Actualización ¿es la FLACS mejor que la cirugía manual?

Por Christopher Kent, Senior Editor

Publicado el 3 marzo de 2017.

 

Mientras el debate permanece, la evidencia y la experiencia de los cirujanos continúan mezclándose.

Uno de los grandes debates en la oftalmología, sigue siendo cuándo ofrecer cirugía asistida con láser femtosegundo para cataratas, a los pacientes y si es beneficiosa la gran inversión de capital en el equipo, sin mencionar preguntar a los pacientes la disposición de pagar extra por el procedimiento. Aquí, ofrecemos una actualización en dos aspectos importantes del debate: primero, una muestra de literatura reciente publicada sobre el tema, segundo, la opinión de tres cirujanos con experiencia en ambos tipos de cirugía que mencionan los pros y contra de la FLACS; las preguntas que continúan haciendo los cirujanos; y por qué comparar FLACS con cirugía manual es más intrincado de lo que parece.

La literatura: resultado visual

A continuación, encontramos algunos estudios clave que aparecieron en los últimos dos años, abordando el asunto de si FLACS produce mejor resultado o menos complicaciones que la cirugía manual de cataratas. (Dos estudios de meta-análisis son señalados al final).

Primero, el debate sobre los resultados:

• Un estudio multicéntrico de casos controlados, conducidos por múltiples clínicas en 18 países europeos y Australia, compararon resultados visuales, refractivos y resultados adversos en 2,814 casos de FLACS y 4,987 casos manuales. Se combinaron los ojos para detectar la distancia de agudeza visual corregida preoperatoria, la edad y los factores de riesgo preoperatorios. Para FLACS y manual, respectivamente:

— 72% vs. 74.3% de los ojos estaban a ± 0.5 D del objetivo.

— Distancia de agudeza visual corregida posoperatoria LogMAR en dos grupos fue 0.05 (6/6-3) para FLACS vs 0.03 (6/ 6-2) para manual (cero = 20/20); 96.3% vs. 97.1% tuvo una distancia de agudeza visual corregida de 0.3 (6/12) o mejor.

— 1% vs 0.4 % tuvo peor distancia de agudeza visual corregida (cinco letras o más) al hacer seguimiento.

Los autores notaron además que se observaron complicaciones de la cápsula posterior en 0.7% de los ojos (FLACS) vs. 0.4% (manual), y se observa que el 3.4% vs 2.3% presentaron complicaciones posoperatorias, respectivamente.

• Un estudio prospectivo, multicéntrico y una serie de casos comparativos que involucró 1.876 ojos de 1.238 pacientes quienes fueron a cirugía de cataratas entre enero de 2012 y junio de 2014, fue conducido para evaluar el resultado visual posterior a FLACS (988 ojos) vs cirugía manual (888 ojos). Entre los hallazgos están:

— La agudeza visual mejor corregida (BCVA) fue mejor posterior a FLACS (20/24.5 vs. 20/26.4; p= 0.0003)

— Una mayor proporción de casos con FLACS lograron una BCVA mejor que 20/30 (FLACS: 89.7%; manual: 84.2%; p= 0.0006), y mejor que 20/40 (FLACS: 96.6%; manual: 93.9%; p= 0.0077). Sin embargo, casos manuales ganaron más letras que los casos con FLACS (13.5 vs 12.5 letras; p= 0.0088), reflejando diferencias en la línea base de BCVA.

— La media de error absoluta fue mayor en FLACS que en cirugía manual (0.41 D vs 0.35 D; p < 0.0011).

— El porcentaje de ojos entre 0.5 D de refracción objetivo fue mayor en el grupo de cirugía manual (FLACS: 72.2%; manual: 82.6%; p< 0.0001).

Los autores concluyeron que la FLACS no demuestra mejoras clínicas significativas en el resultado visual en comparación con la Faco convencional.

