Autores:
Dra. Clemencia De Vivero Arciniegas Médica Oftalmóloga especialista en Glaucoma.
Clínica Barraquer. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia
Dra.María Camila González Nieto, Médica residente de Oftalmología.
Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia
Correspondencia: cdevivero@javeriana.edu.co
Caso clínico:
Paciente femenina, de 72 años, quien consulta al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico que inicia a las tres de la mañana, el cual la despierta súbitamente, consistente en dolor ocular derecho de alta intensidad irradiado a región hemicraneana ipsilateral y acompañado de visión borrosa, enrojecimiento ocular, náuseas y diaforesis. Adicionalmente, presentó dos episodios eméticos y cólico abdominal. Como antecedentes de importancia, la paciente reporta migrañas a repetición, consumo de clonazepam por episodios de ansiedad, antecedente quirúrgico de colecistectomía por colelitiasis, y uso de anteojos por hipermetropía desde la infancia.
Ingresa al servicio de urgencias donde el emergentólogo encuentra paciente álgica, ansiosa, diaforética y con palidez mucocutánea. Signos vitales de ingreso con presión arterial de 90/50 mmHg, frecuencia cardiaca de 140 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Al examen físico, se encuentra paciente difícil de examinar dada la cefalea intensa que refiere y al palpar el abdomen presenta dolor a la palpación del epigastrio, con dos episodios eméticos posteriormente en el servicio de urgencias. Por lo anterior, realizan impresión diagnóstica de úlcera gástrica y hemorragia subaracnoidea, solicitando endoscopia gástrica y tomografía computarizada de cerebro. Inician manejo con analgésicos y antiespasmódicos sin resolución del cuadro clínico y con exacerbación de la cefalea y franca localización del mismo a nivel del globo ocular derecho.
Se reevalúa la paciente encontrando persistencia de la diaforesis, palidez mucocutánea y marcada fotofobia. A nivel ocular derecho se encuentra córnea opaca, midriasis media de 7 milímetros, reactiva y presión digital alta, con imposibilidad de evaluar estructuras del fondo por opacidad de medios (Figura 1). En ojo izquierdo, se encuentra conjuntiva tranquila, córnea transparente, cámara anterior panda, tonometría digital media, pupila de 3 milímetros reactiva a la luz, cristalino transparente y al fondo de ojo excavación de 0.3, anillo neurorretiniano sano y mácula sana (Figura 2).
Se replantea el diagnóstico teniendo en cuenta los hallazgos oculares y se considera un ataque agudo de glaucoma secundario a cierre angular primario en ojo derecho. Se inicia manejo con Manitol al 20% a dosis de 1 gramo por kilogramo de peso, Acetazolamida 250 miligramos vía oral cada 8 horas, Timolol al 0.5% 1 gota cada 12 horas en ojo derecho y Prednisolona al 2% 1 gota tres veces al día. En el ojo izquierdo se indica Isoptocarpina al 2% 1 gota 3 veces al día.
Se remite el caso al oftalmólogo, quien encuentra a la gonioscopia, fuera de los hallazgos descritos, el ángulo de la cámara anterior cerrado en cuatro cuadrantes en ambos ojos y con adecuado control de la presión intraocular con el manejo médico instaurado en urgencias. Realiza iridotomías YAG-láser en ambos ojos (Figura 3).
Comentario:
Se trata de una paciente con una cámara estrecha y un ángulo en cámara anterior cerrado, siendo esto potenciado por su hipermetropía, recordando que son ojos de tamaño pequeño1. Esto es agravado por el uso de Clonazepam que produce midriasis1 y siendo la hora de la presentación del cuadro clínico la madrugada, donde no hay luz, se aumenta la midriasis y se produce el bloqueo del trabéculo, el cual es el sistema de drenaje del humor acuoso. Esto produce un aumento exagerado y súbito de la presión intraocular, siendo este cuadro clínico conocido como ataque agudo de glaucoma por cierre angular.2 El manejo consiste en usar hipotensores del tipo hiperosmótico para disminuir rápidamente la presión intraocular al igual que un hipotensor tópico del tipo betabloqueador si no hay contraindicaciones sistémicas como cuadros de asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bradicardias y bloqueos auriculoventriculares.3
La remisión debe ser prioritaria al oftalmólogo, quien supervisará el manejo tópico y realizará iridotomías con láser, ya que se recomienda su realización inmediatamente después de un cierre agudo tratado con terapia médica.4 En caso de no lograr el control de la presión intraocular, hará una cirugía filtrante tipo trabeculectomía en la mayoría de los pacientes.
Bibliografía:
- Flores-Sánchez BC, Tatham AJ. Acute angle closure glaucoma. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Dec 2;80(12):C174-C179. doi: 10.12968/hmed.2019.80.12.C174. PMID: 31822188.
- Chan PP, Pang JC, Tham CC. Acute primary angle closure-treatment strategies, evidences and economical considerations. Eye (Lond). 2019 Jan;33(1):110-119. doi: 10.1038/s41433-018-0278-x. Epub 2018 Nov 22. PMID: 30467424; PMCID: PMC6328531.
- Kang JM, Tanna AP. Glaucoma. Med Clin North Am. 2021 May;105(3):493-510. doi: 10.1016/j.mcna.2021.01.004. Epub 2021 Apr 2. PMID: 33926643.
- Sun X, Dai Y, Chen Y, Yu DY, Cringle SJ, Chen J, Kong X, Wang X, Jiang C. Primary angle closure glaucoma: What we know and what we don’t know. Prog Retin Eye Res. 2017 Mar;57:26-45. doi: 10.1016/j.preteyeres.2016.12.003. Epub 2016 Dec 28. PMID: 28039061.
