(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
La teleoftalmología no fue la solución perfecta durante la pandemia, pero su potencial es enorme, especialmente en programas de detección a gran escala.
La telemedicina es un campo multifacético en rápida expansión que está experimentando un marcado aumento en el uso.1 Desde programas de detección a gran escala en instituciones de investigación hasta las visitas virtuales implementadas por consultorios en todo el país en respuesta a la pandemia. La telemedicina ha ayudado en la clasificación, ha reducido la transmisión de la COVID-19,2 ha evitado el cierre de algunos consultorios y ha ampliado la atención a las poblaciones desatendidas.3,4 Sin embargo, su utilidad en la práctica clínica está limitada por la tecnología disponible y, en algunos casos, por los propios médicos y pacientes.
En este artículo, los expertos en telemedicina analizan algunos de los trabajos en curso de los programas de detección a gran escala y los médicos comparten sus propias experiencias con la telemedicina durante y después de la pandemia.
Figure 1. La clínica móvil Rutgers ha estado examinando a los miembros de la comunidad para detectar enfermedades que amenazan la visión durante más de 15 años.
Programas de detección
“La telemedicina para la retinopatía diabética está bien instituida, mucho más que para el glaucoma”, dice Albert S. Khouri, MD, profesor de oftalmología y especialista en glaucoma en la Facultad de Medicina de Rutgers New Jersey. “La forma de telemedicina que hemos utilizado para la detección comunitaria se remonta a más de 15 años. El programa ha evolucionado junto con la tecnología, así como los protocolos y algoritmos que usamos”.
El Dr. Khouri dice que la clínica móvil Rutgers reanudó, recientemente, los programas de extensión comunitaria, después de una breve pausa durante la pandemia (Figura 1). La unidad móvil tiene un OCT portátil, y viaja por todo el estado pasando por escuelas, comedores populares, centros comunitarios, iglesias, templos y mezquitas. “El programa generalmente se anuncia entre la comunidad local y luego examinamos a las personas para detectar enfermedades que amenazan la visión. Se detectan cuatro padecimientos principales: glaucoma, degeneración macular, DR y cataratas. Identificamos la patología y remitimos a los pacientes a un oftalmólogo local o a la universidad para la continuidad de la atención”.
La detección de pacientes con la clínica móvil es muy eficiente, dice el Dr. Khouri, quien presentó un estudio sobre la eficacia del tiempo del protocolo en ARVO hace varios años. “Usamos mesas motorizadas que elevan el equipo y examinan a los pacientes de pie”, explica. “Sentarse, levantarse y luego sentarse y levantarse nuevamente es el aspecto que más tiempo consume de la detección, especialmente cuando se trata de pacientes de edad avanzada. La medición de la agudeza visual, la PIO y la obtención de imágenes del segmento anterior y posterior lleva entre dos y tres minutos por persona. Luego, todos los datos se transfieren a una computadora, y quien esté llevando a cabo la operación en ese momento repasa los hallazgos con el paciente, o se los transmite con un oftalmólogo externo para, entonces, darle una recomendación al paciente en tiempo real”.
En el Byers Eye Institute, de la Stanford Medicine, David Myung, MD, PhD, profesor asistente de oftalmología, dirige el programa STATUS (Stanford Teleoftalmology Autonomous Testing and Universal Screening). El programa Bay Area Wide utiliza inteligencia artificial y telemedicina para detectar enfermedades oculares diabéticas que requieren remisión a las clínicas de atención primaria afiliadas a la Stanford Medicine.
El Dr. Myung dice que cuando comenzaron el programa usando solo teleoftalmología, comprobaron una mejora constante en la capacidad de las clínicas de atención primaria para aumentar la adherencia de los pacientes a los exámenes anuales de retina, una importante medida de calidad de atención en el manejo de los pacientes con diabetes. “El programa permitió a las clínicas superar su meta de alcanzar el percentil 90 para esta medida, lo que forma parte del Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Atención Médica (Healthcare Effectiveness Data and Information Set – HEDIS), incluso en medio de la pandemia. Fue una gran demostración de cómo un programa de telemedicina puede afectar, de manera tangible, la salud del paciente en mayor escala”.
El Dr. Myung también es miembro del comité ejecutivo de la Comunidad Colaborativa sobre Imágenes Oftálmicas (Collaborative Community on Ophthalmic Imaging – CCOI), un grupo de partes interesadas – incluidos miembros de la U.S. Food and Drug Administration, The National Eye Institute, sociedades profesionales líderes y organizaciones de pacientes – que busca aclarar los desafíos, las mejores prácticas y las estrategias y los estándares para la imagenología oftálmica.5 “Durante nuestra conferencia en septiembre pasado, tuvimos una charla brillante sobre enfermedades que se prestan bien al uso de la IA para la interpretación de imágenes de ROP, degeneración macular, oncología ocular y glaucoma”, dice. “Como comunidad, estamos considerando los pasos necesarios para conducir las pruebas autónomas y los algoritmos de IA a un uso crítico para estas enfermedades. Discutiremos estos y otros temas relacionados con la imagenología ocular en nuestra próxima conferencia en enero”.