• Un estudio en 2016 de tipo prospectiva, con centro único e intervención única, comparativa de 66 cirugías manuales y 67 asistidas con Femto, arrojó lo siguiente:

— La distancia de agudeza visual no corregida posoperatoria (UDVA) fue de 20/20 o mejor en 67.2% de los ojos operados con FLACS y 61.5% en ojos operados por vía manual (p= 0.075). UDVA postoperatoria fue de 20/25 o mejor en 81.5% de ojos operados con FLACS y 78.5% en manuales (p= 0.42).

— En el grupo FLACS, 80.6% de los ojos obtuvieron ± 0.5 D del equivalente refractiva; el grupo manual, 75.2 % (p= 0.8732). Una ligera infracorreción se apreció en el grupo manual.

Los investigadores también analizaron el subgrupo de pacientes recibiendo lentes tóricos. El promedio de cilindro residual manifiesto en el subgrupo de cirugía Femto con lente tórico fue – 0.45 D; en el manual fue – 0.50 D.

• Un estudio no randomizado, de un solo cirujano, prospectiva, con una serie de casos de cohorte comparativo, comparó el resultado de pacientes recibiendo lentes tóricos entre enero de 2012 y Julio de 2014; 95 ojos recibieron cirugía manual y 323 ojos recibieron FLACS.

— En términos de agudeza visual mejor corregida (BCVA) postoperatoria, 97.5% del grupo con láser alcanzó 20/40 o más, mientras solo 85.3% del grupo manual logró esa cifra. Sin embargo esto parece reflejar diferencias preoperatorias; no hubo cambio significativo en la cantidad de carga. (El grupo Láser ganó 11 letras en la escala EDTRS, el grupo manual ganó 10.3 letras [p=0.64]).

— En términos de agudeza visual mejor corregida (BCVA) postoperatoria, 97.5% del grupo con láser alcanzó 20/40 o más, mientras solo 85.3% del grupo manual logró esa cifra. Sin embargo esto parece reflejar diferencias preoperatorias; no hubo cambio significativo en la cantidad de carga. (El grupo Láser ganó 11 letras en la escala EDTRS, el grupo manual ganó 10.3 letras [p=0.64]).

— El error refractivo absoluto posoperatorio medio no fue significativamente diferente (0.65 D para láser, 0.56 D para manual, p=0.18).

• Un estudio prospectivo, randomizado, de cohorte intra-individual de 100 pacientes comparó la recuperación visual y cambios refractivos posterior a FLACS en un ojo y cirugía estándar de cataratas, en otro. Fueron analizados 196 ojos a 6 meses del posoperatorio. La data mostró que 90 ojos (92%) en el grupo FLACS y 70 ojos (71%) en el grupo convencional estuvieron entre ±0.5 D del resultado refractivo. (Todos los ojos en ambos grupos estuvieron entre ±1 D de la refracción objetivo.) En adición, la FLACS mostró una recuperación visual más rápida y estabilización temprana de la refracción.

 

Complicaciones y seguridad

A continuación algunos de los estudios que se enfocan en si el FLACS genera menos complicaciones:

• Un estudio prospectivo, consecutivo de cohorte comparativa de casos, conducido en Tasmania, Australia, compara las complicaciones intraoperatorias y la seguridad del FLACS (1,852 ojos) y cirugía Faco convencional (2,228 ojos). Se encontró:

— La ruptura de la cápsula ocurrió en 1.84% de los pacientes con ojos FLACS y 0.22 % de ojos manuales (p< 0.0001).

— Ocurrieron desgarros en la capsulotomía anterior en 1.62% de los pacientes con ojos FLACS.

— No hubo diferencia significativa en ruptura de la cápsula posterior entre los dos grupos (0.43% vs 0.18%).

— La incidencia de opacidad corneal y miosis fue mayor en el grupo FLACS.

