Uso de AINE en cirugía de cataratas

Introducción

¿Es beneficioso el uso de Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) en los pacientes a los que se les realizará una cirugía de catarata?

El correcto manejo médico peri- y posoperatorio de la misma debe ser un tema que dominemos los cirujanos de cataratas. Con la reciente publicación del estudio PREMED,1 el uso de AINE en cirugía de cataratas se coloca como un tema de con- troversia, el cual debemos abordar. Es importante, antes de contestar esta pregunta, llegar a un consenso sobre la terminología que vamos a utilizar, ya que en el momento de revisar toda la evidencia que ha sido publica- da vemos que hay muchos estudios que definen de forma dife- rente los términos que vamos a utilizar.

Definiremos el edema macular cistoide (EMC) o poscirugía de catarata, también llamado edema macular de Irvine-Gass, como un engrosamiento del espesor macular mayor al 10 % del espesor basal, secundario a la acumulación de líquido en las capas retinianas. El mismo puede ser identificado de for- ma clínica, con tomografía óptica (OCT) o fluorangiografía2.

El edema macular clínicamente significativo (EMCS) posciru- gía de catarata se define, por algunos autores, como un engro- samiento retinal con una agudeza visual menor que 20/302, y en otras publicaciones, con una agudeza visual menor que 20/403. Esto es de extrema importancia a la hora de interpretar la información, ya que hoy en día con el advenimiento de la cirugía de cristalino transparente y la colocación de lentes di- fractivos trifocales, una visión tan disminuida puede ser muy mal tolerada por nuestros pacientes.

Hoy, nuestros pacientes buscan no sólo cantidad de visión (lí- neas de visión), sino calidad de visión (sensibilidad al contras- te) y creemos que la presencia de líquido en la retina afecta a esta última en gran medida.

Si volvemos a la pregunta inicial, nos encontramos de forma habitual con respuestas como: “A mí me va bien usando sola- mente esteroides en el posoperatorio” o “Mis pacientes no tie- nen dinero para comprarse una segunda gota… El gobierno o el seguro no lo paga” o “El resultado visual es el mismo a los tres meses del posoperatorio”.

Por esto creemos que es de gran importancia abordar este tema de una manera objetiva, utilizando medicina basada en la evidencia (MBE), y siempre con el objetivo de obtener los mejores resultados para nuestros pacientes.

Existen dos cosas muy importantes que se desprenden de los comentarios anteriores:

• El factor económico juega un rol importante a la hora de la decisión del uso de AINE en cirugía de cataratas.
• Cuando hablamos de prevención del EMC, y suma- do a esto sabiendo que es una patología con baja inci- dencia, la toma de decisiones en estos casos es aún más difícil. Debemos en estos pasos tener una mentalidad de prevención.

Hoy, nos encontramos en una era en la que la información en medicina se duplica en tiempo récord, esto hace muy difícil lle- gar a conocer toda la información que existe respecto a un de- terminado tema. Además de ello, el acceso a la información ya no ofrece tantos obstáculos. El verdadero obstáculo con el que nos enfrentamos es saber dónde buscar la información que ten- ga la mejor calidad, saber interpretarla y elegir la que mejor se aplica a nuestros casos en particular.

Luego de elegir e implementar dicha información, debemos tener un buen sistema para poder analizar los resultados que obtenemos en nuestros pacientes y sacar las mejores conclu- siones posibles.

No debemos olvidar que la MBE debe ser una herra- mienta para nuestro día a día, y ella nos debe guiar y ayudar a mejorar nuestro conocimiento basado en la experiencia.

Algo interesante nos ha pasado hace pocos días. Hemos asis- tido a una conferencia de uno de los líderes del Grupo AIER de China, el cual cuenta con una cadena de 295 hospitales en todo el mundo. Él nos comentaba el hecho de que tener un alto volumen de cirugía los obliga a estar atentos a todas las complicaciones y efectos adversos que se puedan presentar en sus pacientes, por más infrecuentes que sean.

Estos a veces pasan desapercibidos en otro tipo de práctica de menor volumen, y les quitamos relevancia, pero en su caso los efectos adversos poco frecuentes se traducen en problemas im- portantes, con una gran repercusión en sus pacientes, proble- mas a nivel publicitario y de índole económica. Es importante entonces, por más que no veamos volúmenes tan altos de pa- cientes, entender que estas complicaciones seguramente nos sucedan, pero son difíciles de identificar. Ver figura 1.

