Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior
La similitud no siempre significa compatibilidad. Los expertos explican cómo la mezcla de diferentes modelos de LIO puede alcanzar mejores resultados.
Las técnicas de mezclar y combinar lentes intraoculares existen desde hace muchos años. Los expertos dicen que estos emparejamientos de lentes han evolucionado a medida que la tecnología de la LIO se hace más avanzada. “En un mundo ideal”, dice Kendall E. Donaldson, MD, del Bascom Palmer Eye Institute, en Plantation, Florida, “no tendríamos que mezclarlas y combinarlas porque el paciente alcanzaría una calidad y un rango de visión óptimos en el primer ojo y, por supuesto, desearía lo mismo para el segundo. Sin embargo, la realidad es que el aumento del rango puede ir acompañado de una pérdida de claridad y, además, puede estar asociado con disfotopsias, como deslumbramiento y halos. Debido a este tipo de compromiso, combinar puede ayudar a proporcionar un rango funcional mientras se mantiene una calidad de visión adecuada”.
Aquí, los cirujanos de cataratas comparten sus combinaciones de lentes preferidas y perlas para garantizar la satisfacción del paciente con el enfoque combinado.
Lo mejor de ambos mundos
El uso de una lente diferente en cada ojo es posible gracias a la capacidad que tiene el cerebro para neuro adaptarse, explica Marjan Farid, MD, del Gavin Herbert Eye Institute, de la Universidad de California, Irvine. “El cerebro es un ordenador increíble y puede tomar las imágenes de cada ojo y combinarlas en una sola”, dice. “Hemos aprovechado esta capacidad con la monovisión durante años. Del mismo modo, también podemos combinar diferentes tecnologías de lentes para optimizar el rango y la calidad de la visión de los pacientes”.
“Las alteraciones visuales nocturnas, como deslumbramiento y halos, se asocian con frecuencia con las LIOs que corrigen la presbicia difractiva; entonces, combinar lentes puede mitigar algunos de esos efectos secundarios visuales”, dice Dagny Zhu, MD, de Hyperspeed LASIK (NVISION), en Rowland Heights, California. “Otra razón por la que los cirujanos pueden combinar lentes es si los dos ojos son diferentes en términos de para qué lente son candidatos. Si un ojo tiene una patología – una membrana epirretiniana significativa, por ejemplo, – normalmente solo se puede colocar una monofocal en ese ojo. Pero si el otro ojo está sano, el paciente aún podría obtener cierta independencia de las gafas con una lente correctora de presbicia en el ojo contralateral. Por lo tanto, se podría usar una lente diferente en cada ojo basado en la patología y en para qué el paciente está calificado”.
Los expertos dicen que al combinar las LIOs es mejor elegir dos modelos de lente de la misma plataforma para garantizar cierto grado de uniformidad de la LIO, como la plataforma del material, la corrección de la aberración esférica o algún tinte de lente.
“La idea es que la óptica de las lentes de la misma plataforma no será demasiado diferente y el paciente podrá tolerar mejor las diferencias entre los diseños ópticos”, explica la Drª. Zhu. Dice que “para algunos pacientes me gusta combinar dentro de la familia Clareon (Alcon) usando las lentes Vivity y PanOptix” y para otros, combino Symfony OptiBlue y Synergy, que forman parte de la plataforma Tecnis InteliLight (Johnson & Johnson Vision)”.
La Dra. Farid dice que ha visto a algunos pacientes en los que se implantaron lentes de dos compañías o de dos plataformas diferentes. “Debido a la neuroadaptación, esto a veces funciona muy bien”. “Sin embargo, mantener las mismas plataformas suele resultar en un mejor perfil de combinación. Cuando combino lentes, trato de mantener las plataformas consistentes entre los dos ojos”.
Si una combinación mixta resulta en una gran cantidad de anisometropía, es probable que los pacientes se preocupen por comparar un ojo con el otro. No es aconsejable mezclar la óptica difractiva con la refractiva o diferentes tintes de lente. “Si se utiliza un cromóforo amarillo en el primer ojo, también se debe utilizarlo en el segundo”, añade la Dra. Donaldson.
La trifocal PanOptix (a la izquierda) y la EDOF Vivity (a la derecha) se pueden combinar en una estrategia de combinación para reducir las disfotopsias. (Cortesía de Alcon).
