Por Dra. Carol L. Shields
Benigno o maligno, un tumor en el ojo puede provocar aumento de la presión y un glaucoma difícil de tratar.
Cuando se trata de glaucoma secundario a tumores intraoculares, lo fundamental es hacer un enfoque sistémico. Estos casos pueden ser complejos y usualmente requieren una evaluación cuidadosa para diferenciar entre las causas típicas del glaucoma y las relacionadas con tumores. Si existe un tumor, los esfuerzos para manejar el glaucoma deben planificarse con cuidado.
Aquí, revisaré los tipos más comunes de tumores intraoculares que deberían estar en el radar de todos los especialistas en glaucoma y discutiré los tratamientos determinantes que se deben hacer y los que no.
Los primeros signos
Al evaluar a un paciente, el especialista en glaucoma debe considerar el tumor intraocular y si el paciente tiene glaucoma unilateral o refractario. Es esencial descartar la existencia de un tumor, especialmente si hay signos adicionales, como melanocitosis (pigmentación de la esclerótica) o si la gonioscopia revela un tono marrón en el ángulo de la cámara anterior. Estas características sugieren fuertemente la posibilidad de melanoma. Con el glaucoma unilateral, es crucial determinar la causa subyacente, ya que una pequeña minoría de casos puede deberse a tumores intraoculares que no se limitan solo al melanoma; otros tipos de tumores intraoculares también pueden desencadenar glaucoma.
| Figura 1. El autofluorescencia y la fotografía de fondo de ojo muestran hemorragia vítrea densa en una paciente de 86 años, con melanoma coroideo y glaucoma neovascular, sin seguimiento médico por tres años. |
Mecanismos glaucomatosos
Los tumores intraoculares pueden causar glaucoma de varias maneras. Uno de los mecanismos más comunes es la invasión del ángulo por el tumor, lo que se puede comprobar en el melanoma de iris, el melanoma del cuerpo ciliar que invade el iris o, incluso, el melanocitoma (aunque es un tumor benigno, puede desprender pigmento en el ángulo y desarrollar glaucoma). Esto da como resultado un glaucoma de ángulo abierto relacionado con el tumor.
Un segundo mecanismo común es el glaucoma neovascular, en el que el tumor produce un VEGF excesivo o, en casos de desprendimiento de retina, causa la neovascularización del iris en el segmento anterior, lo que provoca glaucoma. Si bien es muy raro el glaucoma neovascular con melanoma o metástasis, puede ocurrir, particularmente cuando un paciente tiene un desprendimiento de retina significativo, ya que la retina isquémica promueve el desarrollo de NVI.
Tumores intraoculares
Figura 2. Esta fotografía externa del mismo paciente de la figura 1 muestra la neovascularización del iris.
Los tumores más comunes que el glaucoma secundario produce son el melanoma de iris y el melanoma del cuerpo ciliar con invasión angular. Los melanomas uveales representan el 5% de todos los melanomas (incluido el melanoma cutáneo) diagnosticados en los Estados Unidos.1 Se ha referido que el glaucoma secundario ocurre en el 33% de los ojos con melanoma de iris, con tasas significativamente más altas en la categoría T4 frente a la T1 – del Comité Estadounidense Conjunto Sobre el Cáncer (American Joint Committee on Cancer, AJCC).2.
Si se sospecha que el paciente tiene un melanoma de iris es crítico no esperar a que se manifieste una extensión extraocular. Por ello, hay que examinar el ángulo investigando posibles pigmentaciones marrones. Si se ve algo marrón, se debe realizar una biomicroscopia de ultrasonido y revisar la retina por oftalmoscopia indirecta con depresión escleral, para ver si hay alguna masa pigmentada en la parte posterior. Si persiste la incertidumbre, derive al paciente a un oncólogo ocular, quién puede realizar una biopsia por aspiración con aguja fina, para confirmar si la pigmentación en el ángulo es un tumor o no. Solemos realizar biopsia por aspiración con aguja fina en nuestra práctica.
Hay una forma específica de melanoma de iris que es el que se infiltra en la malla trabecular. Los pacientes con este tipo de melanoma suelen presentar dolor ocular y presión intraocular elevada. Al examinar el ángulo, si se ve un color marrón chocolate, esto levanta la sospecha de melanoma localizado en la malla trabecular. En ese momento, realizaríamos una biopsia por aspiración con aguja fina, para muestrear la malla trabecular. Si se detecta melanoma, pasamos a irradiar todo el segmento anterior – incluyendo la malla trabecular y un poco del cuerpo ciliar – para asegurar que se tratan todas las células afectadas.