PREMED

El PREMED1 (PREvention of Macular EDema) es un estudio multicéntrico y aleatorizado, realizado en 12 centros referen- tes en Europa con más de 900 pacientes. Es importante desta- car que fue patrocinado solamente por la Sociedad Europea de

Figura 1. Edema macular poscirugía de catarata identificado por una tomografía de co- herencia óptica.

Cirujanos de Cataratas (ESCRS), sin participa- ción de la industria.

El mismo demostró que el uso de AINE (brom- fenac 0.09 %) redujo el riesgo de edema macu- lar (EM) en pacientes posoperados de cirugía de cataratas sin complicaciones. También demos- tró que, al comparar el uso de bromfenac 0.09 % solo con el uso de dexametasona 0.1%, el grupo de pacientes medicados con bromfenac presentó un menor riesgo de EM.

Una de las conclusiones más importantes es el hecho de que a las 12 semanas los grupos con bromfenac, dexametasona y bromfenac/dexa- metasona presentaron un EMCS de 3.6 %, 5.1 % y 1.5 % respectivamente. El uso conjunto de la dexametasona y el bromfenac presentó el menor riesgo de desarrollo de EM en pacientes con cirugía de facoemulsificación sin comorbi- lidades ni complicaciones. A las 12 semanas no hubo diferencias significativas en la agudeza vi- sual de estos pacientes.

Presencia de edema macular clínicamente sig- nificativo a las 12 semanas (P = 0.043).

Encuestas

Además de utilizar la MBE como herramien- ta primordial para hablar de este tema, es in- teresante también saber qué es lo que piensan nuestros colegas en los Estados Unidos (cues- tionario de ASCRS del 2015) y Latinoamérica (cuestionario online realizado por nuestro equi- po en el año 2017).

Como vemos en las gráficas, en los Estados Unidos aproximadamente un 40 % de los cirujanos utilizan AINE de forma rutinaria; en Latinoamérica, esta ci- fra sube a un 46 % respecto a nuestros colegas que realizan cirugía de catarata con facoemulsificación. Ver Figuras 2 y 3.

Encuesta realizada a 250 colegas, líderes de opi- nión, vía online octubre 2017.

Protocolo bromfenac en población mexicana

En el año 2014 hemos tenido el honor de formar parte de un estudio multicéntrico de bromfenac en una población mexicana 4, en el cual se utilizó di- cha medicación en el pre- y posoperatorio en ciru- gía de catarata. El Dr. Eduardo Chávez Mondragón fue el investigador principal del estudio, que con- tó con el aval de COFEPRIS (FDA Mexicana).

Los resultados que obtuvimos en nuestros pacientes fueron excelentes, con buena tolerabilidad y correc- to manejo tanto de la inflamación como de la pre- vención del EM.

Aprendimos mucho sobre el uso de AINE en ciru- gía de cataratas durante dicho estudio, ya que en nuestro protocolo solo podíamos indicar el brom- fenac como monoterapia. Al no poder utilizar esteroides, entendimos que los AINE también tie- nen una buena potencia como antiinflamatorios en esta cirugía. Desde ese entonces utilizamos el bromfenac en conjunto con la dexametasona de forma rutinaria en todas nuestras cirugías de cata- ratas con excelentes resultados, y hasta ahora sin mayores efectos adversos.

Diabetes y factores de riesgo

En nuestros países la diabetes presenta una alta incidencia y prevalencia, lo que constituye un problema importante de salud pública. Como sa- bemos, los pacientes diabéticos presentan cataratas de forma más temprana y un riesgo elevado de pre- sentar EM en el posoperatorio. Se han descrito se- ries de pacientes con diabetes y cirugía de cataratas que presentan EM posoperatorio hasta del 20 %4, por lo que no se discute en su cirugía de cataratas si debemos utilizar los AINE para la prevención del EM en el posoperatorio.

Otros factores de riesgo que se benefician con el uso de AINE en la cirugía de catarata son1:

• Alteraciones vasculares retinianas como: oclu- sión de vena central y rama de la retina.
• Membrana epirretiniana.
• Agujero macular.
• Complicaciones intraoperatorias.
• Patologías que presentan inflamación intraocular (uveítis).

El uso de AINE en cirugías de cataratas asociadas a factores de riesgo disminuye la incidencia de EM5.

Efectos adicionales: mantener la dilatación pupilar intraoperatoria y analgesia

La cirugía de facoemulsificación ha avanzado mu- cho en los últimos años, lo que nos permite el uso de anestesia tópica o intracameral sin necesidad de un coadyuvante. En estos casos, los AINE son una excelente herramienta para brindarle a nuestros

pacientes una analgesia extra en el peri- y posoperatorio, ya que los esteroides no cumplen este rol 6.

