Ectasia corneal secundaria a compresión ocular posterior a trabeculectomía

La Asociación Para Evitar la Ceguera en México (APEC) presenta el siguiente caso sobre ectasia corneal y su adecuado manejo.

García-Albisua Ana Mercedes MD¹, Gamiochipi-Arjona Jorge MD¹, Hernández-Quintela Everardo MSC MD¹, Lazcano-Gómez Gabriel MD¹, Turati-Acosta Mauricio MD¹

Asociación Para Evitar la Ceguera en México “Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes” I.A.P.

Introducción

La ectasia corneal es una complicación descrita secundaria al frotamiento ocular, en especial, en casos de alergia. (1) Las compresiones oculares se han descrito como un método efectivo para disminuir la presión intraocular en casos en los que una cirugía filtrante ha fallado. (2) Los factores mecánicos asociados con la compresión ocular y el frotamiento ocular en pacientes con pobre control de la presión o en pacientes con blefaritis y dacriocistoceles son muy similares. (3,4). El propósito de este reporte es describir los efectos corneales después de compresión ocular utilizado para el control de la presión intraocular después de una cirugía filtrante fallida en un paciente con glaucoma secundario a esteroides y alergia ocular.

Reporte de caso

Se trata de un paciente masculino, de 9 años de edad, con antecedente de alergia ocular. Refiere disminución de agudeza visual de un mes de evolución. Se negaron antecedentes heredo-familiares de importancia. El paciente refiere uso de dexametasona oftálmica, de manera continua, por los últimos 6 meses para mejorar la sintomatología de su cuadro de conjuntivitis alérgica. Se le había diagnosticado previamente hipertensión ocular y se le recomendó  betaxolol y timolol.

A la exploración física la agudeza visual, mejor corregida, es de 20/20 para el ojo derecho y cuenta dedos para el ojo izquierdo; su refracción y queratometrías se registran como -2.50×15ª (39D/41.7 D) y -5.00-1.00×100º(41.7D/ 42.7D), respectivamente. La presión intraocular se encontraba en 10 mmHg y 38 mmHg. En la exploración del segmento anterior se encuentra hiperemia conjuntival leve con papilas tarsales y respuestas pupilares normales. La cámara anterior se encontraba amplia y a la gonioscopía el ángulo iridocorneal se encontraba abierto en ambos ojos. En la exploración de fondo de ojo se encuentra una papila con excavación en 0.6 y 1.0, respectivamente, con características glaucomatosas y pérdida severa del anillo neurorretiniano y pérdida de la capa de fibras nerviosas, de predominio en el ojo izquierdo.

El tratamiento tópico con esteroides se suspendió de manera inmediata y se realizó una trabeculectomía con mitomicina C en el ojo izquierdo, alcanzando una presión intraocular normal sin la necesidad de uso de hipotensores tópicos. Se inició Olopatadina 0.2% dos veces al día en ambos ojos para la mejoría de la conjuntivitis alérgica.

En la revisión subsecuente, de los 6 meses postquirúrgicos, la presión del ojo izquierdo se encontraba en niveles superiores a la presión intraocular meta (arriba de 19 mmHg) por lo que se recomienda  realizar compresión ocular y una combinación fija de dorzolamida y timolol. La capacidad visual se mantenía estable y el tratamiento tópico y mecánico logró que se alcanzará la presión meta. La vesícula se mantuvo funcional por las siguientes visitas subsecuentes.

Seis años después del procedimiento quirúrgico, la conjuntivitis alérgica empeoró y la presión intraocular se encontró nuevamente elevada en 27 mmHg en el ojo izquierdo. Se inició latanoprost 0.005%, una vez al día, y compresiones oculares dos veces al día; y de igual manera se reinició olopatadina al 0.2%, una vez al día. El control de la presión intraocular y de la alergia se logró, pero el paciente desarrolló fotofobia y dolor ocular.  En este momento, la capacidad visual se mantenía sin cambios, pero la refracción había variado de manera importante en el ojo izquierdo, ya que se encontraba en -16.00-6.00 x 40º, a diferencia del ojo derecho que se había mantenido estable, ya que en este ojo no se realizaba compresión ocular y la refracción se encontraba en -2.50x 10º. Mientras que el cambio de las queratometrías también había sido asimétricamente notorio. En el ojo derecho se mantenía estable registrando queratometrías de 39.00/41.75 D, mientras que en el ojo izquierdo las queratometrías se encurvaron de manera importante 49.75D/54.50D. La vesícula filtrante se encontraba no funcional y a la biomicroscopía se notaba un adelgazamiento inferior paracentral junto con una zona de opacidad estromal oblicua (Figura 1). Y la presión intraocular entre 16 y 19 mmHg, respectivamente.

Por los hallazgos mencionados previamente se decide realizar una topografía corneal basada en anillos de Plácido; en donde se confirma la ectasia corneal que era evidente clínicamente en el ojo izquierdo, en el que  se apreciaba aumento de la elevación anterior y posterior, queratometrías elevadas centrales, y adelgazamiento en la paquimetría inferior en el ojo izquierdo, mientras que en el derecho los valores se encontraban normales. Como la presión intraocular ya estaba dentro de valores normales, se recomienda suspender las compresiones oculares. No se recomendaron tratamientos refractivos ya que la capacidad visual era muy mala por el daño glaucomatoso.