— El tiempo efectivo de facoemulsificación fue significativamente menor en el grupo FLACS (p<0.001). ⁶

• Un estudio retrospectivo en 2016 comparó la frecuencia de opacificación de la cápsula posterior en los primeros tres meses después de la cirugía en 29 pacientes FLACS y 50 pacientes de cirugía manual. Siete de los 29 casos FLACS desarrollaron opacificación de la cápsula posterior ameritando capsulotomía a los tres meses; ninguno de los casos manuales requirió capsulotomía durante el mismo periodo de tiempo (p<0.05).⁷
• Un trabajo del 2016 reportó los resultados de un estudio de casos retrospectivos realizados en dos centros en California, diseñado para comparar capsulotomía YAG después de cirugía manual vs. cirugías asistida con Femtosegundo, realizadas entre agosto del 2011 y 2014. La data indicó que las tasas de capsulotomía YAG fueron significativamente menores en el grupo asistido con Femto comparado con el grupo manual (p= 0.04). El material del LIO parece hacer una diferencia: LIO de acrílico hidrofóbico estaban asociados a una menor tasa de capsulotomía que los LIO Hidrofílicos.⁸
• Un estudio prospectivo del 2016 conducido por una institución oftalmológica de cuidados terciarios, comparó cirugía manual versus cirugía asistida por láser en casos de catarata. Hubo 40 ojos de 40 pacientes en cada grupo. La data reveló:

— El tamaño de la capsulotomía/ capsulorrexis fue de 4.9 9 ±0.1 mm en el grupo láser y 5.3 ±0.4 mm en el grupo manual (p < 0.001).

— El índice de circularidad media fue de 0.996 ±0.003 en grupo láser y 0.909 ±0.047 en el grupo manual (p<0.001).

— En el grupo láser 52.5% de los ojos tenían capsulotomías circulares libres flotantes; 37.5% tenía microadhesiones; 10% tenían una capsulotomía incompleta abarcando una a dos horas del reloj.

— Casos con liberación de fluido blanco lechoso tenían una mayor incidencia de adhesiones residuales (p=0.003).

— En el grupo manual, una capsulorhexis de múltiples pasos se realizó en 70% de los ojos.

— La data no mostró diferencia en términos de resultado visual o lesiones intraoperatorias.⁹

• En una serie de casos retrospectivos se analizó la pérdida vítrea vista en 3.784 cirugías manuales realizadas por cirujanos entre 2010 a 2012, y 3,371 cirugías asistidas con Femtosegundo realizadas en los siguientes dos años (2013 y 2014). La data mostró:

— La tasa de pérdida vítrea con exclusiones fue de 1.17% en el grupo manual y 0.64% en el grupo asistido con Femtosegundo; sin exclusiones, las tasas fueron 1.4% vs 0.77%.

— Los análisis probabilísticos indicaron que los procedimientos FLACS realizados en 2013 y 2014 fueron 1.6 veces menos (con exclusiones) o 1.8 menos (sin exclusiones) a tener pérdida vítrea en comparación con la cirugía manual realizada previamente. Los autores concluyeron que convertir la cirugía manual a FLACS resultó estadísticamente en una menor pérdida de vítreo.¹⁰

• En el 2013, una serie de casos intervencionales conducidos en China estudiaron 153 ojos que fueron a FLACS y 161 ojos que fueron a cirugía manual para evaluar su seguridad y efectividad comparativamente. La data mostró:

—El tiempo efectivo de Faco fue significativamente menor en el grupo FLACS (14.05 vs 23.65 segundos, p< 0.05).

— La entrega de energía acumulada fue significativamente menor en el grupo FLACS (4.78 vs. 8.82%, p<0.05).

— La pérdida de endotelio corneal fue significativamente menor en el grupo láser que en el grupo manual un mes después del posoperatorio (p<0.05).

— El flare en la cámara anterior fue significativamente mayor en el grupo manual al mes posoperatorio (p<0.05).

— No hubo complicaciones severas en ningún grupo.¹¹

• Un estudio prospectivo, consecutivo, no aleatorio y de corte comparativo de 70 ojos en los cuales se realizó FLACS y 54 ojos a los cuales se realizó cirugía manual, durante un periodo de seis meses, comparó la eficiencia y la seguridad de los dos procedimientos. Estos fueron los resultados:

—La densidad de células endoteliales en ambos grupos disminuyó significativamente en el posoperatorio pero se mantuvo estable durante el seguimiento; la densidad celular endotelial fue más baja al primer mes. La FLACS mostró una mayor, pero no estadísticamente significativa, pérdida endotelial que la cirugía manual.

