Prevención y manejo de complicaciones de la trabeculectomía

Por Andrew Beers, editor asociado

Las complicaciones no son infrecuentes en este procedimiento. Sin embargo, si uno tiene bastante habilidad, este tratamiento puede ser mucho más efectivo que otras cirugías de glaucoma.

Algunos cirujanos y pacientes pueden preguntarse: ¿por qué correr el riesgo de las complicaciones de una trabeculectomía cuando hay opciones quirúrgicas más seguras, como la MIGS? Sí, la trabeculectomía es conocida por los cuidados postoperatorios trabajosos, el riesgo de infección, los picos de presión intraocular y los problemas de las ampollas, pero este procedimiento tiene mucho valor incluso después de todos estos años. En este artículo, especialistas en glaucoma comparten sus consejos sobre cómo mitigar y manejar las complicaciones de la trabeculectomía utilizando técnicas y soluciones adecuadas.

Elegir al candidato adecuado

Es fundamental tener en cuenta el estilo de vida y el historial médico de cada paciente de glaucoma antes de proseguir con la trabeculectomía. No existe un procedimiento estándar para el glaucoma, por lo que diferentes opciones pueden ser más beneficiosas que otras, en ciertos casos. En otros casos, las opciones de tratamiento pueden tener contraindicaciones que no le permitirán al paciente ser candidato. Todo va a depender del perfil del paciente.

“Dado que hemos tenido muchas más opciones disponibles en los últimos años, diferenciaría entre contraindicaciones versus pacientes en los que preferiría comenzar con otros procedimientos”, dice el Dr. Thomas Johnson III, especialista en glaucoma del Hospital Johns Hopkins, en Baltimore. “Sin embargo, en cuanto a las contraindicaciones para trabeculectomía, pienso que tienen que ver principalmente con la aptitud de la conjuntiva y el estado ocular. Los estudios han demostrado que es mucho menos probable que la trabeculectomía tenga éxito a largo plazo en pacientes que tienen glaucoma neovascular o glaucoma uveítico, especialmente si tienen una inflamación activa en el momento de la cirugía. Por lo tanto, casi nunca hago trabeculectomía en ese subconjunto de pacientes”.

El Dr. James Tsai, especialista en glaucoma en el Mount Sinai, en Nueva York, está de acuerdo en que la trabeculectomía no sería la opción ideal para pacientes con glaucoma neovascular o uveítico. Piensa que, si el glaucoma del paciente es difícil de controlar, entonces sería apropiado proseguir con otra opción de tratamiento.

“Los candidatos inadecuados para trabeculectomía son aquellos que no pueden regresar para el seguimiento regular, sea porque están en una residencia de ancianos o viven muy lejos”, añade el Dr. Tsai. Esto es algo que otro médico, el Dr. Brian Francis, especialista en glaucoma del Doheny Eye Center, en Pasadena, California, tiene en cuenta cuando se reúne con sus pacientes. Ambos cirujanos señalan que esta es una cirugía que requiere mucho trabajo, y que el cuidado postoperatorio es imprescindible.

“El estilo de vida del paciente juega un papel importante, así como hábitos de higiene y acceso a la atención médica. Si son personas muy activas, como por ejemplo nadadores o buceadores, probablemente no sean candidatos ideales”, añade el Dr. Francis. Por supuesto, estos pacientes no pasan el día sentados; caminan, trabajan y cuidan su salud. Es importante que el paciente permanezca sentado y descanse durante el período de tratamiento postoperatorio para garantizar que la herida de la ampolla se cure a un ritmo constante, dicen los cirujanos.

“Pues es justamente eso lo que les pido a mis pacientes después de quitarles el parche el día uno del postoperatorio. Quiero que hagan el mínimo movimiento ocular posible, porque no queremos hifema ni irritación”, dice el Dr. Tsai. “Prefiero que los pacientes miren hacia delante y que sus párpados parpadeen. La forma más fácil de hacerlo es que vean la tele o una película, porque cuando miramos a lo lejos, ¿adivina qué pasa?, ¡Parpadeamos! Estamos mirando hacia delante. No estamos moviéndonos los ojos.

