Autores: Arturo Ramírez-Miranda, Mariana Fernández- Aldrete
Gustavo Ortiz-Morales, Alejandro Navas, Enrique Graue-Hernández
Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Ciudad de México
La queratitis neurotrófica (QN) ha ganado relevancia en los últimos años por varios factores clave:
- Mayor conocimiento y diagnóstico: Tradicionalmente, la QN ha sido subdiagnosticada debido a sus síntomas sutiles en etapas tempranas. Con avances en el conocimiento sobre la enfermedad, hay más conciencia entre los oftalmólogos, lo que ha llevado a un aumento en su detección.
- Tecnologías de diagnóstico avanzadas: Hoy en día, existen herramientas más sofisticadas como la microscopía confocal y pruebas de sensibilidad corneal, que permiten identificar daños en el nervio corneal, uno de los signos clave de la QN.
- Asociación con enfermedades sistémicas: Se ha identificado que la QN está asociada a una variedad de condiciones, como la diabetes, herpes zóster, cirugía refractiva y enfermedades autoinmunes, lo que la convierte en un problema más común en una población que envejece o que presenta estas comorbilidades.
- Nuevas terapias: El desarrollo de tratamientos innovadores ha impulsado el interés. Medicamentos como el cenegermin (un análogo del factor de crecimiento nervioso) han mostrado buenos resultados en la regeneración de nervios corneales y la mejoría de la QN. Estos tratamientos han despertado entusiasmo en la comunidad médica porque ofrecen una solución efectiva a una condición que antes era muy difícil de tratar.
- Importancia de la salud ocular: A medida que crece la conciencia sobre la salud ocular y sus implicaciones en la calidad de vida, las enfermedades que afectan la visión, como la QN, reciben más atención en la medicina preventiva y terapéutica.
La QN es una enfermedad degenerativa de la córnea que se origina en la disfunción de la inervación sensitiva corneal. Esta afección puede llevar a la formación de defectos epiteliales, úlceras persistentes, lisis e incluso perforación de la córnea.
Historia y terminología
Descrita por primera vez por Magendie en 1824, la QN se relaciona con una alteración en las fibras nerviosas del nervio trigémino, lo cual causa cambios degenerativos en la córnea, el término “queratopatía neurotrófica” subraya la alteración nerviosa y su impacto patológico en la córnea, más allá de la inflamación.
Epidemiología
La QN es considerada una afección rara, con una prevalencia estimada de 1 a 5 casos por cada 10,000 personas a nivel mundial, y de 1 en 2,380 en Europa. La prevalencia real puede ser mayor debido a factores como infecciones herpéticas o daño iatrogénico al nervio trigémino, cuyos datos epidemiológicos son limitados.
Etiología
La QN puede ser causada por cualquier condición que dañe el nervio trigémino o su inervación corneal. Esto incluye infecciones, intervenciones quirúrgicas, enfermedades sistemáticas y patologías del sistema nervioso central. Intervenciones quirúrgicas como incisiones durante la cirugía de catarata o procedimientos refractivos, así como condiciones genéticas como el Síndrome de Moebius o Riley-Day, también pueden ser factores contribuyentes. Otras condiciones que afectan la sensibilidad corneal, como el glaucoma o el síndrome de ojo seco, también pueden estar asociadas. Las infecciones herpéticas y la diabetes se identifican como las causas más frecuentes, aunque hay variaciones en los informes (Figura 1).
Hallazgos clínicos
La disminución en la sensibilidad corneal característica de la QN puede resultar en síntomas diversos como sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia y disminución de la agudeza visual. La alteración en la inervación afecta el proceso de reepitelización, provocando erosiones epiteliales, queratitis punteada superficial, áreas de epitelio seco, defectos epiteliales persistentes, cicatrización estromal, lisis y perforación corneal.
Clasificación
Se han propuesto dos clasificaciones para la QN. La clasificación tradicional, de Mackie, en tres fases, incluye:
Fase 1: Hiperplasia e irregularidades epiteliales, diagnosticadas comúnmente.
Fase 2: Defectos epiteliales persistentes, generalmente en la mitad superior de la córnea.
Fase 3: Úlceras corneales que pueden progresar a lisis y perforación (Figura 2).
Una nueva clasificación de seis fases permite un diagnóstico más temprano:
Fase 0: Alteración de la sensibilidad sin queratopatía.
Fase 1 (Leve): Patología corneal epitelial sin opacidad.
Fase 2 (Moderada): Patología epitelial con opacidad estromal.