Figura 2. Lanzamiento del IDx-DR en Santa Clara. Stanford Medicine incorpora inteligencia artificial en su programa Bay Area Wide para pruebas y exámenes de detección de enfermedades oculares diabéticas. (De la izquierda a la derecha, atrás: David Myung, MD, PhD; Marcie Levine, MD; Jill Terrill de Digital Diagnostics. Delante: Elizabeth Greksouk, NP.)
Acerca del componente de prueba autónoma basado en IA del programa STATUS lanzado en diciembre de 2020: “Ya hemos visto siete sitios primarios que usan IDx-DR, un algoritmo de IA aprobado por la FDA para detectar la retinopatía diabética con derivación justificada”, dice el Dr. Myung (Figura 2). Él describe el programa como un modelo “híbrido de IA-humana” en el que la carga de interpretación de imágenes se comparte entre el software de IA y los proveedores humanos en el Centro de Interpretación de Stanford (Stanford Reading Center – STARC), administrado por su colega, Theodore Leng, MD, FACS, profesor asociado de oftalmología. Dicen que han descubierto que este modelo clasifica las imágenes más desafiantes para los especialistas en retina, ayuda a que más pacientes sean examinados y, en última instancia, permite que los pacientes sean remitidos adecuadamente para atención en persona.
“La implementación de IA en el sistema implicó un esfuerzo de gran colaboración entre oftalmólogos, proveedores de atención primaria, líderes de atención ambulatoria, TI y seguridad cibernética, entre muchos otros”, dice el Dr. Myung. “Ahora, con este modelo de flujo de trabajo híbrido humano-IA, estamos entusiasmados con lo que nuestro programa puede hacer para facilitarles aún más la atención eficiente y oportuna a nuestros pacientes”.
Descubriendo otra patología
El Dr. Khouri y sus colegas publicaron un estudio clínico en 2020 a través de la New Jersey Health Foundation que comparó el teleglaucoma con la evaluación clínica antes de la pandemia, lo cual demostró su potencial para mitigar algunos sesgos clínicos al realizar diagnósticos.6
“Sometimos a los pacientes a un modelo virtual de teleglaucoma y recopilamos los datos, incluidos los de agudeza visual, PIO e imágenes del segmento anterior y posterior, que fueron evaluados por un lector de forma remota para el diagnóstico, el manejo y el seguimiento”, dice. “En el grupo de la clínica, los pacientes acudían a una clínica de glaucoma de forma rutinaria, como lo harían si fueran examinados en la universidad, y se sometían al examen estándar de atención de rutina, que incluía agudeza visual, presión, un examen con lámpara de hendidura, HVF y OCT, según fuera necesario.
“Comparamos los resultados entre el grupo de teleglaucoma y el grupo presencial, en términos de precisión del diagnóstico y recomendación de tratamiento”, continúa. “Los dos grupos eran comparables, pero había ventajas y desventajas en cada uno. La visita presencial es el estándar de atención y demostró una precisión superior en la evaluación de la cabeza del nervio óptico y la adquisición de datos funcionales. El grupo de teleglaucoma carecía por completo de datos de HVF, pero tenía la ventaja de ser una visita más rápida. Era significativamente más breve que una cita en el consultorio”.
Sorprendentemente, su equipo encontró que los diagnósticos complementarios sin glaucoma eran más probables en el grupo de teleglaucoma. “Este grupo se sometió a imágenes digitales del polo posterior no midriáticas”, explica. “Descubrimos otras patologías, como la retinopatía hipertensiva o las drusas de DMAE, que se pasaron por alto o no se tomaron como diagnóstico en las visitas al consultorio, donde el médico sabía que el paciente vendría para el control del glaucoma y lo trató, pero no hizo comentarios sobre los hallazgos auxiliares recogidos por la imagen del teleglaucoma”. Esto corrobora los hallazgos de una revisión de la literatura publicada anteriormente sobre teleoftalmología en tiempo real y consultas presenciales, que encontró que, en términos de precisión diagnóstica, la teleoftalmología fue superior en un estudio y comparable en seis.7
El Dr. Khouri dice que su estudio demostró que la telemedicina para el glaucoma es una opción viable. “Se puede ser muy preciso en el diagnóstico”, dice. “Pero el estudio también destacó las deficiencias del teleglaucoma, particularmente en el aspecto funcional, lo que es muy importante. No solo estamos tratando mediciones de presión en estos pacientes, las pruebas funcionales – principalmente las de visión periférica o las de campo visual – son de suma importancia cuando se analiza la calidad de vida de estos pacientes. Era la pieza que faltaba en la parte de telemedicina. Tengo la esperanza de que con toda la innovación (hay algunas pruebas de realidad virtual o de campo visual objetivo en proceso) podremos mejorar esto”.
