Por Michelle Stephenson, editora colaboradora
Los oftalmólogos analizan los pros y los contras de las salas de cirugía en el consultorio.
La cirugía de cataratas en el consultorio continúa cobrando popularidad y los defensores dicen que ofrece algunos beneficios sobre los procedimientos realizados en centros de cirugía ambulatoria; sin embargo, persisten las preocupaciones acerca de la seguridad.
Según Lance Kugler, MD, que practica en Omaha, Nebraska, la cirugía en el consultorio es el camino hacia el futuro y es mejor para pacientes, cirujanos y pagadores. “Hemos realizado cirugías de cataratas en el consultorio desde 2017. En ese momento, había un puñado de centros en todo el país; ahora hay al menos 150 o 200 que yo sepa, y otros se juntan cada semana. Es evidente que hay un impulso en esa dirección”, afirma.
Sin embargo, algunos oftalmólogos han expresado su preocupación por la seguridad. El Dr. Kugler et al. publicaron, recientemente, un artículo que aborda la seguridad de la cirugía de cataratas en el consultorio.1 El estudio encontró que la tasa de eventos adversos para la cirugía de cataratas o refractiva en el consultorio es similar o menor que la tasa de eventos adversos informada para la cirugía de cataratas en el entorno del centro quirúrgico ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés). El estudio revisó 18.005 casos de cirugías de cataratas o refractiva realizadas en 36 centros clínicos. Las tasas de endoftalmitis postoperatoria, síndrome del segmento anterior tóxico y edema corneal, fueron del 0.028%, 0.022% y el 0.027%, respectivamente. La vitrectomía anterior no planificada se realizó en el 0,177% de los pacientes. Además, el 0,067% de los pacientes regresaron al quirófano y el 0,011% de los pacientes fueron remitidos al hospital. El Dr. Kugler dice que el recuento de casos supera ahora los 30.000.
Pacientes
Los cirujanos que realizan la cirugía en el consultorio dicen que hay beneficios para los pacientes. “A los pacientes les encanta porque es más cómodo y menos intimidatorio. Ya se sienten cómodos en el consultorio y con el personal”, dice el Dr. Kugler.
Jason Stahl, MD, que está en la práctica en Overland Park, Kansas, está de acuerdo. Su consultorio ha realizado cirugía de LIO en el consultorio desde enero de 2020. “Es una experiencia muy similar a la cirugía LASIK”, dice. “Los pacientes están familiarizados con el personal el día de LASIK porque es el mismo personal que los trató en la clínica. Ocurre en el consultorio, por lo que los pacientes van a la cirugía y se van. La cirugía de LIO en el consultorio, ya sea el intercambio de lentes refractivas o la refractiva de cataratas, es muy similar. Es muy familiar y cómodo para los pacientes, y lo han aceptado. Hemos tenido a pacientes que, por la razón que sea, se han hecho un ojo en el ASC y luego el otro ojo en el consultorio: todos comentan lo mucho más cómodos que se sintieron con la experiencia en el consultorio. Pero eso no quiere decir que no se pueda tener una buena experiencia en un ASC”.
El Dr. Kugler añade que a los pacientes les puede provocar ansiedad someterse a una cirugía en el hospital o el ASC con anestesia intravenosa. “Cuando un paciente ingresa en un quirófano tradicional, como el de un ASC o de un hospital, inmediatamente se le coloca una bata, una vía intravenosa, y hay monitores en la pared que indican que está a punto de someterse a una gran cirugía. Eso causa una tremenda ansiedad; sin embargo, no me había dado cuenta de lo que les estaba haciendo a los pacientes hasta que comenzamos a usar nuestro centro quirúrgico en el consultorio, donde podemos realizar la cirugía bajo anestesia oral la mayoría de las veces. La anestesia oral sin vía intravenosa es mucho más cómoda para los pacientes: están más relajados y les va mejor en ese entorno que con la anestesia intravenosa”, dice.
Los cirujanos dicen que la cirugía de cataratas en el consultorio, como la que se muestra aquí, puede provocar menos ansiedad a los pacientes adecuados y permite que el cirujano tenga más control sobre el costo y el equipo, en comparación con el ASC u hospital. (Cortesía del Dr. Jason Stahl).
