Los oftalmólogos jóvenes tienen más probabilidades de encontrar globos abiertos, ya que estamos de guardia con mayor frecuencia en las salas de emergencia locales y podemos estar más disponibles para recibir pacientes adicionales urgentes. Si bien esto puede ser estresante, deberá actuar con rapidez porque la reparación de los globos oculares abiertos dentro de las 24 horas posteriores a la lesión puede mejorar los resultados visuales y prevenir infecciones.
Aquí hay algunas perlas para ayudarlo a guiarlo a través de la evaluación y el manejo de los globos abiertos.
1. Evaluación
Es importante realizar una evaluación oftálmica antes de la reparación quirúrgica y puede ayudar en la planificación quirúrgica. Sin embargo, obtener un examen completo puede ser complicado, dado el nivel de ansiedad y dolor que pueden experimentar los pacientes. Tenga cuidado de no extruir el contenido intraocular presionando en el paciente.
La persona debe usar protección para los ojos en todo momento a menos que esté siendo examinado o sometido a un procedimiento. Considere agregar antieméticos y analgésicos para que el paciente se sienta más cómodo. Además, evite manipular contenido vítreo o intraocular que pueda haber sido expulsado del ojo o que pueda estar adherido a las pestañas u otras estructuras.
Siempre que sea posible, realice un examen con lámpara de hendidura o junto a la cama y dibuje la lesión tal como la ve. Dibujar la patología ocular puede ser útil para desarrollar un plan de reparación quirúrgica. Además, busque pistas que puedan indicar la ubicación de la lesión. Una laceración corneal o una pupila puntiaguda son fáciles de identificar, pero una cámara anterior profunda, una hemorragia vítrea o una hemorragia subconjuntival densa pueden indicar que se ha producido una rotura o laceración escleral. La exploración B debe evitarse, en la mayoría de los casos, ya que puede expulsar el contenido intraocular. En casos raros, esto se puede usar para localizar o descartar patología posterior si no hay vista.
Por último, recomiendo una tomografía computarizada de cerebro y órbitas sin contraste con cortes finos en todos los casos para descartar cuerpos extraños intraoculares ocultos.
2. Consejería a los pacientes y manejo de las expectativas
Es probable que los pacientes que experimentan lesiones de globo abierto estén pasando por uno de los peores días de sus vidas. Sea empático durante este tiempo de crisis. Si bien es posible que se sienta obligado a darles a los pacientes la esperanza de una recuperación visual completa, es importante que los pacientes sepan que es difícil pronosticar con precisión su resultado clínico. Informe a los pacientes que el objetivo de la primera cirugía es cerrar el ojo y que es probable que su visión siga siendo deficiente después de la reparación inicial. Informarles que puede haber una necesidad de futuras cirugías para tratar de mejorar su visión es útil para establecer expectativas.
Parte de esta conversación debe incluir la firma del formulario de consentimiento para la cirugía. En la cirugía de rotura de globo ocular, considere incluir la evisceración y la enucleación como posibilidades, aunque rara vez se realizan en una reparación primaria. Utilice el método de “enseñanza posterior” para asegurarse de que el paciente comprenda.
3. Planificación preoperatoria
No importa cuán minuciosa haya sido su evaluación oftálmica preoperatoria, debe prepararse para encontrar lo inesperado en el quirófano. Las heridas oculares pueden esconderse debajo de los coágulos de sangre, el vítreo o la conjuntiva, y es posible que no se sepa el verdadero alcance de la lesión hasta que te hayas frotado.
Asegúrese de solicitar todos y cada uno de los instrumentos que cree que podría necesitar, incluidos lanzas oculares quirúrgicas Weck-Cel, aplicadores con punta de algodón, Steri-Strips, una hoja de paracentesis, fórceps de sutura de Castroviejo, tijeras romas de Westcott, tijeras curvas de Stevens, iris y espátulas de ciclodiálisis, portaagujas finas, pinzas de atar (curvas y rectas), tijeras de Vannas, calibradores, ganchos musculares de Gass, un retractor de Schepens y una amplia gama de suturas diferentes. Dependiendo de su evaluación preoperatoria, es posible que se necesiten instrumentos adicionales.
Siempre es más fácil operar en un globo abierto bajo anestesia general si la salud general del paciente lo permite. Existen diversas opiniones sobre el uso de povidona yodada al 5 % en el globo ocular abierto, pero en el Massachusetts Eye and Ear, lo usamos de manera rutinaria. Considere usar moxifloxacina tópica como preparación quirúrgica para globos abiertos, ya que esto es común en muchas situaciones de práctica. También recomendamos usar espéculos de Jaffe, que levantan el tejido y lo separan del globo ocular, en lugar de usar espéculos convencionales que pueden empujar hacia abajo el ojo y expulsar el contenido intraocular. Estos espéculos se aseguran al campo quirúrgico con bandas elásticas estériles, lo cual es más fácil de hacer si aprieta las cortinas y estira las bandas elásticas antes de aplicar las abrazaderas de mariposa.