— El grosor celular corneal en ambos grupos aumentó, llegando al máximo de grosor el día uno y tendiendo a decrecer luego. No hubo diferencias estadísticas significativas entre grupos.

— Los valores de Flare siguiendo la cirugía manual fueron mayores que los posteriores a FLACS, alcanzando significación estadística el sexto mes (p=0.001).¹²

• Un estudio no aleatorio, de cirujano único, prospectivo de corte comparativo conducido en Australia para evaluar la incidencia de edema macular cistoideo asociado a cirugía asistida con Femtosegundo usando el Sistema de precisión láser Catalys ( Abbot Medical Optics) en 833 ojos, vs cirugía manual en 458 ojos.

Hubo siete casos de edema macular cistoide posoperatorio (0.8%) en el grupo FLACS, vs. un caso (0.2%) en el grupo de cirugía manual. Esto se correlaciona con un cambio en la velocidad del tratamiento láser debido a una actualización de software, sugiriendo que el umbral de seguridad retinal necesita un análisis más cuidadoso. ¹³

• Un estudio retrospectivo de un centro médico privado en Hawai comparó la tasa de comparaciones de la FLACS (273 ojos consecutivos) y Faco tradicional (553 ojos) durante los primeros 18 meses del uso de FLACS en el centro. La tasa de complicaciones en general para FLACS fue de 1.8% vs 5.8% para el procedimiento tradicional. Además la mayoría de cirujanos (80%) tuvo una menor tasa de complicaciones mientras usaban la FLACS.¹⁴

 

Meta-análisis

• Un trabajo del 2016 reportó los resultados de un meta análisis de 14.567 ojos de 15 ensayos aleatorizados, controlados y 22 estudios de corte observacional que compararon la eficacia y/o seguridad de la cirugía manual y asistida con Femtosegundo:

— No hubo diferencia significativa entre FLACS y cirugía manual en relación a la agudeza visual no corregida (p= 0.19); Agudeza visual corregida (p=0.26); o media de error absoluta (p= 0.57).

— No se encontró diferencia en el tiempo total de la cirugía (p=0.07) o el conteo de células endoteliales (p=0.07) entre las técnicas.

— Hubo una concentración mayor de prostaglandinas significativa después de FLACS (p<0.001).

— No se encontró diferencias significativas en la incidencia total de complicaciones entre FLACS y cirugía manual (p= 0.16), pero los desgarros capsulares posteriores fueron más comunes en FLACS (p=0.005).15

• Un meta análisis de nueve estudios controlados, aleatorios y quince cohortes compararon resultados en 2.861 ojos en los cuales se realizó FLACS y 2.072 en los cuales se realizó cirugía manual. No hubo diferencias significativas en la agudeza visual corregida final o en el astigmatismo inducido quirúrgicamente. Sin embargo, hubo diferencias significativas posoperatorias entre los dos grupos, estando a favor de FLACS en cuanto al contaje de células endoteliales pérdidas (en una semana, un mes y tres meses); en grosor corneal central (al día, al mes y en el seguimiento final); en agudeza visual corregida al seguimiento final. También, se encontraron diferencias significativas en el error medio absoluto, tiempo efectivo de Faco, poder de Facoemulsificación y la circularidad de la capsulorhexis.