El centro del Dr. Kugler tiene la certificación de clase B, por lo que hay un enfermero anestesista registrado (CRNA, por su sigla en inglés) que puede administrar anestesia intravenosa, si es necesario – informa que rara vez se necesita.
El Dr. Stahl dice que los pacientes con problemas de salud importantes deben operarse en un ASC, que cuenta con enfermeros anestesistas, en caso de que haya un problema. “Son casos un poco más complejos; si el paciente no está bien de salud o si tiene ansiedad que necesita sedación intravenosa. No ofrecemos eso en el consultorio, por lo que estas son todas las razones por las que elegiría remitir a alguien al ASC. Tengo a muchos colegas que realizan la cirugía de cataratas en el consultorio en pacientes que requieren sedación intravenosa y cuentan con enfermeros anestesistas disponibles. Nos gustaría mantener la certificación de clase A, con la que solo proporcionamos sedación oral”, explica.
El consultorio del Dr. Stahl capacitó a su personal de LASIK para ayudar en la cirugía de cataratas en el consultorio. “Los capacitamos para hacer todo. Obviamente, para todo hay una curva de aprendizaje; sin embargo, ¡han hecho un trabajo increíble! Pudimos capacitar a nuestro personal actual de cirugía láser para que trabajara en la sala de cataratas con nosotros”, dice.
El consultorio del Dr. Kugler añadió personal para proporcionar procedimientos de cataratas en el consultorio. “Añadimos personal y volvimos a capacitar al personal existente”, dice. “Para tener una sala quirúrgica exitosa en el consultorio, no necesita tener enfermeras registradas como parte de su equipo; pero, si desea poder ofrecer un nivel de clase B, con anestesia intravenosa, entonces, sí, las necesita. También necesita técnicos quirúrgicos bien capacitados, por lo que capacitamos a un par de técnicos quirúrgicos y también contratamos a un par de técnicos quirúrgicos bastantes capacitados; así que ahora tenemos a cuatro técnicos quirúrgicos como parte de nuestro equipo”.
Cuando se le preguntó sobre la posibilidad de complicaciones, el Dr. Stahl dijo que los procedimientos realizados en su consultorio han sido de rutina. “Lo tomamos con mucha seriedad: todos tenemos capacitación, tenemos un carro de paro y todos tienen su entrenamiento básico en soporte vital. Estamos preparados para afrontar cualquier cosa, si sucediera”, afirma.
Otros beneficios incluyen el control y el ahorro de costos. “Estamos en nuestras propias instalaciones, en las que podemos controlar el entorno, el costo, el horario y el equipo”, dice el Dr. Kugler. “Además, es menos caro para los pagadores. Pueden ahorrar dinero, porque muchos de los gastos asociados con otras instalaciones pueden no ser necesarios, como la anestesia. En particular, para la cirugía de cataratas premium (en la que hay parte del pago en efectivo), realmente se puede ahorrar gastos realizando la cirugía en una sala quirúrgica, en el consultorio, en lugar de ir a un ASC: ¡el ahorro de costos que se transfiere al paciente puede ser gigantesco!”
El precio de pasar a la cirugía en el consultorio
Según Frank Cotter, MD, que está en la práctica en Roanoke, Virginia, era probable que la cirugía de cataratas se traslada del hospital al ASC por su menor costo y por proporcionar una mayor eficiencia y calidad. “Esto se hizo sin sacrificar la calidad porque los ASC debían cumplir 600 condiciones para la cobertura de Medicare”, dice. “La anestesia de la enfermera estaba al lado del paciente. Era posible aprovechar todo el ahorro de costos y la comodidad, sin sacrificar la seguridad de los pacientes. Algunas personas creen que la evolución natural ulterior está trasladando la cirugía de cataratas del ASC al consultorio. Si bien la cirugía de cataratas en el consultorio mantiene la conveniencia y la mejora de costos en comparación con los hospitales, existen varios problemas relacionados con la calidad, la seguridad y la comodidad del paciente. En cuanto a la calidad, los ASC cuentan con personal dedicado exclusivamente a la ejecución de la cirugía ocular. La cirugía en el consultorio recluta al personal de la clínica para realizar múltiples tareas al ayudar con la cirugía. La falta de enfoque, capacitación y experiencia del personal en el entorno de la cirugía en el consultorio da como resultado una menor calidad. La mayor reducción de calidad es el hecho de que no se cuenta con anestesia de enfermera”.
