Una de las claves más importantes de las actuales opciones para tratamientos de control de miopía, independiente de cuál sea la elegida, es establecer el valor de la prescripción inicial y sus actualizaciones frecuentes en los controles clínicos, basándose en las dioptrías exactas del sistema refractivo a corregir, ya sea miopía esférica, o astigmatismo miópico. La refracción, en la técnica que se quiera, debe arrojar el mismo valor de defecto del ojo. Es el dilema actual.
¿Cuál sistema o técnica utilizar?
Durante la infancia, las respuestas subjetivas son más sospechosas que las medidas objetivas. No hay sustituto para la facilidad, la velocidad, la flexibilidad, y la exactitud de la retinoscopía en la práctica clínica pediátrica.
Algunos autorrefactómetros modernos también pueden proporcionar mediciones útiles para los niños que son lo suficientemente maduros como para fijar el objetivo del aparato.
Revisaremos tres técnicas recomendadas para ni- ños: Retinoscopía bajo cicloplejía, estática, y las retinoscopías dinámicas.
Retinoscopía estática
La retinoscopía estática difiere del resto porque se pide al niño que fije un objetivo detallado de alto contraste presentado a distancia en condiciones binoculares. Los niños miopes o con gran astigmatismo suelen responder con verdaderos niveles de acomodación “en reposo”, y hay poca diferencia entre un valor obtenido con o sin cicloplejia, siempre y cuando el clínico haya realizado el procedimiento de manera adecuada. Por lo mismo ahora se ha definido que es de gran ayuda en estos niños, especialmente miopes, que se haga retinoscopía estática con “fogging”, o emborronamiento del ojo contralateral, +3.00 o + 4.00 dioptrías en el ojo no examinado, también es importante que tengamos en cuenta los cambios que se suceden en la pupila, intensidad del brillo, velocidad del reflejo cuando el paciente está acomodando durante el procedimiento. El uso de esta técnica busca eliminar binocularmente cualquier esfuerzo acomodativo, eso siempre vigilando que sea un niño cooperador, y que su punto de fijación siga siendo el infinito óptico para buscar el máximo de relajación de la acomodación. La mayoría de los hipermétropes responden con un nivel “habitual” de acomodación superior a cero, lo que crea diferencias entre las medidas retinoscópicas estáticas y ciclopléjicas.
Retinoscopía dinámica
Retinoscopía dinámica se recomienda en todos los niños para obtener una medida objetiva del grado de desenfoque aceptado de cerca y para ayudar en la interpretación de las habilidades de acomodación y vergencia. Esta prueba se realiza con iluminación ambiental, utilizando un objetivo detallado de alto contraste, en condiciones binoculares. El objetivo es cuantificar la respuesta acomodativa del niño a objetivos cercanos. En el método de estimación monocular (MEM) se realiza con los dos ojos abiertos, el clínico estima la potencia del lente necesario para neutralizar el movimiento “con” (lag) o “contra” (lead) y, a continuación, introduce rápidamente un lente neutralizador delante del ojo. El clínico debe ser capaz de llegar a la potencia del lente corrector necesario para la neutralización del reflejo utilizando una serie de lentes introducidos tan brevemente que la acomodación del niño no se vea alterada o modificada durante la medida. En el método de Nott, la neutralidad se consigue moviendo la abertura del retinoscopio al punto cercano con el paciente fijando un objeto cercano. Aunque el objetivo de la retinoscopía de cerca (comentada anteriormente) es estimar el error de refracción obtenido con la cicloplejía, el objetivo de la retinoscopía dinámica es cuantificar el error de acomodación (es decir, el adelanto o retraso acomodativo) que el niño acepta para un objetivo de cerca. Una ventaja (“contra” el movimiento) significa sobreacomodación, mientras que un retraso (“con” el movimiento) indica subacomodación.
Retinoscopía ciclopléjica
Las medidas ciclopléjicas obtenidas con la retinoscopía ciclopléjica se ven afectadas por la elección del agente ciclopléjico, la profundidad de la cicloplejia producida y la capacidad del examinador para neutralizar únicamente los reflejos centrales en el eje observados en la pupila grande. Los valores ciclopléjicos son los mejores para describir el estado refractivo del ojo sin fluctuación acomodativa, y son una medida clínica importante.
La retinoscopía ciclopléjica debe realizarse en pacientes con anisometropía, hipermetropía latente, hipermetropía grado alto o esotropía acomodativa ya que pueden mostrarse diferencias clínicamente significativas entre las medidas tomadas con y sin ella.
Ahora bien, dependiendo del fármaco ciclopléjico a usar, Egashira et al. han demostrado que se obtienen medidas de autorefracción a distancia equivalentes en niños cooperadores de 6 a 12 años de edad tanto si reciben ciclopentolato al 1% como tropicamida al 1%, encontradas en niños con una hipermetropía de hasta 4,50 D. Esta información se utilizaría como información de referencia o para compararla con los resultados de la refracción estática para identificar a los niños en los que podría ser necesario el ciclopentolato.
Criterios clínicos básicos y mínimos:
Siempre, independientemente de la técnica utilizada, debería el clínico analizar los criterios que podrían en algún momento generar desconfianza del valor obtenido, o por el contrario, controlar antes de la técnica para lograr un efectivo y verdadero valor total refractivo, sin temores de hipo o hipercorrección.
