Pan American Collaborative Retina Study Group (PACORES) y la Investigación en América Latina

Las últimas dos décadas han significado grandes avances en el campo de las enfermedades vitreoretinianas. Paralelamente, se cumplen 20 años de Review en Ophthalmology en Español y México, la cual ha diseminado a lo largo del tiempo lo mejor de la oftalmología a nivel mundial. Me considero afortunado de haber podido ser testigo y partícipe de muchas de estas innovaciones. Nos enorgullece enormemente haber podido diseminar estos nuevos conocimientos a través de nuestras publicaciones del grupo de investigación Pan American Collaborative Retina Study (PACORES).

El grupo PACORES se gestó durante la reunión anual de la American Society of Retinal Specialists en Montreal, en junio del 2005, y la Academia Americana de Oftalmología en Chicago del 2005, cuando un grupo de amigos retinólogos con intereses académicos similares se juntó y exploró la posibilidad de colaborar científicamente. Finalmente, se constituyó formalmente durante el Congreso Mundial de Oftalmología en Sao Paulo, Brasil, en febrero del 2006, con once centros de ocho países.

Uno de los grandes avances ha sido la implementación de la farmacoterapia en las enfermedades retinianas, sobre todo el desarrollo de los medicamentos que inhiben el factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE). PACORES fue instrumental en comunicar los beneficios, limitaciones y posibles eventos adversos de la terapia anti-FCVE con Avastin (bevacizumab). Aunque el uso del Avastin intravítreo sea un uso fuera de etiqueta, en muchos lugares del mundo es el agente anti-FCVE que más se utiliza. Esto se debe a su relativa eficacia y su seguridad.

Nuestro grupo fue uno de los primeros en publicar sobre la seguridad del Avastin intravítreo. Reportamos un total de 4303 inyecciones intravítreas consecutivas en 1310 ojos de 1173 pacientes. Observamos endoftalmitis bacteriana (0.16%), desprendimientos traccionales de retina en ojos con retinopatía diabética proliferativa (RDP) (0.16%), uveítis (0.09%), desprendimiento regmatógeno de retina (0.02%) y hemovítreo (0.02%).¹ Posteriormente, reportamos nuestra experiencia en pacientes con una degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) de tipo exudativa.^2-4 Recordemos que hasta esa época, a pesar de la terapia fotodinámica con verteporfin, la gran mayoría de estos pacientes terminaban con una ceguera legal. Aprendimos que el bevacizumab era efectivo, pero que requería de un tratamiento indefinido, ya que los anti-FCVE no curaban la enfermedad, pero si la controlaban. Vimos que duplicar la dosis a 2.5 mg no mejoraba en nada los desenlaces visuales o anatómicos.

Descubrimos que, en América Latina, en nuestra práctica diaria a lo largo de cinco años el promedio de inyecciones fue de unas 11, lo cual indica un gran infratratamiento. Esto se vio reflejado en nuestros resultados, pues durante el primer año las agudezas visuales mejoraban conforme el número de inyecciones. Una vez que el ritmo de inyecciones bajó la agudeza visual empezó a disminuir. También observamos que la atrofia macular iba en aumento en estos pacientes.⁴ Nuestra conducta actual es de recomendar un esquema de tratar y extender en estos pacientes.

Similarmente, estudiamos nuestros casos de edema macular diabético (EMD) y de retinopatía diabética.^5-13 Nuestros resultados demostraron que el láser macular convencional no añadía nada al tratamiento intravítreo con Avastin. Al igual que nuestros pacientes con DMRE exudativa, las ganancias visuales que se obtuvieron inicialmente con el tratamiento con Avastin en pacientes con EMD se perdieron por el infratratamiento. Actualmente, recomendamos tratar estos pacientes intensamente durante el primer año y de ahí pasar a un esquema de tratar y extender.

La panfotocoagulación retiniana fue el tratamiento de elección para la retinopatía diabética proliferativa (RDP) por muchas décadas. Se ha demostrado que la neovascularización retiniana responde rápidamente a la inhibición del FCVE. Los ensayos clínicos han concluido que un tratamiento farmacológico con agentes anti-FCVE es una alternativa terapéutica para estos pacientes. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que el tratamiento anti-FCVE requiere de múltiples inyecciones y de un seguimiento estricto. Si el paciente no se apega al tratamiento y al seguimiento, resultados catastróficos pueden ocurrir. Muchos pacientes han quedado irreversiblemente ciegos por no apegarse a las indicaciones. Por lo tanto, PACORES ha recomendado un tratamiento combinado de panfotocoagulación y de inyecciones intravítreas de anti-FCVE.^5,9,10,13 Además, es importante recalcar que en algunos pacientes con un componente fibroso importante de su neovascularización pueden desarrollar o empeorar un desprendimiento traccional de retina. Por lo tanto, el cirujano tratante debe de estar listo para realizar una vitrectomía si esto ocurriese. Si utilizamos el Avastin como un adyuvante para la cirugía vitreoretiniana recomendamos operar no más de 3 a 5 días después de la inyección intravítrea de Avastin.^14,15