Figura 3. En un estudio, médicos y estudiantes de medicina de la Universidad Rutgers utilizaron robots de telepresencia para brindar educación a los pacientes y realizar visitas de teleoftalmología sincrónicas con los pacientes. Sin embargo, los usuarios dicen que los robots eran un poco difíciles de maniobrar, especialmente si la señal WiFi era débil.
Robots de telepresencia
Si bien suena un poco futurista, la telepresencia es solo una palabra elegante para la telemedicina sincrónica, en la que los médicos se conectan con los pacientes en tiempo real, como lo harían en el consultorio, explica el Dr. Khouri. Él y sus estudiantes comenzaron un proyecto de robot de telepresencia antes de la pandemia, pero cuando las restricciones de Rutgers sobre la COVID impidieron los medios convencionales de investigación, el proyecto realmente despegó. “A una de mis alumnas, Ashley Ooms, se le ocurrió la idea y la ejecutó”, dice el Dr. Khouri. “Ella sabía que teníamos un robot que habíamos usado en eventos comunitarios de detección en Florida; así que lo usó de forma remota para enviar cuestionarios y módulos de enseñanza a los pacientes para averiguar cuánto sabían sobre glaucoma. Esperábamos mejorar su comprensión sobre glaucoma y el uso de medicamentos tópicos”.8
El robot consta de una pantalla tipo iPad y una cámara al final de un palo que se mueve sobre una sola rueda (Figura 3). El médico puede manejar el robot desde un smartphone, así como subir y bajar la cámara y la pantalla para estar a la altura de los ojos del paciente. “Podemos poner un gráfico de Snellen en la pantalla; sin embargo, es un poco molesto mover el robot a una distancia específica del paciente”, señala el Dr. Khouri. “Lo usamos principalmente para la comunicación en tiempo real con los pacientes que seguían viniendo para el tratamiento del glaucoma y también para su educación sobre el tema, la entrega de cuestionarios, la recopilación de datos y el asesoramiento de personas que no podían contar con un oftalmólogo en el lugar.
“No sabíamos qué esperar cuando realizamos el estudio, pero nos sorprendió de manera satisfactoria”, continúa. “¡La mayoría de los pacientes lo recibieron muy bien! En lugar de simplemente escuchar a un oftalmólogo a través del altavoz de un teléfono, pueden verlo a usted, y el nivel de comunicación y la conexión es mucho mejor cuando se trata de audio y visual. El hecho de que puedes mover el robot lo hizo más realista. Sin embargo, el problema es el costo, y los modelos todavía son un poco torpes. No éramos tan buenos manejando el robot, nos chocábamos con las cosas… Conducir el robot también depende del ancho de banda de Internet. Si el WiFi es irregular es difícil conducirlo hasta que la señal sea más fuerte”.
Práctica de la era de la pandemia
“En oftalmología nos enfrentamos al desafío y la bendición de la necesidad de equipos especializados”, dice Brandon Baartman, MD, cirujano de cataratas, córnea y glaucoma en práctica en Vance Thompson Vision, en Omaha, Nebraska. “Cuando llegó la pandemia de coronavirus, todos tuvimos que adaptarnos para seguir atendiendo a los pacientes con problemas crónicos. Desafortunadamente, durante la pandemia, muchos de estos pacientes se perdieron durante el seguimiento, lo que resultó en malos resultados”.9
A principios de 2020, había más incógnitas sobre el virus, señala. “La comunidad médica no estaba segura, entonces, de cómo se propagaba el virus o si podría existir en las superficies. Muchos de nuestros primeros esfuerzos se implementaron para proteger a los pacientes contra algunas de esas incógnitas. En mi práctica, usamos visitas virtuales para ciertos casos agudos, como ojo rojo y para triaje. Creamos un horario separado en nuestro software de gestión de consultas con intervalos de tiempo para visitas virtuales”.
Inicialmente, muchas consultas dependían de programas de videoconferencia, como Zoom y FaceTime, para llegar a los pacientes – el relajamiento de las regulaciones nos permitieron este uso de emergencia -, pero la mayoría pronto cambió a soluciones dedicadas a telesalud con software compatible con el HIPAA. “Tratamos de adaptarnos a las limitaciones tecnológicas de nuestros pacientes”, dice el Dr. Baartman, quien usó Doxy.me para administrar las visitas virtuales.
“Las visitas virtuales funcionaron mediocremente para nosotros, en el mejor de los casos”, continúa. “De los pacientes que acudían a nosotros, había muy pocos problemas que podíamos tratar y manejar con confianza a través de una visita virtual. Somos una práctica de referencia en gran parte quirúrgica, por lo que terminamos viendo a muchos de esos pacientes personalmente después de una clasificación virtual. Nuestras visitas virtuales se hicieron más lentas a lo largo de 2020 y fueron casi inexistentes en nuestra práctica a principios de 2021, cuando vimos una disminución en los casos de COVID y un aumento en la comprensión del virus y cómo se propaga. También coincidió con un aumento en la vacunación y la disponibilidad de vacunas.