En los casos de metástasis en el iris, se ha informado que el glaucoma secundario ocurre en el 37% de los ojos.3 El tratamiento con agentes anti-VEGF, como ranibizumab4 y bevacizumab5,6, ha mostrado éxito para el glaucoma neovascular secundario. La metástasis en el iris se manifiesta como nódulos amarillos, blancos o rosados en el estroma del iris. También puede haber hifema o pseudohipopión, junto con un espesamiento del iris mal definido e iridociclitis.
El melanoma del cuerpo ciliar, o melanoma en anillo (como sugiere este nombre), se extiende en forma de anillo alrededor del cuerpo ciliar. A menudo no se detecta en el examen, pero varias pistas diagnósticas indican su presencia, incluida una sombra en la transiluminación, una masa multilobular y unas venas epiesclerales abultadas.7
El melanoma de la coroides tiene aspecto pigmentado, en forma de cúpula o de seta. A menudo se acompaña de líquido subretiniano, pigmento naranja y desprendimiento de retina exudativo. Este tipo de melanoma representa el 90% de todos los melanomas uveales, y el glaucoma secundario ocurre en el 2% de los casos.8 Las lesiones de color crema o amarillo pueden ser indicativas de metástasis coroidea. Esta afección a menudo se asocia con el desprendimiento seroso de retina. El glaucoma secundario ocurre en el 1% de los casos.9
Figura 3. El ultrasonido reveló un tumor grande en el paciente de la figura 2. Se realizó enucleación, para este caso.
El retinoblastoma y el hamartoma astrocítico de retina también pueden provocar glaucoma secundario.9 Entre niños, el retinoblastoma es el tumor intraocular maligno más común y lleva a un glaucoma secundario en el 17% de los casos.9 Sus lesiones blancas y elevadas ubicadas en la retina sensorial se acompañan de vasos sanguíneos aferentes y eferentes y calcificación intratumoral. El hamartoma astrocítico retiniano es benigno; sin embargo, en raras ocasiones puede causar neovascularización del iris, lo que desencadena glaucoma secundario. Aparece como una lesión ligeramente elevada, transparente o blanca, en la capa de fibras nerviosas de la retina.
Al evaluar a un niño con glaucoma unilateral es determinante revisar el fondo de ojo para investigar si hay retinoblastoma o desprendimiento de retina, y también examinar el cuerpo ciliar para investigar si hay meduloepitelioma, un tumor epitelial ciliar no pigmentado muy raro del que encontramos, en promedio, solo dos casos por año. Estos tumores a menudo se diagnostican erróneamente a largo plazo porque los médicos pueden pasar por alto la inspección del cuerpo ciliar. La biomicroscopia ultrasónica o la OCT del segmento anterior pueden ayudar a obtener imágenes del cuerpo ciliar, especialmente en casos de glaucoma neovascular. Antes de realizar una derivación por tubo o cualquier manipulación, se recomienda un examen completo bajo anestesia, para excluir la presencia de meduloepitelioma.
En adultos, el glaucoma neovascular generalmente surge de afecciones clásicas, como la retinopatía diabética, el síndrome isquémico ocular o la obstrucción de la vena central de la retina – causas vasculopáticas. Sin embargo, en niños que tienen glaucoma neovascular, la sospecha debe ser de tumores, principalmente retinoblastoma o meduloepitelioma, y potencialmente xantogranuloma juvenil, que pueden provocar cambios vasculares en el iris. Esto resalta los diferentes enfoques en el diagnóstico: vasculopático en adultos frente al relacionado con tumores en niños. Si tiene a un niño con glaucoma neovascular unilateral, es esencial investigarlo a fondo; es posible que no encuentre una retina isquémica, sino un pequeño meduloepitelioma en el cuerpo ciliar, que puede ser tan pequeño como un guisante o más pequeño, y aun así producir glaucoma neovascular extenso con ectropión, lo que hace con que la detección temprana sea vital.
Diagnósticos erróneos
Aunque pueda haber otros enmascaradores, se puede pasar por alto un tumor intraocular en el glaucoma unilateral de ángulo abierto. En un informe de caso, el linfoma no Hodgkin de iris fue tomado como síndrome de uveítis-glaucoma-hifema.10
Por lo general, los especialistas en glaucoma se sienten cómodos con la gonioscopia y notarán que el ángulo aparece marrón o pigmentado de manera irregular. Si hay una masa en el iris, pueden considerar el melanoma de iris con siembra.
