Enfermedad orbitaria asociada a IgG4, la insidiosa enfermedad multisistémica

La enfermedad orbitaria relacionada con igG4 es un síndrome sistémico que afecta a pacientes en la quinta década de la vida.

Autoras: Dra. Lorena Wheelock-Gutiérrez, Dra. May Estela Cadena Torres, Dra. Paola Ordóñez-Armijos, Dra. Ana María Vera Torres, Dra. Fabiola Ogaz González.

Se trata de masculino de 48 años que acude a nuestra institución, refiriendo un aumento de volumen en el ojo izquierdo de 4 años de evolución acompañado de dolor punzante ocasional (figura 1). Así mismo, al interrogatorio refiere una pérdida de peso de 10 kg en 6 meses asociado a sudoración nocturna. Otras patologías fueron negadas.

Exploración física

A la exploración oftalmológica presentó agudeza visual de 20/20 y presión intraocular normal en ambos ojos; hipoglobo izquierdo  de 10 mm, así como hiperemia conjuntival con ingurgitación de vasos epiesclerales, anisocoria, defecto pupilar aferente relativo ipsilaterales(figura 2) y la exoftalmometría dio como resultado franca proptosis izquierda, con retropulsión y prueba de Valsalva negativas (figura 3). La glándula lagrimal izquierda con aumento de tamaño, así como dura y dolorosa a la palpación. Se encontró restricción de movimiento en todas las direcciones, en especial a la levoversión. (figura 4). El ojo derecho se encontraba sin alteraciones en el segmento anterior y el polo posterior normal en ambos ojos. En la exploración sistémica se hallaron adenopatías de aproximadamente 3  x 3 cm y consistencia ahulada en la cadena cervical izquierda y en la glándula submaxilar izquierdas (figura 5).

Estudios complementarios

Se solicitó un perfil tiroideo con anticuerpos anti-peroxidasa y anti-receptor de TSH, biometría hemática, química sanguínea y tiempos de coagulación, los cuales arrojaron valores normales.

Se realizó ultrasonido modo B de órbita izquierda, en el cual se documentó la presencia de  globo ocular fáquico con eje anteroposterior de 22.04 mm, así como con la presencia de una lesión bien delimitada, multilobulada, de morfología heterogénea en  zona extraconal superior, temporal e inferior así como la zona intraconal; el recto superior y el externo se perdían dentro de la lesión. En el ultrasonido modo A, la reflectividad interna de dicha lesión se reportó como media-baja y sin datos de vascularización. La sospecha diagnóstica fue de un proceso lnfoproliferativo o un nasoangiofibroma (figura 6).

Así mismo se solicitó una Tomografía Axial Computada de órbitas en la cual se reporta una masa post septal, extraconal, multilobulada de bordes lisos que ocupa la órbita izquierda en los cuadrantes temporales que produce desplazamiento anterior e inferior del globo ocular así como medialmente a el nervio óptico, el cual se observa rectificado. Esta lesión infiltra al músculo recto lateral y la glándula lagrimal izquierda, los cuales presentaron franco aumentado de tamaño. (figura 7 y 8).

Para el diagnóstico definitivo, se decidió realizar una biopsia incisional vía surco lateral izquierdo, en la que se obtuvieron tejidos orbitarios blandos y glándula lagrimal que se enviaron para estudio histopatológico.

El estudio microscópico demostró la presencia de abundante infiltrado inflamatorio y formación de folículos linfoides con centros germinales, contenidos en un estroma de tejido conectivo laminado, denso y de aspecto fibroso que en algunas áreas se disponía en forma de septos interfoliculares (figura 9). El infiltrado descrito era rico en linfocitos y células plasmáticas (figuras 10 y 11).

Con estos hallazgos se consideraron como diagnósticos diferenciales la enfermedad inflamatoria idiopática de la órbita y la enfermedad esclerosante asociada a IgG4, siendo necesaria la realización de inmunorreacciones para CD38, IgG e IgG4 que resultaron positivas  a favor de esta última entidad (figura 12 y 13).

Por lo tanto, se inició tratamiento con esteroide vía oral con reducción de dosis paulatina, así como manejo interdisciplinario con el servicio de reumatología, con mejoría clínica evidente (figura 14).

