Tuberculoma coroideo asociado a uso de certrolizumab pegol en paciente con espondiloartropatía seronegativa

Tuberculoma coroideo asociado a uso de certrolizumab pegol en paciente con espondiloartropatía seronegativa

Dr. Marlon García Roa, Dra. Claudia Zepeda Palacio, Dr. Ellery López Star, Dr. Miguel Vázquez Membrillo, Dra. Yolanda Villalpando.

Historia clínica

Paciente femenino de 32 años de edad con antecedente de espondilitis anquilosante diagnosticada posterior a cuadro de uveítis anterior no granulomatosa, en tratamiento con biológico Certrolizumab pegol. Destaca antecedente de PPD con 10 mm de induración, así como radiografía de tórax sin hallazgos de relevancia, como protocolo previo al inicio del medicamento. Se presenta a la consulta oftalmológica por dolor retro ocular inespecífico y fotosensibilidad en ojo izquierdo de 2 semanas de evolución.

Papila amarillo naranja con 30% de excavación emergencia de vasos centrales, sin alteraciones en arcadas vasculares, presenta lesión blanco-amarillenta de bordes bien delimitados de aproximadamente 1.5 diámetros de disco a 1 diámetro de disco de la fóvea en sector parafoveal temporal; desprendimiento de retina seroso adyacente que no involucra la fóvea, retina aplicada.

Abordaje diagnóstico multimodal

Se realizó abordaje multimodal con tomografía de coherencia óptica, fluorangiografía y autoflorescencia para identificar características de la lesión y evaluar probables diagnósticos diferenciales.

Se puede ver una zona con hiperautofluorescencia central rodeada de un halo hipoautofluorescente. En el área correspondiente al desprendimiento de retina seroso se ve hiperautofluorescencia.

Corte centrado en la lesión en donde se puede ver un área hiperreflectica en las capas externas de la retina que contacta con lesión coroidea, presenta zona hiporreflectiva de líquido subretiniano adyacente. A nivel coroideo se puede ver una lesión sobreelevada en domo isorreflectiva, que corresponde a tuberculoma.

A los 23 segundos en fase arteriovenosa intermedia podemos ver un fenómeno de bloqueo en el área de lesión. En fase de recirculación a los 4 minutos podemos ver un fenómeno de hiperfluorescencia por tinción en la lesión y un acúmulo adyacente a la misma.

Se realiza naming y meshing encontrando un cuadro de uveítis posterior unilateral, con una lesión nodular a nivel de la coroides. Con el antecedente de tuberculosis latente por el PPD de 10 mm de induración determinamos que la causa más probable es tuberculosis por lo que se realiza radiografía de tórax, QuantiFERON-TB y TAC de tórax. El PPD se encuentra en 10mm de induración y el QuantiFERON-TB positivo, hallazgos en la placa de tórax en donde la paciente presentaba lesiones nodulares hiliares asociadas a un derrame pleural unilateral. Se complementa diagnóstico con infectología con lo que se llega al diagnóstico de tuberculosis diseminada.

Infiltrado parahiliar bilateral y un derrame pleural izquierdo.

Se realizó en seguimiento de la paciente posterior a iniciar el tratamiento oral antifímico con rifampicina, isoniazida, pirizinamida y etambutol. Se decidió manejar como tuberculosis en sistema nervioso central por lo que la paciente requirió tratamiento durante 9 meses.

Control 5 meses posterior al diagnóstico e inicio de tratamiento antifímico en donde se puede observar resolución completa del desprendimiento de retina seroso. Se aprecia involución de la lesión con disminución en su volumen y su diámetro.

Revisión del tema

Generalidades y epidemiología

La coroides es la estructura más frecuente afectada en tuberculosis intraocular. Un granuloma coroideo atribuible a tuberculosis se parece clínicamente a otras afecciones no inflamatorias, como coriorretinopatía serosa central, metástasis coroideas, melanoma de la coroides y degeneración macular relacionada con la edad. (1)

Se desconoce la prevalencia exacta de uveítis por TB, pero se informa que es del 0,2 al 10,5% entre todos los pacientes con uveítis en los centros de atención oftalmológica terciaria de referencia en el mundo. (4) Con un porcentaje de incidencia en población general en México de 18 por cada 100000 habitantes. (7)

Los agentes anti- factores de necrosis antitumoral (anti-TNF) han supuesto un gran avance en el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas, pero están asociados con un mayor riesgo de infecciones oportunistas, incluida la tuberculosis activa. (2)

Se ha reportado que el uso de Certrolizumab pegol aumenta el riesgo de tuberculosis diseminada en caso de presentar cuadro de tuberculosis latente, por lo que se recomienda tratamiento, incluso con un PPD de 5 mm de induración. (3, 4)

Diagnóstico

Los resultados de las directrices de consenso actuales confirmaron una infección activa pulmonar con tuberculosis diseminada a partir de ese foco y los médicos deben considera comenzar el TCA si hay alguna evidencia inmunológica que corrobore la tuberculosis. En áreas endémicas, los hallazgos radiológicos por sí solos justifican el inicio del tratamiento antifímico. Si bien dependiendo de las características radiológicas por sí solas puede ser cuestionable, debe ser entendió que la radiografía de tórax se realiza generalmente para buscar evidencia de antecedentes de infección (a diferencia de la enfermedad necesariamente activa).

Las imágenes de tórax son relevantes porque corrobora la presencia de infección latente. En contraste con TB SLC y tuberculoma, los fenotipos de coroiditis tuberculosa focal o multifocal tienen relativamente asociación débil con TB y el uso de ATT debe ser apoyado por inmunológicos, evidencia junto con signos radiológicos sugestivos de antiguo curado o activo de TB pulmonar.