Los autores concluyeron que la cirugía FLACS es segura y es el método más efectivo para reducir la pérdida de células endoteliales y el engrosamiento corneal central posoperatorio en relación a la cirugía manual, y alcanza una rehabilitación visual mejor y más rápida, además del mejor resultado refractivo (no hubo diferencia significativa en la agudeza visual final o el astigmatismo inducido quirúrgicamente).¹⁶

Cirujanos: Los Pros y Contras

Dr. Amar Agarwal, presidente del Grupo de Hospitales de Ojos Dr. Agarwal en Chennai, India (compuesto por más de 70 hospitales) ha sido pionero en muchos procedimientos quirúrgicos, incluyendo Faco bimanual. El Dr. Agarwal realiza FLACS y cirugía manual, usando sistema láser Lensar o Victus para FLACS. “Hay pros y contras para ambos Femto y láser manual, y es importante notar las fortalezas de cada una” recalca.

Entre las ventajas:

Cirujanos de FLACS citan:

• Los centros del láser y tamaño de la capsulorrexis son muy acertados. “No es una abertura circular absoluta, y se puede crear el tamaño exacto de lo que se quiere y localizarla exactamente dónde se quiere,” dice el Dr. Agarwal. “Es especialmente útil cuando se trabaja con una catarata madura; crear una buena rhexis puede ser difícil usando la técnica manual en esa situación.”

La Dra. Sheri Rowen, quien ejerce en NVision Eye Centers en Newport Beach, California, es profesora asistente de oftalmología en la Universidad de Maryland, comenta “también si el lente está subluxado o descentrado, la capsulorhexis puede ubicarse mejor con el láser” comenta. “En adición al manejo de cataratas maduras, la capsulorhexis puede realizarse de forma más segura con láser”.

• El Femto láser es muy confiable para hacer incisiones arqueadas para corregir astigmatismo. “Cuando se está haciendo una corrección astigmática, se está realizando una incisión radial de grosor parcial en el eje particular,” dice el Dr. Agarwal. “Yo creo que el láser hace un mejor trabajo del que el cirujano puede hacer manualmente”.

“Muchos cirujanos no corrigen astigmatismo ya que no se sienten cómodos haciendo incisiones arqueadas,” comenta el Dr. Rowen. “Con cirugía asistida con Femtosegundo, mientras puedas marcar el ojo puedes corregir fácilmente una dioptría o menos de astigmatismo, lo cual dejará satisfecho al paciente. También he tenido pacientes que necesitan una dioptría más de corrección de astigmatismo de lo que pude dar con lente intraocular tórico. El láser me deja añadir una dioptría extra de corrección.”

• Suaviza y fragmenta las lentes densas, requiriendo menos uso de energía de faco intraocular. “Esto es particularmente benéfico en distrofia endotelial de Fuchs” acota la Dra. Rowen.

Consideraciones sobre FLACS

Por otro lado, al igual que la cirugía manual el láser tiene sus desventajas:

• Una capsulorrexis láser no siempre puede ser completa. “Es importante prestar atención y completar la capsulorrexis manual si esto ocurre, pues si se continúa la cirugía puede haber un desgarro capsular” comenta el Dr. Agarwal.
• Una capsulorrexis realizada con láser puede ser menos fuerte que una realizada por vía manual. “El láser está haciendo una línea de puntos pequeños que unidos crean la capsulorrexis.” Comenta el Dr. Agarwal. “Eso no significa que la capsulorrexis esté mal, pero creo que esto la hace más débil que la realizada manualmente. Afortunadamente, al nivel práctico no es tan importante en la mayoría de las cirugías.”
• Una burbuja generada por el Femto láser puede romper la cápsula posterior. “A veces se crea una burbuja cuando se está realizando la Facoemulsificacion de la catarata” menciona el Dr. Agarwal. “Cuando se remueve la catarata, la burbuja puede romper la cápsula posterior.”
• La FLACS puede desencadenar miosis intraoperatorias. “Esto puede pasar porque la energía láser desencadena liberación de prostaglandinas,” explica el Dr. Agarwal. “Por esta razón cuando se remueve el núcleo, se puede terminar con una pupila pequeña. Afortunadamente, esto no importa mucho si eres un buen cirujano, puedes redilatar el iris usando ganchos de iris y otros dispositivos.”La Dra. Rowen refiere que utiliza de forma rutinaria Omidria (Omeros) durante estas cirugías. “Con lo cual se hace un excelente trabajo poniendo la pupila en el lugar donde estaba y que la mantienen en su sitio durante el caso,” dice la Dra. Rowen. “Estoy usando el anillo de Malyugan menos seguido para mantener la pupila abierta desde que utilizo Omidria.”
• Algunas máquinas de Femto tienen problemas para realizar una buena incisión corneal. “Una incisión corneal clara tiene que ser de grosor total, y tiene que estar en la locación exacta,” argumenta el Dr. Agarwal. “A veces cuando tratas de hacer la incisión con Femto láser, no atraviesa totalmente y tienes que completarla de forma manual. Recientemente, tuvimos un caso en el cual el sistema Femto hizo la incisión un poco más cercana al centro de la córnea de lo que queríamos, creando una cicatriz gigante y dejando al ojo con astigmatismo extra. Creo que es mejor hacer la incisión corneal manual.”
• La cirugía asistida con Femto láser puede llevar más tiempo que la cirugía manual de cataratas. “No toma más tiempo que la porción manual de la cirugía” refiere la Dra. Rowen. “Es una pregunta que afecta el tiempo ya que el paciente tiene que pasar a través de dos salas de operación diferentes.”