Fase 3: Defectos epiteliales recurrentes o persistentes.
Fase 4: Cicatrización estromal.
Fase 5: Ulceración corneal.
Fase 6: Perforación corneal.
Diagnóstico
El diagnóstico de la QN es clínico y se basa en la identificación de factores de riesgo para daño al nervio trigémino y una exploración oftalmológica completa. La alteración de la sensibilidad corneal es el hallazgo patognomónico. Los diagnósticos diferenciales incluyen síndrome de ojo seco, blefaritis, secuelas de quemaduras químicas, uso crónico de lentes de contacto y deficiencia de limbo.
Estudios diagnósticos
La tinción de la superficie ocular es esencial para evaluar la severidad de la QN y la respuesta al tratamiento. La fluoresceína, el verde de lisamina y el rosa de bengala son los colorantes más utilizados para observar cambios epiteliales. La sensibilidad corneal puede medirse con un estesiómetro, como el Cochet-Bonnet o el de gas sin contacto de Belmonte. El microscopio confocal permite una evaluación no invasiva de los nervios corneales, mostrando una disminución en la densidad de fibras nerviosas en pacientes con QN.
Manejo Terapéutico
Tratamiento Médico:
Suspensión de Agentes Tóxicos: Si se sospecha que la QN es causada por medicamentos, como conservadores en gotas oftálmicas o AINES tópicos, se debe considerar suspender o alternar estos tratamientos.
Lágrimas Artificiales: Las lágrimas artificiales sin conservadores son cruciales para lubricar, proteger y promover la reepitelización.
Lentes de Contacto Terapéuticos: Ayudan a mejorar la integridad epitelial y reducir el riesgo de perforación.
Productos Hemoderivados: Suero autólogo o de donador contiene factores de crecimiento, antiinflamatorios, y bactericidas que favorecen la reepitelización.
Inhibidores de Metaloproteinasas de Matriz: La acetilcisteína y las tetraciclinas promueven la reparación corneal y la protección del colágeno.
Otros Tratamientos: La nicergolina, el factor de crecimiento nervioso humano recombinante y la insulina2 también pueden ser efectivos en la reepitelización y mejora de la sensibilidad corneal.
Tratamiento Quirúrgico:
Corrección de Alteraciones en el Párpado: Mejora la función de la película lagrimal.
Oclusión Puntual: Aumenta la calidad y cantidad de la película lagrimal.
Desbridamiento Epitelial: Promueve la migración central de células.
Tarsorrafia y Parches de Cianoacrilato: Cierran temporalmente el párpado para promover la regeneración de la superficie.
Trasplantes y Neurotización Corneal: Opciones para casos graves que no responden a otros tratamientos.
Conclusión
La queratopatía neurotrófica es una enfermedad desafiante tanto para los pacientes como para los especialistas. Existen múltiples opciones terapéuticas para controlar la progresión de la enfermedad, mejorar el bienestar del paciente y prevenir la pérdida visual. La continua investigación sobre la sensibilidad corneal es crucial para una detección temprana y el desarrollo de tratamientos más efectivos.
En resumen, el mayor interés en la queratitis neurotrófica se debe a la combinación de avances en el diagnóstico y tratamiento, el aumento de condiciones que predisponen a su aparición, y la necesidad de preservar la visión en una población que vive más tiempo. La revisión in extenso del tema puede ser revisada en nuestra publicación más reciente en el Survey of Ophthalmology 2024;69(5):789–8041 la cual se encuentra de acceso libre.
Bibliografía
1.Vera-Duarte GR, Jimenez-Collado D, Kahuam-López N, Ramirez-Miranda A, Graue-Hernandez EO, Navas A, et al. Neurotrophic keratopathy: General features and new therapies. Surv Ophthalmol 2024;69(5):789–804.
- Diaz-Valle D, Burgos-Blasco B, Rego-Lorca D, Puebla-Garcia V, Perez-Garcia P, Benitez-Del-Castillo JM, Herrero-Vanrell R, Vicario-de-la-Torre M, Gegundez-Fernandez JA. Comparison of the efficacy of topical insulin with autologous serum eye drops in persistent epithelial defects of the cornea. Acta Ophthalmol. 2022 Jun;100(4):e912-e91
Pies de figura
Fig.1 Inervación trigeminal, rama oftálmica (V1) y anatomía de nervios corneales1.
Fig.2 A, C. Queratopatía Neurotrófica fase 3 de Mackie antes y B, D después de tratamiento con nicergolina oral1