No quiero que los pacientes lean. Leer es una de las cosas más desafiantes para una persona, porque sus ojos se mueven hacia delante y hacia atrás. También quiero que se lo tomen con mucha tranquilidad en términos de actividad. Les digo que no se flexionen, ni se levanten, ni se esfuercen para nada. Pueden caminar, pero no correr ni trotar”, dice el Dr. Tsai. Si un paciente no puede cumplir con estas condiciones de manejo, entonces aumentará su probabilidad de complicaciones postoperatorias adicionales.

“Los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de presentar cicatrices en la trabeculectomía que pueden derivar en un fracaso quirúrgico”, dice el Dr. Johnson. “Si necesito una cirugía filtrante tiendo a hacer derivación por tubo en el glaucoma de ángulo abierto de inicio juvenil, en personas que son relativamente jóvenes, como menores de 50 años. He hecho trabeculectomía en esas cohortes de personas por varias razones, y puede funcionar.

Si el paciente ya se ha sometido a una cirugía compleja o se ha sometido a vitrectomía y tiene una hebilla escleral, es cierto que tiene muchas cicatrices conjuntivales en el área en la que nos gustaría trabajar de manera superior. Por ello, en general, no es factible hacerle una trabeculectomía”, continúa. “Para pacientes con ojo seco significativo y enfermedad de la superficie ocular a causa de los medicamentos que recibieron durante años con gotas, y cuya conjuntiva está extremadamente friable o inflamada, también tiendo a evitarlo”.

Además, el Dr. Johnson señala que pacientes con afecciones en las que su esclerótica es demasiado delgada no serían candidatos para trabeculectomía. Si un paciente tiene una enfermedad reumática o asociada al colágeno, como Ehlers-Danlos o Marfan, no tiene una esclerótica razonablemente espesa, por lo que sería bastante difícil crear un colgajo y suturarlo durante el procedimiento. Los cirujanos dicen que garantizar un colgajo escleral perfecto, que no sea demasiado fino ni demasiado espeso, disminuye el riesgo de complicaciones.

Técnicas quirúrgicas

Existen diferentes escuelas de pensamiento sobre cómo cortar el colgajo escleral y suturar después. Todos debemos emplear la técnica que nos deja más seguros y cómodos para seguir adelante con la trabeculectomía y obtener resultados positivos. Lo que los médicos debemos tener en cuenta es que el espesor del colgajo escleral determina el resultado del procedimiento. El Dr. Johnson comparte sus perlas sobre el espesor del colgajo.

“Al hacer el colgajo, creo que el tema que surge es si el cirujano crea un colgajo demasiado profundo o demasiado superficial. Mi opinión es que representa un problema si es demasiado superficial”, dice el Dr. Johnson.

“Si delinea su colgajo muy profundamente en el borde posterior, perderá la contra tracción que necesita para colocarlo en el plano correcto, a medida que se mueve hacia delante”, continúa el Dr. Johnson. “Por ello comienzo el colgajo por el borde posterior. Utilizo una cuchilla de medialuna y, lentamente, con una mano, lo sostengo hacia arriba y ejerzo una tracción suave hacia delante. La base del colgajo que todavía está unida a la esclerótica proporciona una contra tracción posterior para que se tenga una zona realmente clara de tejido escleral en la que está diseccionando.

“Si se profundiza demasiado y el borde posterior del colgajo es totalmente espeso, a medida que se tira del colgajo hacia delante, la esclerótica debajo del colgajo se moverá hacia delante con el colgajo que está tratando de diseccionar”, continúa el Dr. Johnson. “Y eso hace que la disección sea un poco más complicada. Básicamente, intenta no alcanzar el espesor completo. Si lo hace, puede mantener el ojo inflado reinyectando BSS según sea necesario o agregando Healon si es necesario. Creo que tener un colgajo demasiado espeso es algo que hace que la cirugía tome un poco más de tiempo. No es lo ideal, pero tampoco es un problema tan grave, como si su colgajo fuera demasiado fino.

“Creo que la mayor preocupación es amputar el colgajo por completo o incluso parcialmente, porque cuando eso ocurre hacia delante es muy difícil conseguir que sea hermético o que tenga suficiente resistencia al flujo acuoso”, continúa el Dr. Johnson. “Pienso que hay dos cosas que pueden influir en eso: una es ser relativamente demasiado fino en el colgajo mientras lo disecciona hacia delante y sube superficialmente, a medida que se mueve hacia el limbo; la otra es que a veces confunde a los aprendices si terminan con un poco de tejido episcleral o con un poco de Tenon pegado a la superficie del colgajo. Eso puede llevar a las personas a malinterpretar qué tan espeso es realmente el colgajo”.