Ella sugiere, sin embargo, que la solución a este problema está en el horizonte. “Recientemente, utilicé el sistema Ziemer, y permite al paciente estar en una sala,” refiere. “El Ziemer es portátil y puede ser traído a la sala de operaciones, y debido a su diseño puede ser esterilizado. Fue posible realizar un procedimiento láser estéril y luego mover mi silla al lado de la camilla y empezar a realizar el resto de la cirugía inmediatamente. El tiempo ahorrado fue notable.”

• Un sistema Femto es una gran inversión financiera. “Claramente el costo del láser es un asunto,” dice la Dra. Rowen. “Necesitas una ganancia mensual para pagar el costo y la tecnología se vuelve obsoleta en cinco a seis años.

“La pregunta es ¿quieres tener un estado en la práctica del arte?,” y continua “los pacientes vienen a tu clínica preguntando por cirugía láser. Parte de esto puede ser el resultado de otros cirujanos diciéndoles que la cirugía se puede realizar con el láser o el bisturí, pero cualquiera sea la razón han escuchado del láser y lo quiere”.

• El paciente tiene que pagar más por la cirugía Femto. “No hay duda que el Femto láser crea una buena capsulorrexis, pero no debe ser lo único que justifica el alto costo para el paciente,” refiere el Dr. Agarwal. “La pregunta es ¿estamos dándole al paciente suficiente beneficio por el costo? Es un punto muy debatible.”

Algunas preguntas clave:

Los cirujanos que debaten el valor de ofrecer FLACS a sus pacientes están haciendo una serie de preguntas:

• ¿La cirugía asistida con femtolaser cambia el resultado? El Dr. Agarwal dice que en su experiencia, usar el Femto Láser no mejora los resultados. “Ambos manual y Femto generan resultados fantásticos,” comenta. “Si no tienes complicaciones, no creo que exista ninguna diferencia en el resultado final y los pacientes estarán felices de cualquier modo.”
• ¿Hay pocas complicaciones en el uso del láser? El Dr. Jeffrey B. Morris, director médico del Morris Eye Group en Encinitas, California, dice que los resultados de FLACS pueden ser afectados por la curva de aprendizaje del cirujano, pero los cirujanos en su grupo no enfrentan muchas complicaciones. (El Dr. Morris recientemente dejó de realizar cirugía de cataratas, pero sigue supervisando muchos cirujanos de cataratas en su grupo.) Hemos tenido capsulotomías incompletas, pero hemos mejorado a través del tiempo con la experiencia,” comenta. “En raras ocasiones tenemos pequeñas fijaciones que evitan una capsulotomía libre flotante, pero esas son manejadas fácilmente al momento de la cirugía. Para lo mejor de mi conocimiento, no hemos tenido ninguna ruptura de cápsula posterior, y las fragmentaciones que realizamos fueron excelentes. No creo que tengamos ningún desgarro radial desde que usamos el Femto Láser, lo cual es una mejora en comparación con nuestra experiencia de capsulotomía manual, donde puedes disecar todo el Ecuador, sin intenciones. También hemos analizado estadísticamente nuestra data, nuestros cirujanos creen que tienen menos complicaciones con Femto Láser en relación a la manual.”
• ¿Es mejor el Femto cuando se implantan lentes Premium? El Dr. Agarwal comenta que no se obtienen mejores resultados usando el láser cuando se implanta un lente Premium. “La razón que algunos dicen es que la capsulorhexis con láser es mejor y muy buena,” comenta. “Pero puede hacerse una capsulorhexis perfecta usando una técnica manual. En mi experiencia no hace ninguna diferencia.”