Los AINE utilizados desde el preoperatorio nos permiten mantener una adecuada dila- tación pupilar durante la cirugía 7.

Una de las nuevas moléculas Bromfenac y flurbiprofeno son una de las moléculas más recientes añadidas al mercado. Nos referiremos a bromfenac porque es el medicamento con el que te- nemos más experiencia. Es importante destacar que bromfenac es una molécula que presenta 8,9:

• Mayor potencia antiinflamatoria.
• Mayor penetración en el ojo, obte- niendo mayores concentraciones en la cámara anterior y a nivel del polo posterior.
• Duración de acción que duplica a la de los AINE de la generación anterior.La misma se puede colocar cada 12 horas y es bien tolerada por nuestros pacientes.
• Efectos adversos La adición de una nueva gota en el poso- peratorio de cirugía de catarata puede tener algunas desventajas: puede haber mayor toxicidad corneal por el pH de la gota y, también, por los conservantes con las que esta viene acompañada.

Se han descrito casos de melting corneal en el pasado, secundarios al uso de AINE en cirugía de catarata. Es importante en- tender que fueron reportes de casos ais- lados, en los que se recopilaron datos de manera incorrecta y se utilizó una mala metodología para su análisis. Estos casos terminaron siendo descartados por las autori- dades pertinentes 10.

Dichos reportes fueron con diclofenac genérico y realizados en los años 2000. Luego de esto, no hemos encontrado otros reportes con respecto al tema. Es importante entender que este ries- go atribuido a los AINE ha perdido peso en la actualidad y ellos han demostrado ser una me- dicación segura para el manejo del EM posope- ratorio de cirugía de cataratas 10.

Manejo de costos en cirugía de cataratas

El factor económico, como lo mencionamos anteriormente, siempre juega un rol importan- te en nuestros países. Cuando trabajamos en instituciones u hospitales de gobierno, debe- mos tener en cuenta las políticas que se adoptan en esas instituciones.

Debemos en estos casos decidir si se justifica la adición de una nueva gota en el posoperato- rio de nuestros pacientes, ya que eleva el costo de la cirugía y, muchas veces, ese costo lo tiene que asumir el paciente.

En este caso, debemos preguntarnos cuál es el verdadero costo de una cirugía, ya que, de presentar un EM posoperatorio, es posible que el paciente:

• Requiera un nuevo tratamiento (esteroi- des, antiangiogénicos).
• Tenga que pasar por muchos controles.
• Necesite realizar exámenes (OCT, FAG).
• Sufra de ansiedad.
• Pueda enfrentar asuntos médicos de ámbito legal.

Existe un estudio muy interesante hecho sobre los reembolsos de Medicare de Estados Unidos, el cual se hizo con un número muy alto de pa- cientes (casi 18 000) en donde se demostró que, al prevenir el EM con AINE, el sistema ahorraba dinero por el hecho de que un paciente con EM era más costoso para el sistema3.

Como hemos mencionado, es difícil tener una mentalidad de prevención en medicina, pero en este caso se ha demostrado que al prevenir un EM estamos ahorrando recursos, evitando posibles problemas médicos de ámbito legal.

Conclusión

Luego de la lectura de PREMED llevada a cabo por ESCRS, una revisión exhaustiva de todo lo que existe publicado acerca del tema y nuestra experiencia en for- mar parte de un importante estudio de investigación en la población latina, creemos que el uso de AINE en ciru- gía de cataratas es mandatorio en pacientes con diabe- tes y en la presencia de complicaciones intraquirúrgicas y factores de riesgo mencionados.

Creemos que es importante tener una mentalidad de pre- vención del EM en cirugía de cataratas, y que los AINE de- ben acompañar a los esteroides de forma rutinaria en una facoemulsificación sin complicaciones.

Evaluando lo que hacen grandes centros a nivel mun- dial y grandes cadenas de hospitales, es justificado tener una mentalidad de prevención. En estos casos, al indicar AINE de forma rutinaria, además de buscar los mejores resultados para nuestros pacientes, estamos ahorran- do recursos a largo plazo, además de los demás efectos, como el mantener la dilatación pupilar durante la ciru- gía y su potencial analgesia en el perioperatorio, que son un factor adicional que nos ayuda a obtener mejores re- sultados para nuestros pacientes.

Nos quedamos con una frase muy conocida de Desiderius Erasmus que se aplica en estos casos: “Prevenir es mejor que curar”.

Referencias

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