El tratamiento de la DGM está basado en numerosos principios utilizados, por sí solos o en combinación, tales como: lágrimas artificiales, higiene palpebral, rehabilitación del parpadeo, calor local, azitromicina y gotas antiinflamatorias.
Por su parte, la luz policromática intensa pulsada (IPL) se ha utilizado, por muchos años, en dermatología para el tratamiento de múltiples condiciones de la piel como: lesiones vasculares y pigmentadas, tatuajes, cicatrices, cabello no deseado, rejuvenecimiento, rejuvenecimiento fotodinámico, cáncer, rosácea, e incluso acné. Recientemente, la IPL ha sido propuesta en oftalmología como tratamiento de segunda línea para la DGM, con resultados prometedores sobre la calidad del film lagrimal.
En la actualidad, cinco dispositivos de IPL están disponibles en el mercado oftalmológico resaltando el LacryStim® (Quantel Medical). A pesar de esto, su mecanismo de acción no está totalmente dilucidado; múltiples hipótesis están siendo estudiadas como la estimulación de la inervación parasimpática, aceleración del metabolismo de las glándulas de Meibomio, mejor expresión del meibo bajo el efecto del calor, coagulación de pequeños vasos, reduciendo la inflamación cutánea del párpado y la reducción del demodex. Los estudios iniciales sobre la aplicación de IPL para el tratamiento de la DGM utilizaron criterios subjetivos como el test OSDI o el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) para determinar su efectividad.
Con el fin de dilucidar las dudas sobre el papel de la IPL en la DGM, la Dra. Marie Caroline Trone y colaboradores, realizaron un estudio en el Hospital Universitario de Saint- Etienne, Francia, para evaluar objetivamente la eficacia de la luz intensa pulsada suministrada por el dispositivo LacryStim® en la DGM, este fue un estudio retrospectivo, observacional no aleatorizado y monocentrico. El objetivo principal fue monitorear la eficacia de la IPL en pacientes con DGM, durante tres meses consecutivos, utilizando criterios objetivos por análisis de imagen de la superficie ocular. El objetivo secundario fue evaluar la seguridad de la IPL en esta patología.
Los puntos de corte de esta investigación fueron: la evolución del tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasiva (NIBUT), entre la primera visita (D0) y a los tres meses (M3). También se analizaron los resultados a largo plazo (M6); la seguridad del procedimiento se evaluó registrando todos los efectos adversos; la información se obtuvo a partir de registros médicos de los pacientes tratados con IPL a los 12 meses.
Respecto a la selección de pacientes, se incluyeron adultos con DGM leve a moderada estable por al menos 6 meses y que recibieron tratamiento con LacryStim®. Se excluyeron aquellos pacientes con contraindicación para IPL y modificación del tratamiento sistémico o local para DGM, durante los 6 meses previos y durante el tratamiento.
Es importante señalar que el LacryStim® es un dispositivo que emite luz policromática con una longitud de onda en un espectro comprendido entre 610nm a 1200nm. Esta reducción del espectro a 610nm es posible gracias a un filtro de 610nm que limita los rayos ultravioleta, permitiendo menor absorción de melanina y por lo tanto apto para el tratamiento para la mayoría de los tipos de piel gracias a sus características optimizada, Phototypes de peau Fitzpatrick, y compris IV y V.
Este equipo permite una entrega de energía comprendida entre 1 a 14 J/cm2 en una serie de pulsos, todo esto con el fin de reducir el calentamiento de los tejidos y consecuentemente la reacción inflamatoria y el dolor.
El tratamiento durante el protocolo se realizó de la siguiente manera: se aplicó en 3 sesiones: el día 0, día 15 y día 45.
Cada sesión consta de 4 disparos en cada hemicara (3 en la mejilla y 1 en la sien) con un poder de 8J/cm2. Durante la sesión los pacientes utilizaron lentes de protección. Al terminar la sesión se aplicó crema hidratante en la cara del paciente y se le advirtió no exponerse a luz solar durante 48h o use protector solar.
En este contexto, se evaluó la superficie ocular de los pacientes utilizando el dispositivo de imágenes LacryDiag®, que permitió el análisis de diferentes capas del film lagrimal, interferometría para la capa lipídica, altura del menisco lagrimal para la capa acuosa y el NIBUT para la capa de mucina. Adicionalmente, las glándulas de meibomio se analizaron por medio de imágenes infrarrojas de los párpados, y la adquisición de imágenes fue independiente del observador ya que este equipo permite un análisis automatizado. Como parte adicional los pacientes fueron examinados con una lámpara de hendidura estándar utilizando instilación de fluoresceína para determinar el Oxford y el BUT; se realizó también el test de Schirmer y se aplicó el cuestionario OSDI. El examen oftalmológico se realizó el D0 justo antes del tratamiento IPL, el D45, al mes 3 y al mes 6.