Estrategias para diferentes objetivos
Las combinaciones mixtas pueden incluir monofocales, multifocales, EDOFs y otras tecnologías de lentes. Estas son algunas formas con las que los cirujanos crean estrategias complementarias para mejorar la calidad y el rango de visión de los pacientes:
- EDOF y multifocales.La Dra. Zhu dice: “Una estrategia común que utilizo para reducir las disfotopsias es combinar Vivity y PanOptix. Coloco la Vivity (una lente EDOF) en el ojo dominante y la PanOptix (una trifocal) en el ojo no dominante. De esa manera, he descubierto que he podido mitigar algunos de los halos nocturnos y el deslumbramiento del paciente, en comparación con la implantación trifocal bilateral, sin dejar de proporcionarle un buen nivel de independencia de las gafas.
Según mis datos sobre combinación (los que presenté en ASCRS, el año pasado), cerca del 90% de mis pacientes todavía pueden lograr la independencia total de gafas con el abordaje Vivity-PanOptix”, continúa. “También he encontrado entre mis datos privados que hay muchas menos quejas sobre alteraciones visuales significativas con esta combinación mixta en comparación con la PanOptix bilateral. Mis pacientes más jóvenes y los más activos pueden conducir mejor por la noche con un enfoque combinado”.
Mitchell C. Shultz, MD, de Shultz Chang Vision, en Los Ángeles, dice: “Tiendo a usar tecnologías EDOF en combinación con tecnologías trifocales tomando la decisión – de combinar – basada en el primer ojo. Mi preferencia es minimizar las aberraciones de la visión nocturna. Por lo tanto, si puedo lograr un excelente rango de visión con una lente EDOF es probable que la use en el otro ojo. Sin embargo, si el paciente no está satisfecho con la visión de cerca del ojo dominante con una lente EDOF, entonces, siempre y cuando todo se vea bien para soportar el uso de una lente trifocal en el otro ojo, ciertamente lo haré para maximizar el rango”.
Una de las combinaciones favoritas de la Dra. Farid para corregir la presbicia es la Symfony EDOF en el ojo dominante y la Synergy (una EDOF híbrida multifocal) en el ojo no dominante. “La Symfony EDOF proporciona una buena visión a distancia e intermedia con un gran perfil de sensibilidad al contraste”, dice. “Si el paciente necesita más visión lectora, utilizo la Synergy, que también está en la plataforma Tecnis. Es verdad que se pierde un poco más de contraste con esta lente en particular porque es una óptica multifocal, pero ayuda a maximizar la visión de cerca. Los pacientes están muy contentos con esta combinación de lentes porque obtienen visión de lejos, intermedia y de cerca, con los dos ojos combinados.
Steven H. Dewey, MD, de Colorado Springs Eye Clinic, también favorece la combinación Synergy-Symfony para maximizar el rango de visión. “Una de mis combinaciones de referencia es una Synergy en el ojo no dominante dirigida a la menor cantidad de hipermetropía que pueda abordar y, luego, una Symfony en el ojo dominante dirigida a plano. Probablemente entre el 70 y el 75% de mis pacientes con una Synergy en su ojo no dominante están satisfechos con su rango de visión. Obtienen una buena visión de lejos, intermedia y de lectura”.
El Dr. Dewey dice que utiliza esta combinación mixta en algunos pacientes que, después de recibir una lente Synergy en el primer ojo, notan que su visión de lejos no es necesariamente tan nítida como esperaban. “En esos casos, le ponemos una Symfony en el ojo dominante para mejorar la claridad lejana”, dice. “Hace unos meses tuve una paciente con la Synergy en su primer ojo. Según nuestras conversaciones, estaba segura de que también iba a tener una Synergy en su segundo ojo. Durante el registro entre las dos cirugías para confirmar el plan para el segundo procedimiento, descubrí que entre el momento en que la conocí y el momento en que le estaba haciendo su segunda cirugía, se había dedicado a la observación de aves. Ahora era una observadora de aves. Y se había dado cuenta de que no veía a los pájaros a la misma distancia que otras personas. ‘Estos eran pájaros pequeños a una distancia de 30 a 40 metros, no pájaros grandes a 20 metros’. Entonces, le pusimos la Symfony en su segundo ojo, y se quedó encantada”.
