Históricamente, la telesalud para el cuidado de los ojos ha seguido el modelo de “almacenamiento y reenvío”, en el que la fotografía de la retina se combina con la interpretación remota para detección de enfermedades oftálmicas, como la retinopatía diabética y la retinopatía del prematuro, pero por lo demás es menos útil que en otros campos médicos. ¿La experiencia de la pandemia cambió eso a lo positivo, o no? Un estudio reciente publicado en JAMA Ophthalmology ha comparado las tendencias de telesalud entre diferentes especialidades médicas y subespecialidades oftálmicas en una importante institución académica durante 18 meses, desde el inicio de la pandemia de COVID-19. En abril de 2020, se implementó un modelo híbrido de prestación de atención en el que se pudieron recopilar datos asíncronos para mejorar la cita de telesalud con los médicos.
El modelo híbrido de telesalud aumentada del estudio extendió la profundidad de la evaluación remota en varias subespecialidades. No obstante, sus mayores usuarios fueron las subespecialidades que tuvieron la menor adopción de telesalud, y se sabe que son menos susceptibles a la práctica virtual (p. ej.: córnea y glaucoma). Los datos de las pruebas asíncronas de este programa cambiaron el manejo en el 25.4% de las citas y expandieron el uso de la telesalud a nuevas indicaciones, incluida la evaluación postoperatoria del trasplante de córnea.1
Los autores del estudio dicen que el uso de pruebas asíncronas puede ayudar a que la telesalud sea más factible en subespecialidades como retina y glaucoma, cuyos exámenes son tradicionalmente difíciles de realizar de forma remota.
“La participación del médico en el modelo híbrido de telesalud fue voluntaria, por lo que tratamos de no sacar conclusiones absolutas sobre su utilidad relativa entre subespecialidades”, señalan los autores en un comentario por correo electrónico a Review. Sin embargo, la combinación de pruebas asíncronas con telesalud permitió la evaluación de ciertas condiciones que convencionalmente no se habían atendido de forma remota, destacando las nuevas oportunidades que se avecinan. Nuestro trabajo sugiere que el modelo híbrido será útil para la mayoría, si no para todas las subespecialidades, y sospechamos que el grado se correlacionará con la calidad y el rango de los datos adquiridos”.
Los datos asíncronos en el modelo híbrido incluyeron agudeza visual, medición de presión intraocular, paquimetría, pruebas de campo visual, OCT (mácula o nervio óptico), fotografía retiniana, microscopía especular y fotografía con lámpara de hendidura. El estudio general de mejora de la calidad evaluó datos retrospectivos, longitudinales y observacionales de los primeros 18 meses de la pandemia de COVID-19 (del 1 de enero de 2020 al 31 de julio de 2021), de 881,080 pacientes que recibieron cuidados de atención primaria ambulatoria, cardiología, neurología, gastroenterología, cirugía, neurocirugía, urología, cirugía ortopédica, otorrinolaringología, obstetricia/ginecología y oftalmología.
El volumen de visitas ambulatorias en persona disminuyó en un 83,3% (39.488 de 47.390) en las especialidades evaluadas al inicio de las órdenes de confinamiento por la pandemia de COVID-19, y el uso inicial de telesalud aumentó para estas especialidades antes de estabilizarse durante el período de estudio de 18 meses. El uso más intenso se dio en gastroenterología, urología, neurocirugía y neurología, y el más débil, oftalmología.
Las pruebas asíncronas se combinaron con 126 citas de teleoftalmología, lo que resultó en un cambio de manejo clínico para 32 pacientes (el 25.4%) y ningún cambio para 91 pacientes (el 72.2%). En oftalmología, el uso de la telesalud alcanzó su punto máximo en el 31% de las citas a principios de la pandemia y regresó a las visitas, en su mayoría en persona, a medida que se redujeron las restricciones del COVID-19. Después de que se levantaron las órdenes de quedarse en casa, el uso oftálmico de la telemedicina (el 1.1%) regresó casi por completo a los niveles previos a la pandemia, mientras que otras especialidades continuaron registrando un porcentaje considerable de citas a distancia (del 14.9% al 65.9%).
“La toma de decisiones clínicas en oftalmología se basa en gran medida en el examen y las pruebas, que generalmente se realizan en persona y plantean barreras intrínsecas para la telesalud”, afirman los autores. “Una conclusión importante de nuestro estudio fue que las pruebas asíncronas hicieron que la evaluación de telesalud fuera factible en muchos casos, y un enfoque para superar estas barreras”.