“Es fundamental alcanzar, idealmente, que la mitad del espesor del colgajo escleral no sea demasiado grueso ni demasiado fino”, añade el Dr. Tsai.  “Algo así como en Ricitos de Oro: uno lo quiere justo. Para lograr este resultado, opte por crear un colgajo rectangular para un control más fácil durante la trabeculectomía. Hay diferentes formas en que los médicos pueden dar forma al colgajo, y no hay una forma incorrecta de hacerlo, dicen: todo se basa en la preferencia y la experiencia.

Tiendo a hacer colgajos rectangulares, pero hay cirujanos que los hacen triangulares y otros, semicirculares”, dice el Dr. Tsai.  “No creo que realmente importe la forma del colgajo. Para mí, tiendo a hacer el colgajo rectangular, de unos 3 milímetros de ancho, idealmente 2.5 milímetros de profundidad. Sin embargo, eso varía un poco. Me gusta el colgajo rectangular porque soy capaz de hacer líneas rectas en lugar de semicirculares, donde uno tiene que trazarla. Encuentro que con los colgajos triangulares no puedo hacerlo tan espeso como quiero que sea, y no podría hacer un colgajo tan consistente como lo haría con un colgajo rectangular”.

Además de la forma de su colgajo, el Dr. Tsai opta por crear uno basado en el fórnix, en lugar de basarlo en el limbo. “Hago un colgajo basado en el fórnix, pero no lo hago justo en el limbo”, dice. “Hago mi incisión de colgajo basado en el fórnix aproximadamente 1 milímetro posterior al limbo y, por lo tanto, puedo suturar la conjuntiva del colgajo a la conjuntiva. Creo que eso me da un mejor cierre hermético y que obtengo una curación conjuntival mucho mejor, porque estoy suturando la conjuntiva al tejido conjuntival, en lugar de – como las personas lo hacen – en el limbo. En mi opinión, suturar el limbo no permite que la incisión sane tan bien”.

La sutura del colgajo es uno de los últimos pasos que llevan al manejo postoperatorio de la trabeculectomía. Los médicos pueden elegir entre una sutura interrumpida o liberable para su paciente. Todo dependerá de sus preferencias y las herramientas disponibles.

“Cuando suturo el colgajo, generalmente hago la sutura liberable corneal”, dice el Dr. Tsai. “Mi preocupación con las suturas interrumpidas es que, al inicio del periodo postop, no quiero depender de un láser que funcione o la incapacidad de ver la sutura porque hay hemorragia subconjuntival.

Empecé a usar la sutura liberable hace décadas, cuando tuve a una paciente en la que hice una sutura interrumpida; ocurrió que la puse en una ubicación satelital y, desafortunadamente, el láser no funcionaba ese día”, comparte el Dr. Tsai. ¿Qué hice entonces? Tuve que pedirle que fuera, otro día, a otro consultorio, donde el láser funcionaba. Por supuesto, eso no fue nada bueno. Sentí que debería haber cortado la sutura en ese momento; perdí el tiempo en que la respuesta de curación del cuerpo se aceleró aún más.  Ahora, con la sutura liberable de la córnea, puedo retirar la primera sutura y no tener que preocuparme con tener un láser que funcione o con una hemorragia subconjuntival que oculte la sutura debido a la lisis del láser”.

Manejo de las preocupaciones postoperatorias

En trabeculectomía, las complicaciones no son infrecuentes. Después de crear el colgajo escleral y suturarlo, el mantenimiento de la ampolla se convierte en el enfoque principal durante el tratamiento postoperatorio. La ampolla puede sobrefiltrarse causando hipotonía, puede tener fugas y, a veces, puede surgir ptosis.

“A mi paciente con una ampolla con sobrefiltración e hipotonía funcional, le hice lo siguiente”, dice el Dr. Johnson. “Primero, he intentado ponerle grandes lentes de contacto de vendaje para ver si eso podría restringir temporalmente el flujo y tal vez conseguir que se formaran algunas adherencias que reducirían el tamaño de la ampolla. Sin embargo, no he tenido mucho éxito. He colocado “suturas de barrera” antes y, en realidad, eso puede funcionar bastante bien. Usé un nylon 10-0 que correría en un colchón largo. Entonces, una pasada corta paralela al limbo; luego, otra pasada paralela al limbo, pero varios milímetros posterior; y, luego, lo até y enterré el nudo. Y entonces, hay una especie de rectángulo muy largo que coloqué a cada lado de la ampolla, y eso pudo bloquear la extensión de la ampolla que se dispersaba en dirección lateral y redujo el área de superficie total para el drenaje. Bueno, esto funciona razonablemente bien en los casos en que la ampolla es muy difusa desde una perspectiva lateral.”