“En nuestro auge, probablemente hicimos unas tres o cuatro visitas virtuales en un día: fue un desafío instruir a nuestro equipo – cuando nos llamaba un paciente – sobre quién podía recibir una televisita y quién necesitaba venir para un exámen. Cuando reabrimos más atención de rutina a mediados de 2020 mantuvimos abiertos los espacios virtuales, pero muchos pacientes comenzaron a regresar simplemente por la necesidad de salir de casa y tener alguna interacción social”.
El Dr. Baartman dice que su práctica facturó solo un pequeño porcentaje de las visitas virtuales, porque la mayoría de ellas se convirtieron en triaje, “lo que finalmente sentimos que era nuestra responsabilidad como proveedores, ya que a menudo teníamos al paciente viniendo de todos modos”. Él dice que cuando su práctica cerró, facturar algunas visitas virtuales era mejor que ningún ingreso. Pero con los préstamos de PPP, la capacidad de ver a los pacientes de forma emergente y la agresiva estrategia de reapertura de su práctica, “ciertamente no pensamos que el tiempo que tomó coordinar y brindar atención terminó siendo un factor financiero para nosotros”.
Así es como les fue a otras subespecialidades:
Glaucoma. Aunque existan unidades móviles como la de Rutgers, esa forma de telemedicina es muy diferente de la mayoría de las visitas virtuales realizadas durante la pandemia. “Para nosotros, las visitas virtuales surgieron principalmente durante la pandemia”, dice el Dr. Khouri. “El COVID realmente catapultó la telemedicina de un proceso de nicho en sitios selectos del país, como el sistema VA y los centros académicos o de investigación, a estar fácilmente disponible para los pacientes en casi todas partes. Sin embargo, realmente no teníamos acceso a datos objetivos durante las visitas virtuales. Lo más valioso fue mantener la conexión con los pacientes, reforzar las recomendaciones médicas y asegurarse de que los pacientes tuvieran acceso a sus medicamentos”.
Cuando el Dr. Khouri y sus colegas se dieron cuenta de las deficiencias de las visitas virtuales, rápidamente establecieron un protocolo diferente para crear una visita virtual híbrida. Este modelo, que usaron durante los meses pesados de la pandemia, empleaba un autoservicio en que un pequeño equipo de atención ocular podía evaluar a los pacientes para determinar la agudeza visual con una tarjeta de Snellen y la PIO con Tono-Pens (Reichert) y Tonómetros portátiles iCare, que tienen puntas desechables. “También pudimos realizar exámenes con lámpara de hendidura manual, pero no logramos obtener imágenes de fondo del ojo con este modelo de atención”, dice. “Hicimos visitas virtuales hasta más tarde ese día”.
En ARVO y AAO, en 2020, su equipo presentó un estudio que comparaba el modelo de visita virtual y de autoservicio con el de solo una visita virtual. “En oftalmología, solo con visitas virtuales, es menos probable que hagamos recomendaciones que alteren el tratamiento”, dice. “Con una visita híbrida, es más probable que ajustemos el tratamiento médico. Sin embargo, había limitaciones en el modelo híbrido. Los pacientes tenían que conducir a un lugar separado para obtener las medidas. Una vez que se recuperaron las vacunas y las cosas comenzaron a reabrirse, no había sentido que el paciente condujera todo el camino hasta el consultorio y no entrara para un examen adecuado con lámpara de hendidura”.
Retina. El especialista en retina Shriji Patel, MD, MBA, del Vanderbilt Eye Institute, dice: “La telemedicina está lejos de donde queremos que esté; sin embargo, fue un excelente recurso provisional en el momento en que no era seguro para los pacientes ingresar al consultorio y estar cerca de otros pacientes o proveedores”.
Su práctica multiespecialidad utilizó la opción de visita de telemedicina compatible con el HIPAA, de Epic. “Pudimos mantenerlo seguro y protegido, y los pacientes se conectaban a través de su portal de salud electrónico de Vanderbilt, lo que era una entrada perfecta”, dice. “Teníamos la visita de telesalud en nuestras plantillas como una visita programada. Los pacientes hacían cola en la sala de espera virtual y, al hacer clic en un botón, iniciábamos la cita médica. Lo usamos un poco para pacientes a los que absolutamente necesitábamos tener una lectura, pero que no podían entrar. Sin embargo, no estoy convencido de que hubiera sido mucho más útil que una llamada telefónica”.
El Dr. Patel dice que durante las visitas virtuales pudo lidiar con los problemas de clasificación y evaluar, hasta cierto punto, cómo le estaba yendo a un ojo después de la operación. “Esto se hizo principalmente recopilando información del paciente: ¿cómo se siente el ojo?, ¿cómo es su visión?, ¿este sangrado superficial es típico en un curso postoperatorio, o hay dilatación y tortuosidad de los vasos sanguíneos que sugieren inflamación?, ¿hay signos de infección, un hipopión? Esto fue todo lo que pudimos evaluar en una visita virtual”.