- Combinaciones monofocales. “A veces, uso una lente monofocal en el ojo de lejos de un paciente, y si lo hace bien con eso y aún quiere más rango en el segundo ojo, le implantaré una EDOF, multifocal o trifocal, en el ojo no dominante”, dice la Dra. Farid. “Este abordaje requiere más educación del paciente porque no tendrá el mismo grado de disfotopsias en el ojo monofocal que en el multifocal. Mientras entienda que la visión nocturna y el grado de deslumbramiento en los dos ojos serán diferentes, me quedo tranquila usando esta combinación”.
Una membrana epirretiniana o algún tipo de patología macular en un ojo, pero no en el otro, también puede ser motivo para una estrategia de combinación con una monofocal. “Es importante pensar primero en la calidad de la visión siempre que un ojo tiene una vía visual comprometida”, dice el Dr. Shultz. Añade que también es importante explicar a los pacientes que “a veces nos quedamos con una monofocal, una monofocal tórica o, incluso, una EDOF. Creo que con Vivity, a veces es seguro colocarla en un ojo que puede tener una membrana epirretiniana leve, siempre y cuando el otro ojo esté bien. Podemos usar tecnología que satisfaga las demandas visuales del paciente en ese sentido; entonces, podemos optar por usar una lente PanOptix en el segundo ojo para darle el rango que está buscando”.
- Combinaciones de pequeña abertura. La Apthera (Bausch + Lomb) se presta bien a los abordajes de combinación, ya que normalmente la colocamos en un solo ojo. El Dr. Shultz dice que la Apthera es una buena opción para pacientes que desean tener un rango de visión extendido, pero que no necesariamente pueden permitirse tener la tecnología en ambos ojos. Una de las cosas buenas de la lente Apthera es poder proporcionar profundidad de campo sin comprometer significativamente la distancia, ciertamente durante el día”. Dice que “los pacientes que tienen la lente Apthera en un ojo todavía terminan con una excelente visión de lejos y un rango de visión mejorado en ese ojo”.
“A veces, los pacientes tienen una patología corneal, ya sea una cicatriz de una escisión previa de pterigión u otra cosa, o astigmatismo irregular, y aunque esto puede ser un poco off-label para la tecnología, el uso de la lente Apthera para ayudar a reducir las aberraciones visuales asociadas con esos problemas es otra razón para hacer la combinación”, dice.
Cuando el Dr. Shultz usa la Apthera, dice que generalmente implanta una lente esférica monofocal, tórica monofocal o plus de lejos, en el otro ojo. “He usado lentes Eyhance (Johnson & Johnson Vision) en el otro ojo”, dice. “Ahora también tenemos acceso a la monofocal Aspire (Bausch + Lomb) para maximizar el rango de visión. Esas dos lentes ofrecen una especie de ligero “plus de distancia”; así que, podemos sacar un poco más de la Apthera o quedarnos directamente con una monofocal, dependiendo de cuáles sean los problemas”.
El Dr. Shultz dice que también ha tenido éxito usando una combinación mixta de Apthera y lentes ajustables a la luz en ciertos pacientes con queratocono leve o forme fruste. “Utilizo la lente ajustable a la luz para maximizar la visión en el ojo – que tiene la enfermedad más leve – y en el ojo que puede tener queratocono más avanzado o más de una dioptría y media de refracción manifiesta del cilindro, utilizaré la Apthera con la lente ajustable a la luz para maximizar el tratamiento astigmático y también reducir las aberraciones del queratocono”.
La Dra. Donaldson dice que la combinación Apthera/lente ajustable a la luz también es buena para pacientes con ojos aberrados, como post-LASIK o post-RK. “Una lente ajustable a la luz en el ojo dominante (orientada para lejos) y una lente Apthera en el ojo no dominante (orientada para -0.75) es otra combinación útil”, dice.