El Dr. Cotter cree que la cirugía de cataratas es demasiado intensa para realizarla en el consultorio. De los 3.600 procedimientos que Medicare reembolsa en un ASC, la cirugía de cataratas ocupó el sexto lugar en intensidad por unidad de tiempo.2 “Esto significa que uno no puede desviar la atención de lo que está haciendo para abordar una necesidad de anestesia o un problema del paciente”, dice. “Debe mantenerse enfocado en lo que está haciendo porque no puede simplemente sacar todos los instrumentos del ojo para manejar un problema. Los procedimientos considerados menos intensos que la cirugía de cataratas incluyen derivación ventriculoperitoneal, rodilla total, prostatectomía radical, manguito rotador y cadera total. Nadie consideraría realizarlos en el consultorio”.
Señala que la cirugía en el consultorio beneficiaría a los cirujanos, ya que facilita la creación de un lugar para la cirugía. “El número uno son las muy onerosas y muy estrictas leyes de Certificado de Necesidad, en algunos estados, que impiden que las personas abran suficientes ASC para hacer todo nuestro volumen de cirugía de cataratas”, dice el Dr. Cotter. “Es muy difícil abrir un nuevo ASC; algunos son restrictivos en cuanto a la propiedad, por lo que puede ser difícil y costoso para un cirujano joven entrar. Sin embargo, siempre hay que fijarse ante todo en lo que se le está haciendo al paciente. Creo que si el paciente se diera cuenta de que si le ocurriera dolor, molestia o ansiedad durante el procedimiento y no hubiera un enfermero anestesista para manejarlo, no elegiría someterse al procedimiento en ese entorno”.
El Dr. Cotter añade que otra preocupación es que no es necesario tener un generador de respaldo para la cirugía en el consultorio. “Muchos de estos procedimientos se realizan en edificios altos, donde no se puede tener un generador de respaldo. Si la electricidad se corta debido a una tormenta o cualquier otra razón, no hay qué hacer. También están los problemas de la calidad del aire, la calidad del agua y el control de infecciones. Hay 600 condiciones para la cobertura diseñadas para la seguridad del paciente que estas cirugías en el consultorio no están obligadas a mantener. Si bien deben estar acreditados por los mismos organismos que los ASC, no tienen los mismos criterios de acreditación. Están acreditados como consultorios; los ASCs están acreditados como ASCs. Es un conjunto de criterios totalmente diferente”, explica.
“Algunos pacientes en Virginia han tenido malas experiencias durante la cirugía en el consultorio. Si el paciente desarrolla una complicación o un problema en el consultorio y no hay una enfermera anestesista allí, va a pasar por una situación miserable”, afirma el Dr. Cotter. “Una vez que los pacientes sean educados e informados sobre las ventajas de comodidad y seguridad de los ASC, simplemente no creo que la cirugía de cataratas en el consultorio vaya a evolucionar. No obstante, habrá grandes esfuerzos para hacer que los procedimientos en el consultorio crezcan. El quirófano integrado es muy convincente para los médicos jóvenes”.
También señala que no hay reembolso de Medicare para los procedimientos en el consultorio. “A los cirujanos solo se les reembolsa la LIO. No hay posibilidad de que se les reembolse todo el procedimiento. Lo más temprano que podría suceder eso sería 2027”, añade el Dr. Cotter.
“Llevo muchos años realizando mi trabajo, y nunca he visto nada a largo plazo que no fuera lo mejor para el paciente”, comenta el Dr. Cotter. “Creo que los legisladores estatales comenzarán lentamente a aflojar sus leyes de certificados de necesidad para oftalmología porque más del 80% de las cataratas ahora se realizan en el entorno del ASC. Se relajarán para la cirugía de cataratas para que sea más fácil abrir un ASC. Creo que ese es el futuro”.
El Dr. Kugler es director médico de la empresa de cirugía en el consultorio iOR Partners.
Los Drs. Stahl y Cotter no tienen declaraciones financieras relacionadas.
Referencias
Kugler LJ, Kapeles M, Durrie DS. Safety of office-based lens surgery: A US multicenter study. J Cataract Refract Surg. June 5, 2023. Published ahead of print.
Zwolak RM, Trout HH. Vascular surgery and the Resource-based Relative Value Scale five-year review. J Vasc Surg 1997; 25:6:1077-1086.