Además, dice que acostumbrarse al software fue un desafío tanto para los pacientes como para los proveedores. “Necesitábamos tener soporte de TI disponible para asegurarnos de que todos pudieran iniciar la sesión y acceder al sistema en los momentos apropiados”.
Al igual que el Dr. Patel, Ken Lord, MD, de Retina Associates of Southern Utah, no encontró la telemedicina particularmente útil para su subespecialidad. “Limitamos muchos de nuestros seguimientos de rutina durante el auge de la pandemia y seguimos viendo a nuestros pacientes de inyección, pero eso fue todo”, dice. “Nunca hicimos ninguna telesalud. Si teníamos a pacientes que necesitaban vernos para emergencias, no había mucho que la telesalud pudiera hacer”.
- Córnea y catarata. Como se esperaba, la telemedicina fue un poco más aplicable a las subespecialidades del segmento anterior; sin embargo, la falta de datos objetivos aún obstaculizaba su utilidad. El cirujano del segmento anterior Josh Frenkel, MD, MPH, del Wang Vision Institute, en Nashville, dice que su práctica comenzó a usar la telemedicina durante la pandemia para exámenes de detección de cataratas y cirugía refractiva.
“Continuamos las visitas virtuales con Doxy.me durante un tiempo después de que abrimos nuevamente, y nuestros optometristas también hicieron algunas”, dice. “Los pacientes parecían disfrutar de las visitas virtuales que podían hacer desde casa. Sin embargo, después de un tiempo, se convirtió en un desafío porque las visitas virtuales requerían tiempo adicional durante la jornada laboral. Nuestra clínica estaba tan ocupada que no teníamos la capacidad para mantenerlas”.
Él dice que la telemedicina tiene el potencial de aumentar la cantidad de consultas refractivas que realiza su práctica. “En ese momento, uno de nuestros coordinadores de pacientes trabajaba de forma remota, hacía el seguimiento de clientes potenciales y realizaba consultas de LASIK por teléfono”, señala. “Eso ha ayudado a la eficiencia del flujo de trabajo, y era más conveniente para los pacientes, brindándoles ese primer punto de contacto para su evaluación inicial. Ha ayudado a eliminar a los no candidatos. Estos exámenes refractivos han funcionado mejor con la telemedicina porque el grupo de edad se siente cómodo con el uso de la tecnología digital. LASIK tampoco se basa en seguro, por lo que no tenemos que preocuparnos por la codificación y el reembolso de las llamadas de detección. Su coordinador refractivo podría ser una buena persona para asumir este papel. Cualquier forma en que pueda ahorrarle tiempo al médico es beneficiosa para la práctica”.
El Dr. Myung ha estado implementando paradigmas de atención virtual durante la pandemia en VA Palo Alto Health Care System. “VA es líder en herramientas de atención virtual”, dice. “Pudimos implementar visitas de video seguras muy rápidamente durante la pandemia para los pacientes que lo deseaban porque la infraestructura de telesalud ya estaba instalada”.
Antes de la pandemia, el Dr. Myung puso a prueba un programa de evaluación preoperatoria quirúrgica remota en el VA, en el que las evaluaciones preoperatorias se manejaban de forma remota antes de la cirugía de cataratas. “Descubrimos que podíamos realizar gran parte de la gestión preoperatoria de forma remota para que los pacientes no tuvieran que viajar largas distancias a Palo Alto varias veces antes de la operación”, dice. “El programa de prueba de concepto funcionó bien; la atención comenzó con solamente una visita de un técnico para pruebas de diagnóstico e imágenes, seguida de una visita de telesalud sincrónica con un proveedor de atención oftalmológica”.
Él dice que este trabajo ahora es parte de un esfuerzo mayor del VA para expandir el acceso a la atención en sus Redes de Servicios Integrados para Veteranos a través del nuevo programa Clinical Resource Hub (CRH). “A través del programa CRH, estamos trabajando en formas de ampliar el acceso a la atención médica y quirúrgica a través del sistema VA para nuestros veteranos en áreas más remotas. Para especialidades quirúrgicas como la oftalmología, nos enfocamos en el diagnóstico y la toma de decisiones quirúrgicas a través de la atención virtual y brindamos servicios quirúrgicos cuando y donde sea apropiado”.
- Pediatría. Ken K. Nischal, MD, FAAP, FRCOphth, jefe de la división de oftalmología pediátrica del Children’s Hospital of Pittsburgh y director médico de salud digital del hospital, dice que la pandemia ha sido un momento crucial en la prestación de servicios de salud médica en los Estados Unidos. “Hasta esta emergencia de salud pública, los pacientes tenían que ser atendidos en un centro”, dice. “No podías verlos en casa y que te pagaran por ello. El Boletín de Asistencia Médica (“Medical Assistance Bulletin”) ha dicho que pase lo que pase después de esta emergencia, las consultas domiciliarias continuarán”.