El Dr. Shultz está de acuerdo en que los pacientes post-RK a veces son buenos candidatos para un abordaje mixto con la Apthera. “Si han tenido más de un RK de ocho cortes tienden a tener muchas aberraciones periféricas que no funcionan bien con ninguna tecnología de LIO, por lo que esta es otra área en la que hemos comenzado a usar Apthera, al menos en un ojo”, explica. “A veces, la usaremos en ambos ojos, dependiendo del resultado del primer ojo y de lo satisfecho que esté el paciente con la calidad de la visión y los posibles problemas con su visión nocturna”.
Perlas para el éxito
Estos son algunos puntos a tener en cuenta al combinar las LIOs:
- Comprobar si el paciente ha tenido experiencia previa con la monovisión. Si el paciente ha tenido previamente monovisión en lentes de contacto, es probable que sea un buen candidato para un enfoque combinado porque ya ha demostrado neuroadaptabilidad.
El Dr. Dewey dice: “Una de mis combinaciones favoritas para estos pacientes es una Eyhance en el ojo dominante para lejos y una Symfony en el ojo no dominante con un target entre -0.75 D a -1.25 D, dependiendo de la altura del individuo y su refracción miope previa. Utilizo esta opción específica para pacientes que han sido usuarios de lentes de contacto monovisión. Si conducían de noche con una lente de contacto para miopes en el ojo no dominante, estaban lidiando con deslumbramientos y halos. Con este enfoque combinado, seguirán teniendo deslumbramientos y halos en el ojo no dominante, pero ya estarán preadaptados a ello. Les damos algo que no tenían antes porque muchos de estos pacientes de monovisión llevaban gafas para distancias intermedias; así que, cuando les damos la profundidad mejorada con Symfony, se quedan extasiados”.
Esta forma de monovisión aumentada también resuelve un problema mayor: el de la anisometropía. “La mayoría de estos pacientes están en el rango 24/40 de lejos, por lo que logran el efecto -2.50 de cerca, con solo 1.25 D de anisometropía. Está muy bien tolerado”, dice el Dr. Dewey.
- Realizar una evaluación cuidadosa y obtener mediciones consistentes. Una miríada de factores puede afectar un plan de lente, por lo que siempre es necesario realizar una evaluación cuidadosa de la vía visual y la superficie ocular. “Tenemos que ser realistas sobre lo que los pacientes y sus ojos pueden tolerar”, dice el Dr. Shultz, señalando que dilatar al paciente y evaluar el ojo seco es clave. “La tinción con fluoresceína sin anestesia es fundamental para observar la superficie ocular antes de la cirugía para evaluar la candidatura para cierta tecnología y cómo vamos a optimizar la visión”.
“Me gusta hacer mediciones consistentes de queratometría, topografía y astigmatismo en dos máquinas diferentes”, dice la Dra. Farid. “Independientemente del tipo de lente que coloque, quiero asegurarme de clavar el resultado refractivo en cada ojo. Me gusta usar las fórmulas de nueva generación, como la fórmula Barrett Universal, para asegurarme de que estoy alcanzando mis targets”.
Para lentes multifocales, como la PanOptix, la Dra. Donaldson dice que generalmente se dirige primero al “plus”. “Para lentes monofocales plus, como la Eyhance o la Rayner EMV, mi primer target es plus en el ojo dominante y, luego, menos en el ojo no dominante para ampliar el rango de visión”, explica. “Considero que estos targets son similares para las lentes ajustables a la luz como punto de partida; luego tiendo a acercarme más a -1 D en el ojo no dominante para lograr un alcance óptimo sin pérdida de distancia”.
- Establecer expectativas realistas. Al igual que con cualquier tecnología de lente premium, los expertos dicen que es importante que los pacientes comprendan las limitaciones de su propia visión en comparación con la de sus amigos, así como las limitaciones de la tecnología. “Tenemos que explicarles por adelantado cuáles son los posibles factores de riesgo en su caso, si no son un gran candidato para las mismas tecnologías que sus amigos o familiares”, señala el Dr. Shultz.
“Desde el principio, se debe informar a los pacientes que la cirugía de cataratas es un proceso que involucra dos ojos”, dice la Dra. Donaldson. “Les decimos que los dos ojos trabajan juntos para llenar los vacíos y darnos un rango de visión más completo. Comenzar con el ojo no dominante ayuda a evaluar el perfil de disfotopsia para un paciente individual: el ojo no dominante tiende a ser un poco más indulgente con los efectos secundarios. Además, no se olvide de ser honesto siempre con el paciente y discutir antes de la cirugía los posibles compromisos y las limitaciones para, entonces, establecer expectativas razonables”.