Discusión

La hipertensión ocular y el glaucoma son complicaciones secundarias muy bien descritas del uso de esteroides. Mientras que la hipertensión ocular puede ser revertida con la suspensión del tratamiento esteroide; el glaucoma secundario a esteroides suele presentarse como un glaucoma resistente al tratamiento médico, causando daño severo en el campo visual y alteraciones en la agudeza visual. La trabeculectomía y otras cirugías filtrantes se mantienen como el tratamiento de elección en estos casos refractarios a tratamiento. (2,5).

El éxito de las cirugías filtrantes de glaucoma depende en mantener un flujo constante de humor acuoso a través del sitio quirúrgico hacia una vesícula subconjuntival. Para poder lograrlo, la respuesta inflamatoria relacionada a la cirugía y a la salida del humor acuoso debe ser controlada. El uso de esteroides tópicos en combinación con la compresión mecánica se hace de manera importante para poder mantener las vesículas funcionantes. (5,6)

Las ectasias corneales clásicamente se han descrito como un grupo de patologías no inflamatorias y con adelgazamiento progresivo corneal que afecta sobretodo a pacientes jóvenes; causando astigmatismos irregulares altos y con esto disminución de la agudeza visual, que en algunos casos sólo puede ser corregida con un trasplante corneal. (7,8) Las ectasias corneales primarias suelen ser asimétricas mostrando cambios de curvatura entre un ojo y el otro que pueden variar entre 3.5-4D. (9) Aun cuando las ectasias corneales se consideran una enfermedad idiopática, se han descrito en pacientes con trauma relacionado a conjuntivitis alérgicas o blefaritis, cuando se realiza frotamiento ocular. La información en la literatura de la relación entre los cambios corneales secundarios a la compresión intraocular como tratamiento adyuvante para disminuir la presión intraocular posterior a cirugía de glaucoma es limitado, con sólo algunos reportes de caso (11).

Las conjuntivitis alérgicas y las enfermedades atópicas se han asociado de manera significativa a queratocono en estudios recientes, relacionándose hasta en un 11% a un 25% de las veces.(10) El proceso inflamatorio en las conjuntivitis alérgicas incluye moléculas relevantes para la etiopatogenia del queratocono, como lo son algunas proteasas, histamina, metaloproteinasas e interleucinas proinflamatorias; las cuales han demostrado actividad proteolítica que se puede exacerbar durante el frotamiento intenso y contribuir a la progresión de la enfermedad. (7,11).

En este paciente se encontraban factores de riesgo evidentes para queratocono. La coexistencia de conjuntivitis alérgica, la edad y el trauma mecánico en un individuo que predispuesto genéticamente pudo contribuir al desarrollo de esta complicación.

Se han realizado diferentes procedimientos para aumentar el flujo de humor acuoso en una vesícula encapsulada. Como lo puede ser needling con antimetabolitos, suturolisis, o compresión ocular, los cuales pueden ser recomendados de manera cautelosa, sobre todo en pacientes con factores de riesgo coexistentes. (2)

En este paciente se puede encontrar un escenario clínico complicado, ya que su edad y las comorbilidades oculares pueden hacer que la asociación causal sea difícil, dejando la posibilidad de que el paciente hubiera desarrollado una ectasia cornea eventualmente, pero con los factores asociados tanto (compresión ocular) se acelerara la velocidad de progresión, para esto será necesario valorar los cambios queratométricos del ojo contralateral, que en este momento se encuentra normal.

En conclusión, nosotros reportamos el caso de compresiones oculares relacionadas con una complicación de una cirugía filtrante de glaucoma en un paciente con factores de riesgo importantes para el desarrollo de ectasia corneal. Recomendamos que pacientes en quienes se sugieren las compresiones oculares o los masajes en los párpados deben ser seguidos de manera estrecha con queratometrías, refracción y topografía corneal; sobre todo en aquellos pacientes que pudieran tener la clínica de adelgazamiento anormal o aumento de la curvatura corneal para prevenir complicaciones y baja visual.

Bibliografía 

1. McMonnies CW. Mechanisms of rubbing-related corneal trauma in keratoconus. Cornea 2009; 28 (6): 607-15.

2. Arosemena A. Steps for saving failing blebs after trabeculectomy. Ocular Surgery News 2004; 1.

3. McMonnies CW, Korb DR, Blackie CA. The Role of heat in rubbing and massage-related corneal deformation. Can J Ophthalmol 1996; 31(5):252-4.

4. McMonnies CW. Keratectasia, rubbing, yoga, weightlifting, and intraocular pressure. Cont Lens Anterior Eye 2009; 32(2): 55-63.

5. Razeghinejad MD, Katz LJ. Steroid-induced iatrogenic glaucoma. Ophthalmic Res 2012; 47(2): 66-80.

6. Ali M, Akhtar F. Ocular Digital Massage for the Management of Post-Trabeculectomy Underfiltering Blebs. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2011; 21 (11): 676-679.

7. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R Jr, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea 2015; 34 (4): 359-69.

8. Zadnik K, Sterger-May K, Fink B, Joslin CE, Nichols J et al. Between-Eye Asymmetry in Keratoconus. Cornea 2002; 21(7): 671-679.

9. Lucarelli MI, DeBry P. Corneal ectasia associated with massage of dacryocystoceles. Cornea 2015; 34 (3): 303-7

10. Baldassare RD, Brunette I, Desjardins DC, Amyot M. Corneal ectasia secondary to excessive ocular massage following trabeculectomy with 5-fluorouracil. Cornea 2010; 29(8): 952.

11. Sharma N, Rao K, Maharana PK, Vajpayee RB. Ocular allergy and keratoconus. Indian J Ophthalmolo 2013; 61 (8): 407-409.