Sin embargo, en casos de melanoma de malla trabecular, los oftalmólogos generales pueden diagnosticar al paciente con glaucoma unilateral e iniciar el tratamiento con gotas oftálmicas. Cuando el glaucoma permanece sin control, pueden aumentar la medicación o añadir más gotas antes de derivar al paciente a un especialista en glaucoma. Al realizar una gonioscopia completa, el especialista debe observar que el ángulo realmente se ve marrón y luego derivar al paciente a un oncólogo ocular. Este proceso puede provocar retrasos de seis meses o incluso un año en el uso de las gotas oftálmicas, mientras el tumor continúa desarrollándose.
No puedo enfatizar lo suficiente la importancia de la UBM en estos casos. La realizamos tomando imágenes cada hora del reloj (a las 12h00, a la 1h00, a las 2h00, a las 3h00…) para confirmar que no hay masa sólida en el cuerpo ciliar.
Si todavía quedan dudas sobre la existencia de un tumor intraocular, hacer una resonancia magnética puede ser muy útil, porque puede mostrarnos un meduloepitelioma que puede ser bastante pequeño y aún causar un glaucoma neovascular. Se cree que el meduloepitelioma libera VEGF, lo que desarrolla glaucoma neovascular. Si no puede determinar la causa, entonces se justifica hacer una resonancia magnética. Asegúrese de que se tomen secciones delgadas a través del globo – tanto cortes axiales como los coronales –, para visualizar a fondo el cuerpo ciliar y confirmar que no se pierda nada. Normalmente obtenemos T1 con supresión de grasa más gadolinio, así como imágenes T2.
En nuestra práctica, normalmente vemos a un paciente con tumor intraocular que causa glaucoma aproximadamente una vez al mes o dos. Lo primero que enfatizamos en nuestra correspondencia con los médicos referentes es que “por favor, no realicen trabeculectomía, derivación por tubo ni MIGS”, porque nos preocupa que el tumor pueda propagarse a través de la abertura del globo. Nuestro abordaje es tratar el tumor primero, luego manejarlo con gotas tópicas y finalmente considerar la ciclofotocoagulación. Esto es todo lo que podemos ofrecerle al paciente, ya que lo que queremos es evitar abrir el ojo.
Manejo del glaucoma causado por tumor
¿Es seguro insertar un tubo de derivación, realizar trabeculectomía o colocar una válvula MIGS en estos pacientes? La respuesta es sí, pero lo mejor que se debe hacer es tratar el tumor primero. Evitamos cualquier cirugía de globo abierto, si el paciente tiene melanoma de iris; sin embargo, estaría bien realizar esta cirugía después del tratamiento del melanoma coroideo en la parte posterior del ojo.11 Recomendamos que la primera línea de tratamiento para el melanoma de iris tratado sean las gotas tópicas, y si fallan, la ciclofotocoagulación.
Hacer frente al glaucoma secundario a un tumor intraocular, especialmente el melanoma de iris es una jornada larga y desafiante para el paciente, ya que es poco probable que permitamos una derivación por tubo o una trabeculectomía, debido al riesgo de esparcir el tumor fuera del ojo. Diseminar el tumor podría provocar complicaciones más graves, como residuos tumorales o viables en la órbita. Para el melanoma coroideo, se puede emplear derivación tubular o trabeculectomía, tras el tratamiento del melanoma.
Esto presenta un escenario difícil, por lo que muchos pacientes de glaucoma resultante de tumor intraocular se someten a enucleación. Si la presión no es excesivamente alta, a veces es posible manejarlo de manera efectiva mientras se preserva la visión. Sin embargo, una vez que la presión aumente a alrededor de 45-50 mmHg, la enucleación se hace necesario porque nada puede bajar efectivamente la presión si el ojo tiene un tumor que se infiltra en el ángulo.
En el Wills Eye Hospital, hemos encontrado todo tipo de casos en los que se descubrió el glaucoma y el tumor permaneció oculto. En estos casos, si la cirugía de glaucoma se realiza antes del tratamiento del tumor, la conjuntiva podría eventualmente volverse negra debido a la diseminación oculta del melanocitoma o melanoma en el espacio subconjuntival. Entonces, una vez más afirmo: con el glaucoma unilateral es crucial asegurarse de que no hay tumor subyacente.
Pasar por alto un tumor intraocular es un temor compartido por todos los especialistas en glaucoma. Para asegurarse de que no hay tumor presente, es común derivar a pacientes con glaucoma unilateral y causas poco claras para que se hagan un examen adicional – y, para ello, estaremos encantados de ayudarle. Realizamos un examen exhaustivo tanto del segmento anterior como el posterior, con biomicroscopia de ultrasonido, OCT del segmento anterior e incluso transiluminamos el ojo para detectar cualquier anomalía en el cuerpo ciliar. También realizamos una evaluación de fondo de ojo, que incluye depresión escleral hasta la pars plana, para asegurarnos de que podemos ver todo.