Una LIO Symfony en el ojo dominante puede proporcionar una buena visión de lejos e intermedia en enfoques combinados, dicen los cirujanos. (Cortesía de Johnson & Johnson Vision).
“Me aseguro de que todos los pacientes entiendan los posibles problemas refractivos que podemos encontrar, como, por ejemplo, la forma en que afecciones como el queratocono o la cirugía refractiva previa afectarán el resultado”, dice el Dr. Dewey. “Si le explica a los pacientes las limitaciones de las decisiones que está tomando, entenderán mejor por qué las cosas no son tan ‘afinadas’ como les gustaría. Los pacientes que pasan por la vía de las lentes premium tienen mayores expectativas, por lo que para ellos esto es un hecho. Los pacientes que no pasan por la misma vía merecen saber cuál será el resultado probable de su cirugía – tanto como los pacientes de la vía premium.
“Me sorprende que incluso cuando se tienen todos los aspectos básicos cubiertos lo mejor posible, los pacientes todavía encontrarán maneras de terminar necesitando gafas de trabajo”, continúa. “Una advertencia es enfatizarle a ese miope -4 que quiere una claridad asombrosa en todos los rangos de visión de cerca, que, con nuestras tecnologías actuales, se detendrá a aproximadamente 30 centímetros cerca de su nariz, en lugar de 20. Entonces, a algunos pacientes que están realmente acostumbrados a poder sacarse sus lentes de contacto o las gafas y simplemente sostener las cosas justo debajo de sus narices y verlas, solo hay que señalarles que esto las devolverá donde las tenían sus bifocales. Si quieren mantener las cosas más cerca, necesitarán un aumento adicional”.
La LIO Synergy (arriba) a menudo se combina con la Symfony para proporcionar visión de lectura. (Cortesía de Johnson & Johnson Vision)
- Determinar el verdadero ojo dominante. “Es realmente importante determinar el verdadero ojo dominante del paciente y el no dominante”, dice la Dra. Zhu. “Por lo general, verificamos el dominio de los ojos haciendo con que el paciente se levante las manos para crear un círculo, y luego, con ambos ojos abiertos, coloque un blanco a distancia dentro de ese círculo, y se cierre cada ojo. Cualquiera que sea el ojo que mantenga ese blanco a distancia dentro del círculo suele ser el ojo dominante, o el ojo a distancia, y se colocaría la monofocal o la EDOF en ese ojo. El otro ojo sería el ojo no dominante o el ojo de cerca, y se colocaría la lente de visión de rango completo (por ejemplo, una trifocal o multifocal) en ese ojo.
“Sin embargo, en mi experiencia, alrededor del 20% al 25% de los pacientes no siguen esa regla, lo que significa que a pesar de que la prueba puede mostrar el ojo izquierdo como dominante, el paciente en realidad prefiere ese ojo como su ojo” de cerca” o “de lectura”, lo que significa que prefieren la multifocal en su ojo izquierdo, que es el opuesto de lo que podría pensar”, continúa. “Entonces, no confío únicamente en esa prueba para algunos pacientes. A menudo le pido a mi optometrista interno que verifique nuevamente el “verdadero dominante” colocando una lente suelta sobre cada ojo. Básicamente, corrijo ambos ojos con la refracción manifiesta del paciente y luego coloco una lente suelta +2 primero sobre el ojo izquierdo y luego sobre el derecho. En ambas situaciones, le digo al paciente: “Esta lente suelta va a hacer con que la visión de lejos se vea peor. Pero, ¿sobre qué ojo la visión de lejos está un poco menos borrosa, o sobre qué ojo está más clara? Documento el ojo que el paciente prefirió agregar (es decir, el que lo sintió como menos borroso), y ese se convierte en el verdadero ojo no dominante o en el ojo de cerca, en el que se colocaría la lente correctora de presbicia de rango completo”.
