Autores: Dr. Arturo Ramírez Miranda, Dr. Guillermo Raúl Vera Duarte
Coautores: Dr. Jorge Luis Domene Hickman, Dr. Luis Haro Morlet, Dr. Alejandro Navas, Dr. Enrique O. Graue Hernández
Introducción:
La fibrosis corneal constituye una de las principales causas de la disminución irreversible de la visión a nivel mundial. Independientemente de su etiología (traumatismos, infecciones, quemaduras químicas o procedimientos quirúrgicos), la cicatrización estromal patológica altera la arquitectura regular del colágeno corneal y compromete la transparencia tisular. Las posibilidades terapéuticas para la fibrosis ya establecida han sido escasas y, en etapas avanzadas, el trasplante de córnea se mantiene como la única opción eficaz, a pesar de que está limitada por los costos relacionados, el riesgo de rechazo y la disponibilidad del tejido donante.
Por esta razón, el losartán tópico ha surgido como una alternativa terapéutica alentadora por sus características antifibróticas. Estudios iniciales han evidenciado su habilidad para regular la respuesta cicatricial de la córnea a través de la inhibición de vías dependientes del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β b), un mediador esencial en el proceso de conversión de queratocitos en miofibroblastos y en la continuación de la fibrosis estromal. El objetivo de este artículo es revisar y difundir la evidencia disponible sobre el uso de losartán tópico en la fibrosis corneal, así como analizar su relevancia clínica y su posible aplicación en escenarios en los que las opciones terapéuticas actuales resultan insuficientes o limitadas.
Materiales y métodos:
Estudio prospectivo que determinó la seguridad y efectividad del losartán tópico al 1 mg/mL en pacientes con fibrosis corneal. Se realizó la investigación en el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. Se incluyeron pacientes adultos que presentaban fibrosis estromal corneal persistente durante al menos un mes tras la completa resolución de la patología corneal inicial, con epitelización total y sin infecciones activas. La cicatriz corneal era responsable de la disminución visual en todos los pacientes, quienes no tenían ninguna otra comorbilidad ocular.
El losartán tópico fue preparado a partir de losartán potásico y administrado en forma de colirio a una concentración de 1 mg/mL, con una dosis de una gota seis veces al día durante tres meses.
Las variables clínicas evaluadas incluyeron agudeza visual sin corrección, agudeza visual con estenopeico, biomicroscopía con lámpara de hendidura y estudios de imagen del segmento anterior mediante tomografía de coherencia óptica. La severidad de la fibrosis corneal se cuantificó objetivamente mediante densitometría corneal a partir de tomografía de Scheimpflug, analizando distintas zonas corneales (central, paracentral y media periferia) y diferentes capas estromales. Adicionalmente, se desarrolló un modelo predictivo basado en aprendizaje automático (Random Forest) con el objetivo de identificar los factores clínicos asociados a una mayor probabilidad de mejoría visual tras el tratamiento con losartán tópico.
Resultados
El estudio incluyó 19 ojos de 17 pacientes, con una edad media de 42.5 años. Las causas más comunes de fibrosis corneal incluyen queratitis bacteriana, queratitis herpética, queratitis fúngica e hidrops corneal; las cicatrices postquirúrgicas y las quemaduras químicas son menos habituales. A lo largo de un seguimiento que duró tres meses, se notó un avance importante en la agudeza visual sin corrección, con una disminución promedio de casi tres líneas en la escala LogMAR. La mitad de los ojos que se trataron tuvieron un incremento de dos o más líneas de Snellen; en cambio, solo uno tuvo una disminución de la visión, que fue debido a una patología concomitante de la superficie ocular. La agudeza visual con estenopeico se mantuvo estable en la mayoría de los pacientes, lo que sugiere que la mejoría visual observada estuvo relacionada principalmente con una mayor transparencia corneal y no con cambios refractivos.
La densitometría corneal, desde un enfoque estructural, mostró una disminución importante de la opacidad en el estroma anterior y en el total corneal, sobre todo en la región media periférica (6–10 mm). Estas conclusiones corroboran que, después de la terapia con losartán tópico, la fibrosis corneal presenta una reducción objetiva.
El análisis predictivo mediante aprendizaje automático identificó a la agudeza visual basal como el factor más importante asociado a la respuesta al tratamiento. Los pacientes con peor visión inicial presentaron una mayor probabilidad de mejoría significativa. Asimismo, una mayor duración del leucoma se asoció con una respuesta más favorable, lo que sugiere que incluso la fibrosis corneal crónica puede ser parcialmente reversible. A partir de estos hallazgos, se desarrolló un sistema de puntuación clínica con sensibilidad y especificidad adecuadas para predecir la respuesta al losartán tópico. En cuanto a seguridad, el tratamiento fue bien tolerado. No se observaron defectos epiteliales, toxicidad corneal ni eventos adversos graves.