Imagen multimodal

El granuloma coroideo de la tuberculosis ocular se asemeja clínicamente a otras afecciones, como la coriorretinopatía serosa central, las metástasis coroideas, el melanoma de la coroides y la degeneración macular relacionada con la edad.

Hasta ahora, la angiografía con verde de indocianina [ICGA] ha sido aceptada como la modalidad de imagen estándar de oro para el diagnóstico de granulomas coroideos (8). Además de esto, la tomografía de coherencia óptica de imágenes de mayor profundidad [EDI-OCT] se ha considerado una técnica útil para la visualización de estas lesiones, in vivo (10).

Salman y col. describieron características de un granuloma tuberculoso en OCT de dominio espectral [SD-OCT]. Revelaron el «signo de contacto» que se describió como una unión entre la capa del epitelio pigmentario de la retina-coriocapilar y la retina neurosensorial sobre el granuloma. También se encontró que esto estaba asociado con el líquido subretiniano circundante (9).

La angiografía por tomografía de coherencia óptica [OCT-A] es un método no invasivo desarrollado recientemente para obtener imágenes de la circulación sanguínea retiniana y coroidea sin la necesidad de un tinte. Este método nos permite obtener imágenes de proyección corneal segmentadas [angiogramas OCT] del flujo sanguíneo en los plexos capilares retinianos superficial, intermedio y profundo, la retina externa, la coriocapilar y otras áreas de interés. También puede ayudarnos a visualizar una vista detallada de la vasculatura retiniana y muestra las anomalías microvasculares foveales en pacientes con enfermedad ocular diabética y otras oclusiones vasculares. (10)

Las técnicas de imagen, como la ecografía en modo A y B, pueden ayudarnos a excluir otros diagnósticos, especialmente tumores intraoculares [p. Ej., Melanoma] o abscesos infecciosos (8).

Conclusión

El tratamiento de pacientes con uveítis secundaria a espondiloartropatías es relativamente frecuente en nuestro medio. Consideramos de gran importancia compartir este caso ya que no solo ilustra el abordaje multimodal de una patología muy poco frecuente sino la importancia del diagnóstico oftalmológico adecuado y el abordaje multidiciplinario para el tratamiento de patologías inflamatorias oculares.

Bibliografía

1. Salman A, Parmar P, Rajamohan M, Vanila CG, Thomas PA, Jesudasan CA. Optical coherence tomography in choroidal tuberculosis. Am J Ophthalmol. 2006 Jul;142(1):170-2. doi: 10.1016/j.ajo.2006.01.071. PMID: 16815274.
2. Tubach F, Salmon D, Ravaud P, et al. Risk of tuberculosis is higher with anti–tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy than with soluble tumor necrosis factor receptor therapy: the three-year prospective French Research Axed on Tolerance of Biotherapies Registry. Arthritis Rheum 2009;60:1884–94.
3. ingh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis
4. Mariette X, Vencovsky J, Lortholary O, Gomez-Reino J, de Longueville M, Ralston P, Weinblatt M, van Vollenhoven R. The incidence of tuberculosis in patients treated with certolizumab pegol across indications: impact of baseline skin test results, more stringent screening criteria and geographic region. RMD Open. 2015 Apr 28;1(1):e000044. doi: 10.1136/rmdopen-2014-000044. PMID: 26509064; PMCID: PMC4613160.
5. Agrawal R, Testi I, Mahajan S, Yuen YS, Agarwal A, Kon OM, Barisani-Asenbauer T, Kempen JH, Gupta A, Jabs DA, Smith JR, Nguyen QD, Pavesio C, Gupta V; Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Group. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis-Report 1: Guidelines for Initiating Antitubercular Therapy in Tubercular Choroiditis. Ophthalmology. 2021 Feb;128(2):266-276. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.01.008. Epub 2020 Jan 11. PMID: 32115264.
6. Agrawal R, Testi I, Bodaghi B, Barisani-Asenbauer T, McCluskey P, Agarwal A, Kempen JH, Gupta A, Smith JR, de Smet MD, Yuen YS, Mahajan S, Kon OM, Nguyen QD, Pavesio C, Gupta V; Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Group. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis-Report 2: Guidelines for Initiating Antitubercular Therapy in Anterior Uveitis, Intermediate Uveitis, Panuveitis, and Retinal Vasculitis. Ophthalmology. 2021 Feb;128(2):277-287. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.06.052. Epub 2020 Jun 27. PMID: 32603726.
7. Tuberculosis incidence rate per 100,000 population (lower bound). UN Statistics. [Updated 06 July 2015]. http://mdgs.un.org/unsd/mdg/ 40. SeriesDetail.aspx?srid=789 (accessed 15 Decem 2021).
8. Herbort CP, LeHoang P, Guex-Crosier Y. Schematic interpretation of indocyanine green angiography in posterior uveitis using a standard angiographic protocol. Ophthalmology 1998;105: 432–440.
9. Salman A, Parmar P, Rajamohan M, Vanila CG, Thomas PA, Jesudasan CAN. Optical coherence tomography in choroidal tuberculosis. Am J Ophthalmol. 2006;142[1]:170–172
10. Aksoy FE, Altan C, Basarir B. Multimodal imaging of a choroidal granuloma as a first sign of tuberculosis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2020 Mar;29:101580. doi: 10.1016/j.pdpdt.2019.101580. Epub 2019 Oct 17. PMID: 31629876.