El Dr. Morris se encuentra en desacuerdo. “Nuestro láser nos da una opción entre la contracción de la pupila y el centro del eje visual para asegurar que tengamos una colocación adecuada de la LIO, lo cual es importante con implantes Premium. Cuando realizamos estrictamente cirugías manuales tenemos muchas quejas sobre implantes Premium.”

“En nuestra experiencia una capsulorhexis creada con láser, hace una diferencia cuando se implanta una lente Premium,” comenta la Dra. Rowen. “Sin embargo, no hay ningún estudio que demuestre significativamente, mejor resultado de LIO Premium después del uso de FLACS.”

• ¿Es mejor Femto en casos complicados? “La cirugía asistida con Femto es muy buena cuando se trata de cataratas, pseudoexfoliación o síndrome del iris laxo,” comenta el Dr. Morris. “No tienes que preocuparte sobre las complicaciones. Somos capaces de hacer una incisión de tres planos para la herida de entrada, y no hemos tenido ningún prolapso de iris en estos casos.”
• ¿Es el Femto una buena idea si el doctor no es un cirujano experto? “No comparto esa teoría, dice el Dr. Agarwal, “porque al final cada cirujano tiene que hacer un poco de cirugía manual – incluso aquellos que usan sistema Femto. Es verdad que el Femto hace más fácil el chopping, y la cantidad de energía utilizada es menor. Pero todavía se sigue realizando cirugía manual.”

La Dra. Rowen no está de acuerdo. “Si tú eres un cirujano promedio, y no siempre haces una buena capsulorhexis, y no siempre cortas el núcleo bien, el láser hace todo más fácil – con la excepción de la remoción de la corteza. Si tú no eres bueno cortando y constantemente creas un bowl en lugar de buenos segmentos entonces el láser suavizará las cirugías.”

 

 “Probando” la Superioridad

En el debate sobre si FLACS es mejor que cirugía manual, dos factores importantes se resaltan. El primero es que diferentes sistemas láser tienen pros y contras, lo que significa que la comparación será afectada por las fortalezas y limitaciones de los sistemas Femtosegundo que se usen.

“Un asunto que impacta el resultado logrado con láser es que tipo de tecnología se usa para evadir la córnea; inmersión o no inmersión,” apunta el Dr. Morris, quien ha usado múltiples sistemas. “La tecnología de inmersión permite una buena imagen de las estructuras posteriores, el cristalino y la capsulotomía, así que en teoría, se tiene una fragmentación y capsulotomía más precisa. Sin embargo, la capa de agua no determina la habilidad del sistema para ver las imágenes de la córnea insertándose como una gota de lluvia. En contraste, la tecnología de no inmersión permite una imagen más precisa de la córnea, pero menos precisa de estructuras posteriores, la capsulotomía y el núcleo para hacer fragmentación.”

El Dr. Morris usa el sistema Bausch+Lomb Victus, el cual permite usar ambas tecnologías de inmersión y no inmersión. “Durante la primera parte del procedimiento usamos inmersión, la cual permite una imagen de tiempo real para que se lleve a cabo la fragmentación,” él explica. “Una vez que la fragmentación y la capsulotomía están completas, el baño de agua es eliminado y tenemos una superficie plana para contacto superficie con superficie. Esto permite una imagen corneal excelente e incisiones preciosas con queratotomías astigmáticas.”

