatismo prequirúrgico queratométrico con el astigmatismo inducido quirúrgico (LIO tórico + astigmatismo inducido por cirujano).
La revisión posquirúrgica debe incluir la observación de la posición del LIO en el meridiano correcto (softwares de computación, ej.: Goniotrans, pueden ser de ayuda para estos fines). Correlacionarlo con la refracción manifiesta del paciente. En caso de sutura retirarla en los primeros días para tener información astigmática real.
En caso de sorpresas refractivas con astigmatismos inesperados posquirúrgicos, es recomendable revisar la información prequirúrgica así como la alineación del LIO. De mucha utilidad son algunos softwares diseñados para establecer error de magnitud y orientación tórica (Panacea®, www.astigmatismfix.com) y las posibilidades de corrección mediante reorientación vs. recambio de LIO vs. Excimer láser complementario. En casos de recambio de LIO, es recomendable que se realice dentro de los primeros 3 meses posquirúrgicos.
La decisión de implantar LIOs tóricos generará como consecuencia satisfacción visual en el paciente. Dicho éxito es directamente proporcional a lo metódico y preciso de la evaluación prequirúrgica y a la ejecución quirúrgica.