El hospital del Dr. Nischal desarrolló un programa de telemedicina pediátrica en respuesta a la pandemia. Él y sus colegas publicaron un artículo que detalla su metodología de implementación en el Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus.10 El estudio abarcó registros de pacientes ambulatorios del 21 de marzo al 10 de abril de 2020. Antes del 21 de marzo, los pacientes programados se clasificaban en tres grupos: los que requerían 1) una visita en persona, 2) una visita presencial que podía posponerse y 3) una consulta que podía ser virtual.
El servicio de oftalmología ofreció la opción de visita virtual a 237 pacientes y programó 212 visitas; 25 pacientes rechazaron la oferta. A estos se les ofreció una cita telefónica, y si aun así se negaban, se les ofrecía una visita en persona, cuando se consideraba seguro. El servicio de oftalmología completó 206 (el 97%) de las visitas programadas durante el período de estudio, con siete proveedores. Hubo 43 visitas con nuevos pacientes y 163 citas de seguimiento. Después de una visita inicial, 21 pacientes requirieron un seguimiento virtual, en un promedio de cuatro semanas después, y 170 requirieron una visita en persona, en un promedio de 4,6 meses después. Ninguno de los pacientes necesitó ser visto dentro de las 72 horas. En la plataforma virtual de atención de urgencias hospital-wide se atendió a 290 pacientes; 25 consultas estaban relacionadas con los ojos (dolor de ojos, conjuntivitis, edema de párpados, y ninguno de estos pacientes terminó siendo atendido en oftalmología clínica, aunque puede que haya sido objeto de seguimiento en otro lugar.
“Publicamos un video en YouTube explicando cómo evaluar la visión de los niños utilizando varias aplicaciones, antes de ingresar en la cita de telemedicina”, dice. “Sin embargo, a muchos padres les resultó difícil descargarlas o usarlas. Entonces, nuestros técnicos oftálmicos hacían contacto por teléfono el día anterior a la cita y preguntaban sobre cualquier cambio desde la última visita. Casi todos estos pacientes eran seguimientos.
“Para los nuevos pacientes, creamos un algoritmo para que pudieran ser vistos de manera segura”, continúa. “En el documento, hay una lista de afecciones que requerirían una primera visita en persona (p. ej., ambliopía, neuritis óptica, miastenia) o una primera visita de telemedicina (p. ej., chalazión o conjuntivitis leve remitida por un PCP/ED en nuevos pacientes, una primera visita postoperatoria por laceración de párpado o cirugía de estrabismo, o resultados de pruebas de electrofisiología)”.
Durante una visita virtual con video, el oftalmólogo realizaría un examen externo instruyendo a los padres a que colocaban a los niños más cerca de la cámara; luego evaluaría los movimientos extraoculares con un objetivo de fijación y simularía una prueba de cobertura pidiéndoles a los padres que le cubrieran los ojos, alternativamente. A continuación, realizarían un análisis de riesgo/beneficio y clasificarían al paciente para el manejo por video o una visita en persona.10
El Dr. Nischal dice que las consultas de telemedicina han ayudado a sus colegas a quitar peso de sus horarios en persona. “Todos los asistentes en mi división tenían dos o tres espacios reservados para telemedicina durante su tiempo administrativo”, dice. “Es fácil sentarse y hacer un poco de trabajo administrativo y también algunas citas de telemedicina. Uno no se siente estresado porque está reduciendo su carga de visitas en persona; además, puede hacer telemedicina desde casa, si lo desea. Te da flexibilidad”.
Sin embargo, implementar el programa en general fue un desafío. Los flujos de trabajo y protocolos se perfeccionaban continuamente, por lo que se utilizaron guiones estandarizados para garantizar la coherencia de la comunicación. Además, probar la agudeza visual en el hogar con aplicaciones significaba que faltaba estandarización, sin forma de garantizar la distancia de prueba adecuada o calibrar los dispositivos, y los resultados solían darse en notaciones no convencionales.10 Examinar a pacientes sin un dispositivo habilitado para video también fue un desafío.
A pesar de estas deficiencias, dice que la naturaleza virtual de la telemedicina le ha ayudado a atender a los chicos. “La comunicación es mejor”, dice. “Cuando solo están enfocados en ti y tú en ellos, frente a una pantalla, quince minutos es mucho tiempo. Pueden hacerte preguntas que de otro modo no se sentirían cómodos por pensar que estás demasiado ocupado para responderlas durante una visita en persona, en la que hay otras distracciones. De hecho, algunos niños con necesidades especiales están más dispuestos a que les mires a los ojos a través de una pantalla que en persona. No lo ven como un examen médico porque están sentados en su casa.
“También vimos una tasa muy baja de ausencias debido a la conveniencia de la telemedicina”, dice. Según el estudio, las visitas electrónicas programadas a la clínica tuvieron una tasa de ausencia del 3%. “A los padres les encanta. Les ahorra tiempo y no tienen que ausentarse del trabajo”. El Dr. Nischal espera que un paradigma futuro incluya instalaciones de evaluación visual remota con equipos de prueba sofisticados.