La Dra. Rowen concuerda con que los diferentes láser tiene diferentes fortalezas. “Por ejemplo”, dice, “el nivel de energía y la separación de puntos cuando se realiza el chopping del núcleo puede hacer que sea más fácil o difícil la remoción de fragmentos. He trabajado con diferentes láser, y la diferencia al respecto es notable.”

La Dra. Rowen también notó que los sistemas de evasión son más fáciles de manejar que otros. “El Lensar se ensambla muy fácilmente,” comenta. “Puedes estar sobre el paciente y poner la primera pieza, luego conectar el láser a ella. El sistema Ziemer es aún más fácil. Otros sistemas son más retadores.”

Un segundo asunto cuando se compara la cirugía manual con FLACS es que la “prueba” de superioridad puede ser difícil o imposible de encontrar. “¿Cuál data se va a comparar?” pregunta el Dr. Morris. “¿Cuándo se mira la cirugía manual, cuáles cirujanos se tomarán en cuenta como base para comparar las tasas de complicación? ¿Cómo adecuar las habilidades del cirujano manual a las habilidades del cirujano Femto? ¿Cómo tomas las muestras para asegurarte que estás comparando manzanas con manzanas? Siempre se va a tomar una data de acuerdo a alguna base.”

El Dr. Morris agrega que aceptar algo como “prueba” está sujeto a alguna base personal de alguna forma. “Siempre puedes tomar estudios que algunos consideran “prueba” y discutir con ellos,” comenta. “En caso de cirugía asistida con Femtosegundo, se ha hecho una gran inversión financiera que puede influenciar la perspectiva del cirujano. Así que pienso que decidir cuándo FLACS es mejor que cirugía manual depende de tu experiencia. No creo que exista una prueba concluyente.”

La última palabra

“Yo pienso que el fondo de la línea es, ambas técnicas tienen beneficios y limitación,” dice el Dr. Agarwal. “Todo depende del cirujano. Algunos cirujanos están muy cómodos con cirugía manual y las preocupaciones sobre costo y tiempo extra asociados a las cataratas operadas con Femtosegundo; por otra parte, otros están muy cómodos realizando cirugía Femto.

“Siempre le digo a los cirujanos, haz cualquier tipo de cirugías de cataratas, con la que estés cómodo y que seas bueno,” él concluye. “Sin embargo, si vas a usar el láser, no lo hagas confiado. Presta atención y se cuidadoso.”

El Dr. Morris dice que en la práctica, el láser ha valido el costo. “Es al menos tan seguro como la cirugía manual,” comenta. “Es bueno para la práctica estar envuelto en tecnología actual y la cirugía asistida con Femto es el futuro de la oftalmología. Puede tener un impacto financiero positivo en la práctica y pagarse por sí mismo, ya que genera altas tasas de reinversión. Sin embargo, si no crees en eso, probablemente no termines usándolo.”

“Si estás comparando la estándar, compara también las cirugías de catarata en ojos sanos, No creo que encuentres ninguna evidencia de que el FLACS es mejor a la cirugía manual,” comenta la Dra. Rowen. “ Pero hay una cantidad de estudios mostrando que el uso de láser tiene sus ventajas, yo creo que puede permitir al cirujano alcanzar sus 60 o 70 para continuar realizando cirugías en vez de tomar un retiro temprano, porque lo ayuda con algunos de los pasos más críticos y difíciles en la cirugía.”

“No he conocido todavía a ningún cirujano que no quisiera que se utilizara láser si tuviera que ser operado de catarata, ya lo usen o no en su propia práctica,” agrega el Dr. Morris. “Pienso que eso dice mucho.”

 

Los doctores Agarwal, Rowen y Morris no tienen intereses financieros en ningún producto mencionado.

Referencias Bibliográficas

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