Manejo de tumores
Los tumores intraoculares se pueden tratar de varias maneras, dependiendo del tumor específico. Algunas opciones de manejo incluyen observación, resección local, radioterapia en placa, enucleación y quimioterapia sistémica.
Hace años, realizamos un estudio sobre el retinoblastoma y descubrimos que alrededor del 15% de los retinoblastomas tienen NVI. En el pasado, enucleábamos esos ojos, pero hoy en día los tratamos con quimioterapia: el tumor disminuye, el desprendimiento de retina se resuelve y la NVI desaparece. Recientemente, hemos tenido a un nuevo paciente pediátrico con NVI y un retinoblastoma grande, que hemos manejado con quimioterapia intraarterial.
Lamentablemente, el mismo enfoque no se aplica al melanoma. La mayoría de los casos de melanoma con NVI implican tumores muy grandes que responden menos a la regresión de la radioterapia. Sin embargo, ahora tenemos un nuevo medicamento llamado darovasertib que estamos usando para melanomas grandes. Este medicamento se utiliza en un entorno neoadyuvante, lo que significa que, si un paciente presenta un tumor grande y se dirige hacia la enucleación, podemos administrar esta quimioterapia para reducir el tamaño del tumor. Nuestra esperanza es que incluso resuelva el desprendimiento de retina y el glaucoma neovascular. Actualmente, se encuentra en Fase II/III (NCT05987332),12 y a partir de ahora, el glaucoma – o cualquier tipo de glaucoma – es criterio de exclusión, aunque la NVI no lo es. Futuramente, una vez que la FDA lo apruebe, es posible que lo usemos para reducir los tumores y resolver la NVI. Esto representa un gran avance en oncología ocular.
Manejo compartido
La colaboración y la buena comunicación son vitales a la hora de compartir el manejo de un paciente de oncología ocular. Si vemos un melanoma de iris sabemos que la radioterapia para el tumor podría crear una catarata. Recomendamos no tocar la catarata durante al menos tres años para garantizar que se controle toda la actividad del tumor. Esta es una pauta clave que enseñamos a todos los especialistas en glaucoma y cirujanos de cataratas.
No permitimos ningún procedimiento de globo abierto, ni trabeculectomías, ni derivaciones por tubo ni MIGS, en pacientes con melanoma de iris. Queremos evitar que el humor acuoso se filtre al espacio subconjuntival, ya que eso podría dar lugar a problemas mayores, como tumor orbitario, acceso a vasos sanguíneos y linfáticos, y de ahí a una posible enfermedad metastásica.
Si se coloca inadvertidamente la derivación por tubo antes de que se detecte el tumor, siempre retiramos el ojo con la derivación en su lugar. Esta es una ocurrencia rara; sucede una o dos veces al año. El paciente presenta glaucoma unilateral y el especialista en glaucoma lo trata con una derivación por tubo solamente para que se descubra un tumor más tarde. En tales casos, retiramos el ojo y el tubo de derivación como una sola muestra y luego lo llevamos a nuestro laboratorio de patología. Lo seccionan todo: el globo, el tubo y la válvula. Además, tomamos una muestra de la órbita donde estaba la válvula para verificar cualquier depósito de semillas en la órbita. La mayoría de las veces los resultados son negativos, lo que es buena noticia. Si hay alguna duda, irradiamos la órbita.
Conclusiones
Establezca su rutina para evaluar a un paciente con glaucoma unilateral. Comience con un examen minucioso con lámpara de hendidura y un examen exhaustivo de fondo de ojo para descartar retinopatía diabética, CRVO, síndrome isquémico ocular e, incluso, tumor. Realice gonioscopia para verificar si hay pigmento en el ángulo o desinserción del iris de su inserción escleral, lo que podría indicar un pequeño melanoma. No se olvide hacerle UBM para asegurarse de que no hay masa corporal ciliar.
Al seguir una evaluación organizada, es probable que detecte la mayoría de los casos y descarte otras afecciones. Sin embargo, si todavía tiene dudas, hágale una resonancia magnética con gadolinio. Esto le ayudará a confirmar que no hay tumor en el ojo. Y si aún no está seguro, consulte un oncólogo ocular para una evaluación exhaustiva.
La Dra. Shields es directora del Servicio de Oncología Ocular en el Wills Eye Hospital, profesora de oftalmología en la Universidad Thomas Jefferson y consultora en el Children’s Hospital of Philadelphia.
No tiene declaraciones financieras relacionadas.
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