Lo más definitivo para una ampolla con sobrefiltración, por supuesto, es revisarla y hacer una peritomía y, luego, volver a suturar el colgajo o colocar un parche sobre el colgajo dependiendo de su estado”, continúa el Dr. Johnson. “Cuando hago eso, realizó una peritomía como lo haría para una trabeculectomía primaria y, luego, trato de volver a suturar el colgajo y rellenar el ojo para ver si es capaz de mantener la presión. En trabeculectomías relativamente recientes o en casos en los que no se usó demasiada mitomicina, eso suele ser exitoso. Entonces, se puede cerrarlo, porque de alguna manera se comporta como una trabeculectomía primaria, y lo maneja de la misma manera”.

El Dr. Johnson no considera la fuga en la ampolla un problema, siempre y cuando no provoque infección. “Si solo hay una fuga y el paciente está relativamente estable, tenemos algo de tiempo para ver qué podemos hacer al respecto; sin embargo, no es algo que se pueda postergar por mucho tiempo”, dice el Dr. Johnson. “Por lo general, cuando veo fuga en la ampolla, coloco una lente de contacto de vendaje en la superficie. Una grande, como la Kontur, que tiene un diámetro de 16 o 18 milímetros, ayudará a proteger la ampolla y las células epiteliales de los movimientos del párpado; con suerte, le dará al paciente un entorno más favorable para reepitelizar y llenar el agujero”.

El Dr. Johnson evita las gotas antibióticas profilácticas para fugas en la ampolla, aunque sabe que algunos médicos optan por recetarlas a sus pacientes. Cree que estos antibióticos no son efectivos, ya que pueden dañar las células epiteliales en altas concentraciones, lo que reduciría la posibilidad de sellar la fuga.

“Si de algún modo la ampolla produce una ptosis significativa en el paciente, hay que derivarlo a un cirujano oculoplástico para recibir tratamiento: este sería el camino que seguir”, sugiere el Dr. Johnson. “La ptosis es frecuente”, dice, “no hago nada con la ampolla para la ptosis. Creo que muchas veces la ptosis después de la cirugía de glaucoma es transitoria y si no desaparece por completo, mejora en el transcurso de tres a seis meses. Trato de aconsejar a mis pacientes que esperen al menos seis meses para ver cómo quedará el párpado. Sin embargo, en los casos en los que queda caído de forma inaceptable, remito al paciente a un especialista en oculoplástica para que le operen y levanten el párpado”.

Las ampollas con sobrefiltración que provocan hipotonía, fuga en la ampolla y ptosis, son complicaciones que, cuando se abordan a tiempo, no suponen problemas visualmente amenazadores. Es cuando la enfermedad de un paciente progresa más allá de esas complicaciones que los médicos deben preocuparse. La hemorragia supracoroidea y la infección en el sitio de la ampolla reducirán la eficacia del tratamiento y provocarán problemas oculares graves.

“La hemorragia supracoroidea generalmente se da por hipotonía después de la cirugía o después de una lisis de sutura con láser, por lo que una disminución repentina de la PIO causará una hemorragia supracoroidea”, dice el Dr. Francis. “Uno no querrá abrir las suturas inmediatamente después del periodo de sangrado porque el sangrado tiene que taponarse y detenerse. La sangre tiene que lisarse y luego licuarse antes de que se pueda drenarla. Por lo tanto, normalmente se desea mantener al paciente con la máxima cantidad de medicamentos, incluidos los inhibidores orales de la anhidrasa carbónica, como Diamox, y luego planificar el drenaje coroideo. Generalmente después de cinco a siete días, el coágulo se ha licuado en el espacio supracoroideo; entonces, se puede entrar allí y drenar la sangre”.

“La fuga en la ampolla puede plantear sus propios desafíos y provocar blebitis”, comparte el Dr. Tsai. “Las técnicas quirúrgicas que empleo están destinadas a reducir la posibilidad de que se produzca fuga en la ampolla para garantizar que no surja una infección, pero es una posibilidad.