1. Control del comportamiento del niño:
¿Es cooperador?, ¿observa atento el punto de fijación?, la técnica es rápida y atiende a las necesidades de concentración y atención del niño?
2. Estado refractivo a sospechar:
Es mucho más ágil el trabajar algunas veces, en caso de los niños miopes, sin lente RL de manera inicial, para determinar el grado del posible defecto a encontrar. En caso de un niño miope de -2.00 Dpts, (suponiendo que tu distancia de trabajo es 50 cms) en una retinoscopía estática, el reflejo retinoscópico observado será neutro, lo que favorece el factor tiempo de examen y de neutralización.
3. Control de la técnica utilizada:
Muy importante contar con un protocolo escrito de la técnica a utilizar, para que sea repetible, segura, y con resultados exitosos, en caso de ser practicada en un mismo niño, por diferentes profesionales. Se sugiere en los seguimientos de control de tratamientos de progresión de la miopía, utilizar estos mismos protocolos en el examen inicial y en los subsiguientes exámenes. A pesar que en los controles clínicos de seguimiento se sugiere que se haga un examen como de primera vez, se recomienda que los protocolos de atención sean los mismos.
E incluso que para validez de efectividad se utilicen los mismos optotipos o pantallas proyectoras, distancias e incluso iluminación. Esa estandarización del medio ambiente donde se hace el protocolo clínico, ayudará a la comparación de resultados y al efecto del valor final a corregir.
4. Tiempos de espera en caso de los ciclopéjicos:
Teniendo en cuenta que se reconoce el protocolo a seguir de la técnica ciclopéjica, es muy importante respetar el tiempo mínimo y regular del efecto del fármaco, e incluso registrarlo en el formato clínico. Retinoscopía tomada a los minutos de instilado el fármaco. Es una recomendación a tener en cuenta porque en clínicas con alta asistencia de niños a este mismo examen, al no llevar este control estricto de tiempo de acción del fármaco, se podría estar subestimando el valor final a corregir.
5. Repetición de test y corroboración del resultado:
Por protocolo recomendado, la validación de los exámenes objetivos siempre va a ser una recomendación de seguridad. Hacer la medida dos veces; e incluso, excepto en el niño dilatado y con acción ciclopéjica, un muy buen examen subjetivo, de corroboración.
En caso de los niños con acción ciclopéjica vale la pena registrar que el valor del subjetivo final es bajo efecto ciclopéjico, algunos clínicos prefieren volver a citar para hacer el test subjetivo sin efecto del fármaco.
Se supondría no debería haber diferencias clínicas significativas, pero es válido desde el punto de vista de buenas prácticas clínicas de validación.
Corrección completa
Después de los seis y siete años se trata de una edad en la que podría darse la corrección completa de un defecto refractivo determinado con o sin cicloplejía. Los defectos de refracción que permanecen a esta edad, cuando la mayoría de los niños han alcanzado la emetropía, no es probable que desaparezcan de forma natural.
Pero como siempre hemos dicho, lo más importante es la seguridad con la que el clínico está realizando su trabajo.
Referencias adicionales:
- Chiu NN, Rosenfield M, Wong LC. “Effect of contralateral fog during refractive error assessment”. (Título traducido en español: Efecto del emborronamiento contralateral durante la evaluación del error refractivo). Journal of American Optometric Association. 68(5):305-8 (1997). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9170797/
- Frank Schaeffel. “Myopia: ¿what is old and what is new?”. (Título traducido en español: Miopía ¿qué es viejo y qué hay de nuevo?). Optometry And Vision Science, 1040-5488/16/9309-1022/0 VOL. 93, NO. 9, PP. 1022Y1030. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27429417/.
- Kate Gifford. “When to prescribe spectacles for myopia control”. (Título traducido en español: ¿Cuándo prescribir gafas para miopía?). Myopia Profile webiste. Published: July 14, 2020. https://www.myopiaprofile.com/when-to-prescribe-spectacles-for-myopia-control/
- Leat S. “To prescribe or not to prescribe? – Guidelines for spectacle prescribing in infants and children-”. (Título traducido en español: Prescribir o no prescribir: guía para prescribir gafas en niños y adolescentes). Clinical & Experimental Optometry 2011; 94:514-527. https://doi.org/10.1111/j.1444-0938.2011.00600.x
- Mingguang He, MD, MPH, Jingjing Xu, MD, Qiuxia Yin, BA, and Leon B. Ellwein, PhD. “Need and challenges of refractive correction in urban chinese school children”. (Título traducido en español: Necesidad y desafíos de la corrección refractiva en escolares urbanos chinos). Optometry And Vision Science. 1040-5488/05/8204-0229/0 VOL. 82, NO. 4, PP. E229. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15829844/
- Nicola S Logan PhD BSc; James S, Wolffsohn PhD MBA BSc DipAdvClinOptom. “Role of un-correction, under-correction and over-correction of myopia as a strategy for slowing myopic progression”. (Titulo traducido en español: Función de la no corrección, la hipocorrección y la hipercorrección de la miopía como estrategia para frenar la progresión miópica). Clinical & Experimental Optometry 2020; 103: 133–137. DOI:10.1111/cxo.12978