4. Explora y visualiza la herida
El paso más importante en la reparación de globo abierto es la visualización de la herida completa, sin nada que oscurezca el borde de la herida. Las heridas de la córnea pueden ser difíciles de visualizar y reparar en ojos hipotónicos (presión baja), por lo que se puede usar viscoelástico o aire para inflar la cámara anterior. Aunque el aire puede mantener la cámara anterior, puede escapar rápidamente a través de las heridas de la córnea y desinflar el ojo. Alternativamente, el viscoelástico puede salir de las heridas, ser difícil de distinguir del vítreo y dificultar la sutura de la córnea.
Si va a realizar una paracentesis, considere sujetar firmemente la episclera directamente adyacente a donde planea hacer la herida quirúrgica para proporcionar una mayor estabilidad. Además, apunte la punta de la hoja más hacia atrás de lo que lo haría en una cirugía rutinaria del segmento anterior, dada la naturaleza hipotónica de la córnea.
A diferencia de las heridas de la córnea, las heridas de la esclerótica pueden estar ocultas debajo de la conjuntiva y la cápsula de Tenon y pueden estar oscurecidas por coágulos o cicatrices de Tenon. Después de una peritomía, debe usarse una disección cuidadosa con tijeras Westcott y tijeras curvas de Stephen en los cuatro cuadrantes oblicuos para identificar cualquier defecto escleral. Una vez identificado, la disección meticulosa del coágulo, el contenido uveal y la cápsula de Tenon cicatrizada expondrán el verdadero borde escleral de la herida. Sin exponer el borde de la herida escleral, se puede producir un cierre inadecuado y la herida corre el riesgo de dehiscencia.
5. Consejos y técnicas de sutura
La técnica de sutura adecuada es fundamental para la reparación del globo abierto. Las heridas que se extienden más allá del limbo corneal deben repararse reaproximando primero el limbo con sutura de nailon 9-0, que promueve la cicatrización y minimiza la cicatrización y la pérdida de resistencia a la tracción. La reparación de la córnea debe emplear sutura de nailon 10-0, que debe extenderse hasta un 90 % de la profundidad. Las suturas corneales más cercanas al eje visual deben ser más cortas que en la periferia de la córnea, y debe tener cuidado de evitar suturar en el eje visual central si es posible. Los nudos corredizos pueden ser útiles para cerrar la córnea, ya que permiten que se lleve a cabo una reparación completa al mismo tiempo que permiten determinar la tensión final al final del cierre. Recomendamos nailon 8-0 para heridas esclerales.
6. Cuerpos extraños
Los cuerpos extraños intraoculares conllevan un mayor riesgo de endoftalmitis y malos resultados visuales. Si el cuerpo extraño se encuentra en la cámara anterior, se puede extraer fácilmente durante la reparación del globo corneal o escleral. Sin embargo, los cuerpos extraños incrustados en el segmento posterior pueden requerir una vitrectomía pars plana y la extracción cuidadosa del material extraño. Dependiendo de su especialidad y capacitación, es posible que deba trabajar junto con sus colegas para lograr esto.
7. Antibióticos, esteroides y ciclopléjicos
Al momento de la presentación del paciente, nuestra institución implementa 48 horas de antibiótico intravenoso con buena cobertura de grampositivos y gramnegativos, incluyendo pseudomonas. En concreto, administramos vancomicina y ceftazidima por vía intravenosa. Para los pacientes alérgicos a la penicilina o a las cefalosporinas, en su lugar utilizamos ciprofloxacino intravenoso.
Después de la reparación, administramos antibióticos subconjuntivales y esteroides, y en el postoperatorio, administramos una semana de gotas oftálmicas antibióticas tópicas y uso prolongado de ciclopléjicos hasta que cede la inflamación intraocular. Por último, disminuimos lentamente los corticosteroides tópicos en el transcurso de semanas o meses, según la lesión. Vale la pena señalar que existe una gran variedad de patrones de práctica relacionados con la administración de antibióticos sistémicos, con algunas instituciones que prefieren los antibióticos orales, mientras que otras pueden usar antibióticos tópicos solos.
8. Seguimiento
En general, se recomienda un seguimiento estrecho para los pacientes con globo abierto, lo que permite controlar la cicatrización posoperatoria y evaluar las complicaciones. Se puede comenzar a considerar la remoción de la sutura corneal seis semanas después de la operación. También se pueden considerar cirugías adicionales a lo largo del curso posoperatorio, incluida la extracción de cataratas, la colocación de lentes secundarios, el trasplante de córnea o la vitrectomía pars plana.
Fuente: Academia Americana de Oftalmología
Reparación del Globo Abierto, Academia Americana de Oftalmología
Miller SC, et al. Patrones de práctica actuales globales para el manejo de lesiones de globo abierto. Revista americana de oftalmología. 2021 18 de agosto; 234: 259-273