Una de las razones por las que fui al cierre de conjuntiva a conjuntiva es para poder hacer un colgajo basado en el fórnix y minimizar la fuga en la ampolla desde el principio”, dice el Dr. Tsai. “Pero si hay blebitis alrededor del área de la fuga, busco cualquier residuo, hebras de moco o infiltrados. Ahí es cuando trataré muy agresivamente con antibióticos tópicos, cada hora o cada dos horas. Y, sin duda, los veré a diario, si no dos veces al día, para asegurarme de que no empeoraron”.

La trabeculectomía tiene sus propios matices cuando se trata de complicaciones. Como en todos los procedimientos de glaucoma, puede ocurrir la posibilidad de que la PIO se dispare. Aquí es donde las suturas liberables son útiles, dicen los médicos.

“Creo que la razón más común de la presión alta después de la trabeculectomía es que se está produciendo alguna cicatrización y se está socavando el flujo de líquido, ya sea a través del colgajo o la dispersión en el espacio subconjuntival debajo de Tenon hacia la ampolla”, dice el Dr. Johnson. “No es raro que el paciente llegue con una presión significativamente más alta que la que tenía el día 1 del postop, en la semana o dos semanas posteriores a la cirugía. Es por eso por lo que solemos hacer suturas liberables o lisis de sutura con láser para que podamos abrir el colgajo y permitir que más flujo supere cualquier tipo de respuesta de cicatrización que se encuentre inicialmente.

“En el caso de una persona que pasa de una presión baja a una presión muy alta, podría deberse a una cicatrización dentro de la ampolla, pero también podría deberse a una oclusión del propio ostium”, continúa el Dr. Johnson. “Siempre es importante recordar hacer una gonioscopia y asegurarse de que el ostium esté libre antes de empezar a cortar las suturas del colgajo, porque no queremos cortarlas todas. Vamos a terminar con una presión ocular alta continua y luego, cuando ese coágulo de sangre se disuelva, la presión estará mucho más baja de lo que queremos, porque terminamos cortando muchas más suturas de las que sentíamos que eran necesarias.

“A veces el iris puede tapar el ostium; en general, si se realiza una iridectomía adecuada, en el momento de la trabeculectomía”, añade el Dr. Johnson. “Dependiendo de la cantidad de iris que atraviese el ostium, a veces un láser YAG a través de un gonioprisma puede ayudar a liberarlo y restaurar la permeabilidad del sistema. Pero, si hay mucha presión posterior y mucho iris subiendo a través del ostium, puede que el paciente tenga que regresar al quirófano para extraerlo”.

El glaucoma no es la única afección de la que los médicos deben preocuparse. Aunque los pacientes pueden presentarse solamente con glaucoma, algunos pueden tener una catarata subyacente o formar una después de la trabeculectomía.

“Si se forma catarata después de la trabeculectomía, generalmente trato de darle tiempo a la trabeculectomía para que cure y se establezca y luego vuelvo más tarde y hago la faco tras un tiempo”, dice el Dr. Francis. “No conviene hacerlo demasiado pronto después de la trabeculectomía porque se producirá un fallo de la ampolla”.

Si se desarrolla catarata, algunos especialistas en glaucoma pueden optar por derivar a su paciente. El Dr. Tsai manejaba estos casos, pero debido a su agenda, se ha centrado exclusivamente en casos de glaucoma. Ya sea el paciente derivado a otro médico o tratado por su cirujano inicial, los cirujanos dicen que es importante tener en mente que estos pacientes quieren avanzar en su jornada hacia el cuidado ocular, con la capacidad de mantener o mejorar su agudeza visual y seguir con su estilo de vida.

Cuidados postoperatorios

Después de la trabeculectomía, el manejo postoperatorio es clave para el éxito. Realizar el seguimiento regular de los pacientes puede garantizar que sus síntomas no sigan empeorando.

“Tiendo a decirles a mis pacientes que los veré el primer día después de la cirugía y, como mínimo, semanalmente durante las primeras semanas tras la trabeculectomía”, dice el Dr. Tsai. “Entonces, dependiendo de cómo vayan, podemos vernos cada dos semanas. No es que al día siguiente de la cirugía les vaya a decir ‘que están muy bien y que, entonces, nos veremos en dos o tres semanas’. Quiero que vengan al menos una vez a la semana durante las primeras semanas, hasta que tenga idea de cómo está su presión ocular con respecto al objetivo y que no aumentará más”.