Consistentemente, los oculoplásticos y la oftalmología pediátrica, que a menudo dependen del examen externo del ojo, tuvieron el mayor uso de telesalud durante las políticas de confinamiento del COVID-19 y, curiosamente, mantuvieron cierto nivel de telesalud incluso después de que fueron anuladas. Sin embargo, estas dos especialidades no utilizaron el modelo asíncrono, lo que sugirió una dependencia relativa del examen de video externo. Por el contrario, las subespecialidades de retina, glaucoma y córnea, que dependen más de exámenes microscópicos y herramientas especializadas para evaluar la salud ocular y la anatomía, no emplearon servicios de telesalud con tanta frecuencia.
“El uso de la telesalud por parte de la oftalmología fue modesto en comparación con otras especialidades, y la atención al paciente regresó casi por completo a los entornos en persona, en octubre de 2020”, registraron los investigadores en su artículo.1
Un hallazgo interesante en el estudio es que separar las pruebas del examen clínico podría ayudar con el flujo del trabajo clínico.
“La telesalud tiene el potencial de mejorar el acceso a la atención, así como la eficiencia del flujo de trabajo”, dicen los autores. Las visitas a la clínica a menudo se prolongan debido a la necesidad de pruebas especializadas. Separar las pruebas de la visita clínica crea oportunidades para agilizar el flujo de trabajo y los tiempos de espera. Además, las pruebas remotas se pueden utilizar para llegar a áreas remotas y ampliar el alcance de la atención oftálmica.
Un comentario del especialista en retina David Glasser, del Wilmer Eye Institute, también publicado en JAMA Ophthalmology, enfatizó que la razón más importante del retraso en la adopción de la telesalud por parte de la oftalmología durante la emergencia de salud pública COVID-19, quizás, radicaba en la naturaleza visual del trabajo de sus profesionales. “Ver literalmente la patología es parte integral de nuestras decisiones de evaluación y gestión en mayor grado que en la mayoría de las otras especialidades”, escribe el Dr. Glasser. “Las técnicas y dispositivos utilizados para facilitar la visualización no son fácilmente transferibles a una cita remota.”2
Una vez que los médicos desarrollaron protocolos para mitigar el riesgo de propagación de persona a persona, el autor señaló que los sistemas híbridos dieron paso a una mayor eficiencia de las pruebas y citas en persona el mismo día.2
“Hay soluciones tecnológicas potenciales a estas limitaciones que ofrecen la promesa de acceso a la atención a poblaciones remotas y desfavorecidas, pero solo si la industria puede obtener un retorno de la inversión en el desarrollo de nuevas tecnologías y los profesionales de la salud pueden usar los dispositivos resultantes sin incurrir en sanciones financieras”, afirma el Dr. Glasser.2
Aunque los hallazgos del estudio son sin duda interesantes, los autores reconocen que tienen algunas limitaciones. “Una limitación de nuestro estudio es que no estaba diseñado para evaluar el potencial de la teleoftalmología a largo plazo”, dicen. “Las pruebas asíncronas se realizaron en los mismos edificios de las citas en persona, y fue más conveniente para nuestro departamento volver a las visitas en persona una vez que se levantaron las restricciones del COVID-19. El uso de sitios de prueba remotos será un mejor enfoque para evaluar si el modelo híbrido es factible a largo plazo”.
Los autores dicen que pretenden continuar estudiando el tema de la telesalud en oftalmología. “Esperamos estudiar la sostenibilidad prospectiva de este nuevo modelo de atención desde un punto de vista financiero y logístico”, dice. “También será fundamental seguir estudiando y aprender sobre los puntos ciegos asociados con la telemedicina, ya que ciertamente no queremos causar daño al pasar por alto una enfermedad.”
Referencias:
- Mosenia A, Li P, Seefeldt R, et al. Longitudinal use of telehealth during the COVID-19 pandemic and utility of asynchronous testing for subspecialty-level ophthalmic care. JAMA Ophthalmol. December 1, 2022. [Epub ahead of print].
- Glasser DB. Is there a future for telehealth in ophthalmology? JAMA Ophthalmol. December 1, 2022. [Epub ahead of print].
Staff, B. (n.d.). Study: What the Pandemic Told Us about Tele-ophthalmology. Www.reviewofophthalmology.com. Retrieved May 9, 2023, from https://www.reviewofophthalmology.com/article/study-what-the-pandemic-told-us-about-teleophthalmology