Las oclusiones venosas retinianas representan la enfermedad retinovascular más frecuente después de la retinopatía diabética. Muchos de estos ojos pierden visión porque desarrollan un edema macular (EM). Una de nuestras primeras investigaciones determinó que la neurotomía radial óptica no era efectiva para el EM en las oclusiones retinianas venosas centrales. Además, múltiples complicaciones se observaron con dicha técnica.¹⁶ Hemos reportado que estos pacientes con EM también se benefician de un tratamiento con Avastin intravítreo. Aprendimos que estas patologías también son enfermedades crónicas que requieren de múltiples inyecciones y si no lo hacemos sacrificamos las ganancias iniciales. También observamos que en muchos ojos con isquemia retiniana importante el edema puede desaparecer, pero la agudeza visual no mejora.^17-20

La corioretinopatía serosa central es otra patología bastante común en nuestro medio. El tratamiento de elección es la terapia fotodinámica. Desafortunadamente, desde hace unos 10 años el verteporfin dejó de comercializarse en la mayoría de nuestros países. Nuestro estudio demostró que el láser subumbral produce mejores resultados funcionales que la terapia fotodinámica.²¹

La cirugía vitreoretiniana no se ha quedado atrás. Esta ha evolucionado desde los calibres 20G hasta los de 27G. Los cortes de los vitrectores han ido en aumento desde los 800 cortes por minuto hasta los 20.000 cortes por minuto. Cuando inicialmente se introdujeron los calibres pequeños se empezaron a reportar casos de endoftalmitis. La serie de PACORES es una de las más grandes a nivel mundial. Nuestros resultados demostraron que el calibre pequeño no estaba asociado a una mayor incidencia de endoftalmitis. Pensamos que las endoftalmitis en esos casos se debieron en gran parte a una mala construcción de la herida quirúrgica. Recomendamos ser muy meticulosos a la hora de crear las incisiones y si existe alguna duda es mejor suturarla.²² Igualmente, la visualización ha ido mejorando, aún desde los prismas de contacto para visualizar la retina periférica hasta los sistemas de visualización ultra amplia que permiten prácticamente observar la ora serrata intraoperatoriamente. Además, se han introducido los sistemas digitales como el Ngenuity y el ARTEVO. En las últimas dos décadas la indentación escleral ha ido perdiendo seguidores por múltiples razones. Nuestro grupo demostró que con el candelabro y la visualización de campo amplio se podía modificar la técnica clásica de indentación escleral para una mejor visualización de los desgarros, pero sobre todo como una herramienta muy útil para enseñar la técnica a los fellows.²³

El aceite de silicón es un taponador de uso bastante común en pacientes con desprendimientos de retina. En ocasiones, puede causar una pérdida visual sorpresiva y sin explicación. Por medio de nuestra investigación concluimos que el tiempo de taponamiento y la presión intraocular eran factores de riesgo para dicha pérdida visual.²⁴ Stanley Chang propuso que una vitrectomía aun sin complicaciones podía aumentar la tasa de glaucoma de ángulo abierto, particularmente en paciente pseudofáquicos. La vitrectomía causa un aumento de la oxigenación de la cavidad vítrea. Si el paciente tiene el cristalino intacto, una catarata se formará por el estrés oxidativo. Si el paciente ya tiene un lente intraocular o es áfaco, ese aumento de la oxigenación va a afectar el segmento anterior del ojo, particularmente la malla trabecular, causando una hipertensión ocular. PACORES confirmó las observaciones de Chang y recomienda que todo paciente que haya sido vitrectomizado deba ser monitoreado y tratado si la presión intraocular empezará a aumentar.²⁵

El éxito de la cirugía macular depende en gran parte de la visualización y remoción de tejidos finos y transparentes. La cromovitrectomía ha permitido visualizar estas membranas finas y ha facilitado su remoción durante la cirugía macular.²⁶ PACORES demostró que la tinción de estos tejidos es superior a la observada por un grupo de cirujanos experimentados. Por lo tanto, se recomienda la tinción si deseamos remover completamente estos tejidos.²⁷

Éramos un grupo de amigos de ocho países … ¡Ahora somos un grupo de amigos de diez países!

Referencias:

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