¿Qué resultados obtuviron a partir de
este estudio?
Los resultados obtenidos son alentadores. Un total de 90 ojos de 45 pacientes fueron incluidos, la diferencia promedio entre NIBUT entre el D0 y el M3 fue de 1.6 segundos con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05), el valor promedio del NIBUT al M3 fue de 10.5 segundos, los valores del NIBUT al D45 y al M6 también mejoraron de manera estadísticamente significativa; la diferencia del NIBUT entre el D0 y el D45 fue de 1.1 segundos y de 1.1 entre el D0 y el M6. La mejoría más evidente se observó en el M3.
La diferencia promedio en el OSDI fue de -7.4 entre el D0 y el M3, entre el D0 y el D45 fue de -6.7 y de -9.2 entre el D0 y M6. Los mejores resultados en el OSDI se observaron en el M6.
En cuanto al test de Oxford la diferencia entre resultados fue de -0.4 entre el D0 y el M3, -0.4 entre el D0 y D45 y -0.4 entre el D0 y el M6, en relación a este test, hubo una mejoría idéntica y constante desde el D45 al M6.
En el mismo orden la diferencia promedio entre los valores de la interferometría fue de -8.3 entre el D0 y el M3, entre el D0 y el D45 de 7.8, la diferencia entre el D0 y M6 fue de -6.9, sin influencia significativa durante el tiempo.
Como contraparte no se observó diferencia estadísticamente significativa entre el D0 y el M3 para el BUT, con una diferencia promedio de -0.1 respecto al test de Schirmer. Se observó una diferencia promedio de la altura del menisco lagrimal -0.006. Por lo tanto, no hubo variación importante en los parámetros de estas pruebas.
Finalmente, al evaluar la seguridad es importante destacar que no se observaron efectos adversos durante las sesiones de IPL. Solo un paciente experimentó enrojecimiento transitorio en el área de los disparos y desapareció en pocas horas.
Podemos observar que al analizar con métodos objetivos la superficie ocular encontramos que la IPL proporcionada por LacryStim® puede ser una alternativa puntual no farmacológica. Además, parece tener un rol benéfico en las glándulas de meibomio y la capa lipídica. De igual forma, es notable que el film lagrimal también mejora notablemente, especialmente en la capa mucosa y lipídica observada con el NIBUT y la interferometría. Los síntomas del ojo seco también mejoraron y es apreciable en el OSDI.
Es muy importante el NIBUT como parámetro objetivo de la estabilidad del film en este estudio, el cual mejoró en paralelo con el OSDI el cual es un parámetro subjetivo. La mejora del Oxford score también refleja una mejora clínica del ojo seco; sin embargo, algunos parámetros no se modifican posterior a la IPL. El BUT estándar no es una prueba lo suficientemente sensible, por lo tanto, puede que el IPL no tenga efecto en la fase acuosa de la película lagrimal, ya que no hay cambios en la altura del menisco, ni afecta la producción lagrimal que se evaluó con el test de Schirmer.
El LacryStim® muestra resultados similares a los publicados en estudios sobre los diferentes dispositivos de IPL. Este tratamiento mejoraría la calidad del Meibo (los parámetros donde se han evaluado otros dispositivos han sido similares a los utilizados durante este). Sin embargo, algo original en nuestro estudio ha sido tomar como punto de corte primario la evaluación a los 3 meses y el seguimiento durante 6 meses, en comparación con otros estudios que cuentan con un seguimiento máximo de 75 días. Esto es importante porque nos permite conocer si el efecto se mantiene en el tiempo.
Sin embargo, hay limitaciones metodológicas en la mayoría de los estudios, incluyendo el propio; hasta la fecha hay pocos estudios prospectivos, controlados, aleatorizados publicados sobre este tópico. En el futuro se deberán desarrollar estudios con poblaciones mayores y con evaluaciones a largo plazo.
Finalmente, concluimos que el tratamiento de la disfunción de las glándulas de meibomio utilizando la IPL que ofrece el LacryStim® parece ser rápida, efectiva y segura. Este a su vez funciona emparejado con el dispositivo diagnóstico LacryDiag® y permiten una evaluación objetiva de resultados que será útil para diseñar futuros estudios.