Mejorar la anamnesis
Sin acceso a la mayoría de los datos objetivos, las preguntas que hace a sus pacientes adquieren aún más importancia. “En ese momento, no teníamos la configuración para realizar pruebas de forma remota en otros sitios”, dice el Dr. Nischal. “Necesitábamos hacer preguntas muy específicas y exhaustivas. El arte de tomar la historia se ha muerto – a falta de una palabra mejor – debido a los registros médicos electrónicos. A menudo estamos tan ocupados mirando el EMR que no nos concentramos en hacer preguntas específicas. Tampoco tenemos la oportunidad de sentarnos y hablar con el paciente tanto como solíamos hacerlo”.
Estos son algunos ejemplos de preguntas específicas que podría hacerle a su paciente y/o a su cuidador:
Si un paciente parpadea mucho, y es un desarrollo reciente, puede preguntarle acerca de la actividad al aire libre (¿le entró algo en el ojo?), la fotofobia o el aire acondicionado en el hogar ¿Sientes los ojos secos?
Si a un paciente le cuesta abrir los ojos por la mañana, ¿duerme con los ojos abiertos por la noche? ¿El cuidador está revisando esto? “No se puede examinar remotamente a un paciente por lagoftalmo”, señala el Dr. Nischal.
Si sospecha que un paciente puede tener glaucoma, el Dr. Nischal dice que a veces solicita la ayuda del cuidador. “Le pido que cierre sus ojos y los del paciente”, dice. “Yo les digo, ‘Sienta sus ojos primero y luego los del otro. ¿Cuál es la diferencia? Tienes que usar ese tipo de prueba sustituta a veces, aunque no sea lo perfecto”.
Si un paciente tiene glaucoma controlado, puede preguntarle: “En comparación con hace tres meses (o desde la última visita), ¿sus ojos han estado más llorosos?” El Dr. Nischal sugiere. “Cuando el paciente sale a la calle, ¿tiene fotofobia? ¿Parece estar chocándose con algo? Cuando pasa por una puerta, ¿se choca con el marco con cierto lado de su cuerpo? Si el paciente se encuentra con alguno de estos problemas, hago que vengan a verme”.
Un trabajo en progreso
Figura 4.
La tecnología de la telemedicina está evolucionando a una velocidad impresionante. Sin embargo, los expertos dicen que todavía estamos en la cúspide de lo que es posible. “La telemedicina fue una experiencia de aprendizaje”, dice el Dr. Baartman. “Tengo la esperanza de que se convierta en un desarrollador de la práctica para fines de accesibilidad del paciente. Sin embargo, todavía estamos esperando el desarrollo de la tecnología doméstica necesaria para facilitar un mejor examen y experiencia para los proveedores y pacientes que necesitan atención oftalmológica virtual. Durante la pandemia, sentí que las visitas virtuales eran un ejercicio valioso para los que aún no habíamos encontrado un uso a largo plazo”.
“En este momento, el objetivo principal de la telesalud y el control remoto de la visión es detectar enfermedades que deben tratarse lo antes posible”, dice el Dr. Lord. Él dice que las plataformas remotas de detección y monitoreo de la visión para teleoftalmología necesitarán tanto la validación clínica como la aprobación de la FDA.
Hay algunos ya aprobados por la FDA, incluidos dos algoritmos autónomos de inteligencia artificial: IDx-DR (Digital Diagnostics) y EyeArt (Eyenuk) para detectar la enfermedad ocular diabética; ForeseeHome (NotalVision), un dispositivo y programa de monitoreo de la DMAE en el hogar, y Aleye (Oculocare Medical), una aplicación móvil gratuita para el autocontrol de la progresión de la DMAE. No hace falta decir que es importante advertir a los pacientes que no usen aplicaciones para pruebas de la vista que no hayan sido examinadas y aprobadas rigurosamente.
Estos son solo algunos de otros problemas que la telemedicina y sus usuarios deberían abordar:
La capacidad del paciente para utilizar correctamente la tecnología. “En el consultorio controlamos el examen, ya con el monitoreo en el hogar el paciente tiene el control”, dice el Dr. Lord. “La mayoría de nuestros pacientes tienen más de 70 años y no son tan expertos en el manejo de una interfaz móvil o digital como los pacientes más jóvenes. También necesitamos obtener una interpretación confiable de los resultados que nos dan”.
Una nueva prueba de agudeza visual casera imprimible para teleoftalmología fue validada recientemente en un estudio publicado en Ophthalmology Science este año.11 El estudio incluyó 209 ojos de 108 pacientes que habían programado visitas clínicas ambulatorias en persona. A los pacientes se les envió un documento, tipo PDF, con instrucciones y un gráfico de visión ETDRS calibrado imprimible para usar a una distancia de cinco pies (Figura 4). Los pacientes hicieron la prueba en casa (el 98% reportó una buena facilidad de uso), luego fueron medidos por un técnico que usó un gráfico ETDRS estándar en el consultorio. La diferencia promedio ajustada de la puntuación de las letras de la AV fue de 4,1 letras (el 90% CI, de 3,2 a 4,9), lo que estaba dentro del margen de equivalencia de siete letras, dijeron los investigadores. Las puntuaciones de la AV promedio no ajustadas en la clínica fueron de 3,9 letras más que las puntuaciones en el hogar (el 90%, de 3,1 a 4,7), y la diferencia absoluta fue de 5,2 letras (el 90 % CI, de 4,6 a 5,9). En el estudio, los investigadores dijeron que la prueba casera de protocolo estandarizado era equivalente a una prueba estándar administrada por un técnico.