La Dra. Zhu dice que no utiliza este abordaje con todos los pacientes, ya que no siempre es necesario y puede llevar más tiempo. Le resulta útil en pacientes cuya dominancia ocular parece cambiar de un ojo a otro; en pacientes que tienen un error refractivo similar en ambos ojos o en pacientes en que la dominancia ocular parece ser lo contrario de lo esperado. “Por ejemplo, generalmente esperaría que el ojo más corto fuera el ojo no dominante en un hipermétrope, y esperaría que el ojo más largo fuera el ojo no dominante en un miope”, dice. “Si eso no se correlaciona con la prueba inicial de dominio ocular, en la que se extienden las manos, entonces definitivamente tendré que hacer la doble verificación del OD haciendo la prueba de lente suelta. A menudo, la prueba de lente suelta confirmará el dominio opuesto de lo que se obtuvo inicialmente y se alineará con lo que habría esperado en función del error refractivo o la longitud axial”.
- El primer ojo, primero. Los cirujanos dicen que esperar y evaluar el resultado del primer ojo antes de operar el segundo ojo crea más oportunidades para una selección de lentes mejor informada. “Cuando es posible, prefiero comenzar con el ojo no dominante, particularmente cuando se implanta una lente multifocal o una EDOF”, dice la Dra. Donaldson. “Esto nos da la oportunidad de evaluar cualquier posible disfotopsia. Si el paciente nota las disfotopsias y le molestan significativamente, combinaré esto con una lente monofocal o una EDOF en el ojo dominante; por ejemplo, una PanOptix en el ojo no dominante y una EDOF (como Vivity o Synergy) o una lente monofocal más lejana en el ojo dominante, con target lejano (como Eyhance o Rayner EMV)”.
“Mi preferencia suele ser, cuando es posible, operar primero el ojo dominante, de modo que realmente pueda evaluar si el ojo no dominante va a obtener la misma tecnología o si necesitamos usar una tecnología secundaria, dependiendo del resultado del primer ojo”, dice el Dr. Shultz.
El Dr. Dewey está de acuerdo con el enfoque secuencial y dice que no realiza una cirugía bilateral simultánea de cataratas. “Mis cirugías suelen ser con dos semanas de diferencia o más, si el paciente así lo prefiere”, explica. “Por mucho que me encante el entusiasmo por la cirugía bilateral simultánea, cuando el paciente va a vivir con el resultado de por vida y puedo darle un mejor resultado adaptando su segundo resultado quirúrgico para satisfacer las necesidades que estamos tratando de alcanzar con la revisión de su primer resultado quirúrgico, creo que probablemente valga la pena aguardar dos semanas de su vida”.
Establecer los pasos del proceso de enfoque combinado es útil para los pacientes. La Dra. Farid dice: “Cuando hablo con los pacientes, les hago saber lo que planeo hacer. Les digo a los pacientes que vamos a hacer el primer ojo con la lente y que creo que será ideal para este ojo”. Empezamos con eso y luego les digo que “antes de hacer el segundo ojo, vamos a tener una conversación para ver cómo le va con el primer ojo y luego usar el segundo ojo para llenar los vacíos”. Esas son las palabras que uso para que los pacientes se den cuenta de que realmente estamos personalizando su visión. Nos estamos tomando nuestro tiempo incluso entre los dos ojos para averiguar dónde ‘llegamos’ con el primer ojo, antes de finalizar nuestra decisión sobre el segundo ojo. A los pacientes realmente les gusta porque están desempeñando un papel activo en su decisión final sobre la lente.
Los cirujanos dicen que la Apthera de pequeña abertura (a la izquierda) se puede mezclar con monofocales, como Aspire (a la derecha) y monofocales mejorados, como Eyhance y la lente ajustable a la luz, para mejorar el rango de visión de ciertos pacientes. (Cortesía de Bausch +Lomb).
La Dra. Farid es consultora de Johnson & Johnson Vision, Bausch + Lomb y Alcon.
La Dra. Zhu es consultora de Johnson & Johnson Vision, Bausch + Lomb, LensTec y Alcon.
También recibe becas de investigación de Alcon.
El Dr. Shultz es consultor de Johnson & Johnson Vision y consultor e investigador de Bausch + Lomb.
Tiene un contrato de investigación con RxSight.
El Dr. Dewey es consultor de Johnson & Johnson Vision.
La Dra. Donaldson es consultora de Johnson & Johnson Vision, Bausch + Lomb, Alcon y Zeiss.