Si un paciente está tomando medicamentos para el glaucoma, es posible que deba suspenderlos por un período breve dependiendo de qué tan apretada se haga la sutura durante el procedimiento. “Normalmente dejo de administrar gotas para el glaucoma cuando mis pacientes se someten a una cirugía porque intento que el flujo sanguíneo sea inmediato”, dice el Dr. Francis. “No saldré del quirófano a menos que tenga flujo y una ampolla. Por lo general, le suspendo los medicamentos al paciente. Si usted es uno de esos médicos que hace suturas muy apretadas y colgajos esclerales ajustados, entonces, sí, le recomendaría mantener al paciente con todos sus medicamentos, al menos hasta el día 1 del postop”.

“Prescriba Tylenol para el dolor y esteroides tópicos para reducir la inflamación.” El Dr. Tsai considera que esto ayuda durante el proceso de curación y, además, tiene en cuenta el uso de anticoagulantes. Si un paciente está tomando anticoagulantes, el Dr. Tsai le sugiere continuar con la medicación y trata de no apretar demasiado la sutura, para reducir el riesgo de hemorragia. “Siempre hable con los pacientes antes de la cirugía sobre los medicamentos que están tomando, ya que afectarán el resultado de los resultados postoperatorios.

Lo que hacen mis pacientes durante el tratamiento postoperatorio es usar un protector ocular durante un par de semanas”, añade el Dr. Tsai. “Así no se frotarán los ojos durante el día. Si son sensibles a la luz, llevan gafas de sol. Les digo que su visión puede quedar un poco borrosa después del procedimiento. Trato de que se pongan las gafas y hagan su trabajo. Además, los pacientes necesitarán mucha hidratación”.

Explique a sus pacientes lo que pueden esperar de la trabeculectomía, dicen los cirujanos. Señalan que este no es un procedimiento MIGS, ni es similar a una cirugía refractiva o de cataratas, en los que el objetivo es lograr la mejor agudeza visual corregida; es un tratamiento único con muchos factores que deben tenerse en cuenta.

“Cuando me siento para hablar con mis pacientes, estoy tratando de que entiendan por qué estamos haciendo la trabeculectomía”, dice el Dr. Tsai. “A menudo me dirán: ‘bueno, ¿y por qué no hacemos una MIGS?’ Entonces, uso la analogía del béisbol para explicarles cómo funciona. Les digo: ‘si vas a tener una derivación por tubo, probablemente obtendrás un double. Te bajará la presión, pero todavía tendrás que tomar un par de medicamentos. Con la trabeculectomía con mitomicina, puede obtener un strikeout o un home run. Me preguntan que es home run, y les digo que es cuando tenemos presiones de un solo dígito alto, tal vez una presión objetivo, y los pacientes dejan de tomar todos los medicamentos para el glaucoma, su visión no ha cambiado y detenemos la progresión. Eso es un home run. Y el strikeout es la endoftalmitis. La persona tiene una infección o una hemorragia supracoroidea que le hace perder la visión por completo.

“Si uno tiene glaucoma severo, es casi como estar detrás de muchos runs”, continúa el Dr. Tsai. “Un double puede no ayudarte tanto como tratar de ir a por ese home run. Vas a tener que correr un poco más de riesgo para obtener una mayor recompensa. Entonces, los pacientes comienzan a comprender que, si bien la trabeculectomía puede ser una cirugía muy segura y efectiva, tiene un riesgo potencialmente mayor que otras”.

Sí, la trabeculectomía es un procedimiento seguro y eficaz cuando se realiza correctamente, pero no es simple. Los cirujanos deben tener cuidado y averiguar qué técnicas funcionan en cada caso, para proporcionar a sus pacientes los mejores resultados, señalan los expertos.

“La trabeculectomía realmente requiere que el cirujano esté muy atento a los detalles”, comenta el Dr. Tsai. “Espero que no se convierta en un arte perdido con todos estos nuevos dispositivos y tecnologías que salen. Mantengamos esto en nuestro arsenal”.

Los Dres. Johnson, Tsai y Francis no tienen ningún interés financiero relevante que revelar para este artículo.