La capacidad del médico para estar al tanto del compliance. “Es una gran responsabilidad administrar la salud de un paciente de forma remota”, dice el Dr. Lord. “Hay muchos problemas de compliance que debe tener en cuenta, especialmente cuando se trata de administrar los datos de los pacientes”. Tenga en cuenta las licencias, las reglamentaciones estatales, las visitas sincrónicas versus las asincrónicas, el consentimiento del paciente para la telemedicina, las leyes de paridad, las restricciones de Medicare y de HIPAA.12
Privacidad de datos. Cualquier dispositivo o plataforma de telesalud que recopile información del paciente debe cumplir con el HIPAA, pero es difícil garantizarlo. Los médicos deben tener cuidado con el servicio que eligen. “Esto tiene que ser una prioridad para los desarrolladores”, dice el Dr. Lord. “La información de los pacientes debe ser privada, y los servidores y cualquier otro medio que recopile datos de los pacientes también debe ser seguro y cumplir con el HIPAA. La otra opción es no recopilar datos y hacer que el dispositivo simplemente le diga al paciente, ‘sí, está bien’ o ‘no, no lo está’, y dejar que el paciente se comunique con el proveedor, si no lo está haciendo bien.
Antes de que el dispositivo se encuentre con el usuario doméstico, los desarrolladores y los organismos reguladores también deberán considerar cuestiones de privacidad de datos para los algoritmos, los cuales necesitan grandes conjuntos de datos para entrenarse. La eliminación de información identificable de grandes conjuntos de datos es difícil y la reidentificación siempre puede ser una preocupación.13
- Establecimiento de normas. Se necesitan estándares para adquisición de imágenes, transferencia de imágenes y datos, interpretación y cifrado. “Con DR, hace muchos años establecimos estándares para la transmisión de imágenes para DICOM y cómo se interpreta la patología para DR en una imagen estándar”, señala el Dr. Khouri. “Otras enfermedades, como el glaucoma, están realmente en un espectro, por lo que no tenemos estándares para la adquisición, transmisión e interpretación de datos”.
- Asegurar la equidad. Los programas de detección, en particular, tienen un gran potencial en las comunidades desatendidas, pero el examen es solo una parte de la teleoftalmología. Las visitas virtuales dependen en gran medida del acceso de las personas a la tecnología digital, como computadoras o smartphones con cámaras de buena calidad, acceso a Internet y alfabetización tecnológica. Si la pandemia nos ha enseñado algo con respecto al acceso a la atención médica y la educación remota, es que no todos las tienen. Las personas negras e hispanas tienen más probabilidades de sufrir deterioro visual y tener menos alfabetización digital, mientras que es menos probable que posean un smartphone o tengan acceso a internet de calidad.14
El Dr. Nischal dice que las visitas por video han sido ventajosas, ya que le permiten tomar una captura de pantalla del ojo del paciente mientras realiza el examen, pero la calidad de la imagen se ve muy afectada por el ancho de banda de Internet del paciente. “Cuanto más acomodado uno sea, más probable es que confíe en los datos móviles, en vez de que tenga un verdadero enrutador WiFi en el hogar”, dice. “La calidad de lo que ves a través de los datos móviles no es tan buena como la del WiFi de gran ancho de banda. Es posible que estemos mejorando el acceso, pero la calidad de lo que se accede no es igual”.
Asesorar a los pacientes cuidadosamente sobre el autocontrol. Con más tecnología de monitoreo en el hogar en desarrollo será importante que los médicos no solo instruyan a los pacientes sobre cómo realizar las pruebas, sino también asesorarlos sobre lo que pueden encontrar. Por ejemplo, algunos pacientes usan tonómetros caseros para informar sus presiones, y eso tiene la ventaja de obtener la PIO varias veces al día, a diferencia de una sola durante la visita al consultorio. Sin embargo, el Dr. Baartman dice que ha visto a pacientes exagerar al controlar sus presiones. “Se preocupan por lo que, de otro modo, podría ser una fluctuación normal en la presión ocular”, dice. “Poner más tecnología en manos de los pacientes es definitivamente un arma de doble filo. Pueden volverse demasiado obsesionados con su enfermedad”.
El Dr. Khouri recibe una subvención de Allergan, Optovue y NJ Health Foundation. Los Drs. Myung, Baartman, Frenkel, Patel, Lord y Nischal no informan divulgaciones financieras relacionadas con nada de lo mencionado en sus comentarios.
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