Discusión y revisión de literatura

La enfermedad orbitaria relacionada con igG4 es un síndrome sistémico que afecta a pacientes en la quinta década de la vida. Fue inicialmente descrito en 1892 por Jan Mikulicz –Radecki como un edema simétrico de las glándulas lagrimales, parótidas y submandibulares, con infiltración por células mononucleares que la biopsia semejaba a la histología del Linfoma tipo MALT aunque sin tener muy clara la fisiopatología; a este conjunto de signos y síntomas se le atribuyó el nombre de Síndrome de Mikulicz. Pero no fue hasta el siglo XXI cuando se vuelve a tomar importancia por esta condición al documentar niveles séricos altos de IgG4 en pancreatitis esclerosante en el 2001 y en el 2004 niveles séricos altos de IgG4 también en el Síndrome de Mikulicz. En el 2011 se delimita la nomenclatura de la enfermedad relacionada con IgG4 y se establece como entidad clínica en el 2012 teniendo el primer consenso de hallazgos patológicos que la definen actualmente.

Los tres hallazgos histopatológicos característicos son la esclerosis de patrón estoriforme, el infiltrado linfoplasmocitario denso y células positivas para IgG4 en proporción aumentada.

Los criterios diagnósticos usados son los propuestos por Okazaki en el 2011 siendo:

  1. Agrandamiento o lesiones focales o difusas en uno o más órganos
  2. Concentraciones séricas de IgG4 mayores a 135 mg/dl
  3. Histopatología
    1. Infiltrado linfocitario y plasmocítico con fibrosis, sin infiltrado neutrófilo
    2. Infiltrado de plasmocitos IgG4 positivos mayor de 10/cap o proporción de células IgG4/IgG mayor a 40%
    3. Fibrosis esteriforme-remolino
    4. Flebitis obliterativa

Realizándose el diagnóstico con el cumplimiento de algunas de las siguientes combinaciones de criterios:

  • 1 + 2
  • 1 + 3 (a + b)
  • 2 + 3 (a + b)
  • 3 (a + b + c + d)

De los pocos estudios que existen de epidemiología de esta nueva enfermedad reportan una prevalencia en Japón de 2.63 a 10.2 casos por millón de habitantes, afectando, principalmente, al páncreas y es frecuente la afectación multisistémica estando en 4º lugar de afectación la glándula lagrimal y en 9º la órbita.

Los patrones orbitarios más comunes reconocidos son la dacrioadenitis, el ensanchamiento de los nervios orbitarios, el engrosamiento de los músculos extraoculares y la inflamación orbitaria tipo esclerosante, siendo ésta última la menos común.

El primer abordaje diagnóstico para esta patología es estudio de imagen con TAC pero el estándar de oro es la biopsia. Los patrones tomográficos orbitarios en la enfermedad relacionada con IgG4 reportan aumento de volumen tanto  de tejido preseptal como de los músculos extraoculares con involucro del tendón, así como del nervio infraorbitario, del músculo recto inferior y de la glándula lagrimal uni o bilateralmente.

El tratamiento para esta condición debe realizarse en conjunto con Reumatología. Responde a dosis altas de corticoesteroides siendo 40 mg/día y con una dosis reducción gradual (entre 3 y 6 meses), así como mantenimiento por meses con inmunomodulador.  A pesar de la buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio, pueden llegar a presentarse recaídas hasta en un 23%. Es por ello que el seguimiento estrecho y multidisciplinario de estos pacientes es de suma importancia.

Conclusión

La enfermedad asociada IgG4 es considerada como la nueva gran imitadora, es por eso que es importante considerarla dentro del diferencial de proptosis y de condiciones orbitarias del adulto ya que actualmente está infraestimado su diagnóstico y, al ser una entidad relativamente nueva, posiblemente casos previos tratados como “enfermedad inflamatoria idiopática de la órbita”, podrían pertenecer a  este espectro. El abordaje multidisciplinario es mandatorio.

En este caso clínico, el interrogatorio dirigido nos llevó a identificar afectación extraorbitaria del paciente, y el abordaje multidisciplinario con el Servicio de Oculoplástica, Patología y Reumatología posibilitó un adecuado diagnóstico y manejo. Los criterios diagnósticos que cumplió el paciente fueron el agrandamiento o lesiones focales o difusas en uno o más órganos y el criterio histopatológico por inmunohistoquímica.

En México existen reportes de un par de series de casos que parecerían delimitar una presentación clínica particular en el paciente latinoamericano pero aún falta realizar estudios más grandes para determinar estos detalles en la presentación clínica.

Bibliografía

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Okazaki K, Uchida K, Koyabu M, Miyoshi H, Takaoka M. Recent advances in the concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease. J Gastroenterol. 2011;46:277–88

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