Discusión
Los hallazgos de este estudio respaldan el papel del losartán tópico al 1mg/mL como una alternativa terapéutica eficaz para la fibrosis corneal establecida, al demostrar una mejoría tanto funcional como estructural en un grupo heterogéneo de pacientes. A diferencia de las estrategias tradicionales, que se centran principalmente en el control de la inflamación o en la sustitución quirúrgica del tejido afectado, el losartán actúa directamente sobre los mecanismos celulares responsables de la cicatrización patológica, lo que explica su potencial incluso en casos de fibrosis crónica.
La mejoría observada en la agudeza visual sin corrección, sin cambios relevantes en la agudeza visual con estenopeico ni en los parámetros topográficos corneales, sugiere que el beneficio visual se relaciona fundamentalmente con un aumento de la transparencia estromal y no con modificaciones refractivas o geométricas de la córnea. Este hallazgo es clínicamente relevante, ya que indica que el losartán no altera la arquitectura óptica corneal, sino que favorece la recuperación de la calidad tisular al reducir la opacidad asociada a la fibrosis.
La reducción significativa de la densitometría corneal, particularmente en la zona media periférica (6–10 mm), aporta evidencia objetiva del efecto antifibrótico del losartán a nivel tisular. Este patrón regional podría explicarse por diferencias locales en la actividad de TGF-βb, en la migración de queratocitos y en la dinámica de remodelación de la matriz extracelular. La media periferia corneal representa una zona de transición entre el estroma central altamente organizado y el entorno limbar más dinámico, lo que podría hacerla especialmente susceptible a los procesos de remodelación inducidos por el tratamiento.
Desde el punto de vista fisiopatológico, estos resultados son consistentes con los datos experimentales que muestran que el losartán inhibe la señalización no canónica del TGF-βbβ a través de la vía ERK, induciendo apoptosis de los miofibroblastos y permitiendo la repoblación del estroma por fibroblastos corneales normales. Un hallazgo particularmente interesante de este estudio es que una peor agudeza visual basal se asoció con una mayor probabilidad de mejoría, lo que sugiere que los pacientes con fibrosis más severa, desde el punto de vista funcional, podrían beneficiarse de forma proporcionalmente mayor del tratamiento.
La incorporación de un modelo predictivo basado en aprendizaje automático representa un valor añadido del estudio, al traducir hallazgos complejos en una herramienta clínica práctica. A diferencia de modelos opacos o de difícil interpretación, el sistema de puntuación derivado permite identificar de forma sencilla a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del losartán tópico, facilitando la toma de decisiones en la práctica diaria y promoviendo un enfoque más personalizado del tratamiento.
Este estudio presenta limitaciones que deben considerarse. Entre ellas, el tamaño muestral relativamente reducido y la ausencia de un grupo de control limitan la generalización de los resultados. Asimismo, el periodo de seguimiento de tres meses puede no ser suficiente para capturar la totalidad del proceso de remodelación estromal, particularmente en casos de fibrosis severa o de larga evolución. Estudios futuros con un mayor número de pacientes, seguimiento prolongado y diseños controlados permitirán definir con mayor precisión la duración óptima del tratamiento y su impacto a largo plazo.
Figura 1. Imágenes con lámpara de hendidura y del segmento anterior de la fibrosis corneal antes y después del tratamiento con losartán. (a) Fibrosis 2 meses después de la resolución de la queratitis fúngica. (b) El mismo paciente que en (a) después de 3 meses de tratamiento con losartán, mostrando una reducción de la fibrosis. (c) Fibrosis 1 mes después de una quemadura química con opacificación central. (d) El mismo paciente que en (c) tras 3 meses de tratamiento con losartán, mostrando una mejoría. (e) Mapa densitométrico de la fibrosis con alta reflectividad central y medio periférica. (f) El mismo paciente que en (e) tras 3 meses de tratamiento con losartán, mostrando una reducción de la reflectividad.
Referencia:
Domene-Hickman JL, Haro-Morlett L, Lichtinger A, Hernandez-Solis A, Ramirez Miranda A, Navas A, et al. Topical losartan for established corneal fibrosis with machine learning-based predictors. Ther Adv Ophthalmol [Internet]. 2025 Jan;17(25158414251378123):25158414251378123. Available from: http://dx.doi.org/10.1177/25158414251378123
