Capsulotomía posterior YAG: el obstáculo final para un resultado visual superior
En las últimas décadas, los avances tecnológicos en la oftalmología han permitido realizar de manera más segura las cirugías de catarata, no solo logrando que sea la cirugía más realizada a nivel mundial, si no que ha permitido mejorar la satisfacción y la calidad visual de los pacientes por medio del implante de lentes premium, como los son lentes intraoculares (LIO) asféricos multifocales.
Uno de los mayores problemas para este objetivo, ha sido la opacidad de la cápsula posterior (OCP), ya que hasta un 50% de los pacientes, o incluso más, genera alteraciones visuales en los primeros dos a cinco años posteriores a la cirugía. Por lo cual, la capsulotomía posterior con YAG láser es parte integral del manejo de catarata.
A pesar de esto, la mayoría de literatura no se enfoca tanto en este problema, generando así la aparición de múltiples técnicas quirúrgicas. Sin embargo, un procedimiento adecuado es imperativo para lograr la mejor calidad visual en todos los pacientes. Los principales problemas que se evidencian durante este procedimiento son el daño en la óptica del LIO, diámetros de apertura pequeños o descentrados, generando así problemas visuales, principalmente en pacientes con LIO premium
La técnica más utilizada, hasta un 40% de los especialistas, es en patrón en círculo o en raqueta. Sin embargo, esta usualmente deja un colgajo libre a nivel del cuerpo vítreo, que puede generar miodesopsias y molestias visuales ocasionales.
Lo que se debe buscar en una capsulotomía exitosa, es un diámetro de apertura adecuado, sin lesionar el LIO y sin miodesopsias iatrogénicas. Para lograr esto, primero se debe realizar el procedimiento en un cuarto oscuro, posicionar al paciente de manera adecuada para no realizar disparos en movimiento, ajustar la graduación de los oculares del equipo según el cirujano, tener una iluminación de la fuente de luz lo mínima posible con una magnificación de x 10 o x 16. Utilizar un lente para capsulotomía de contacto para controlar los movimientos oculares del paciente permitiendo aumentar el ángulo de convergencia del rayo, para así focalizar mucho más en el objetivó disminuyendo la radiación al tejido circundante y, además, obteniendo un desenfoque posterior de 2 mm.
En cuanto a la técnica ProCAP, consiste en realizar láser con baja energía detrás de la cápsula posterior, produciendo la formación de una burbuja y onda de choque secundaria, que generará el desplazamiento y ruptura del tejido de la cápsula posterior, protegiendo así la propagación de energía, lesiones y migración de tejido residual al LIO.
El procedimiento se inicia enfocando la cápsula posterior, en el centro del campo visual, con un pulso de láser de baja energía que crea una abertura capsular en forma de polígono. Cada ángulo formado se encuentra a tensión, por lo cual, los siguientes disparos se aplican en cada esquina, generando la apertura de la cápsula posterior de manera simétrica. Es de recalcar que está técnica presentada funciona mejor cuando la OCP tiene una apariencia perlada, a pesar de esto se puede realizar en cualquier variante.
También existe otro factor de riesgo para el desarrollo de una complicación que hasta ahora ha recibido poca atención y son las membranas residuales del vítreo anterior. Se recomienda, durante el mismo procedimiento, eliminarlas por medios de disparos láser de baja energía a las bandas de tracción vítrea que se evidencian en los bordes de la capsulotomía.
Todas estas recomendaciones son con el fin de lograr una capsulotomía exitosa, y lograr cumplir con las expectativas visuales de los pacientes.
Trabeculoplastía láser selectiva como tratamiento de primera línea: ¿qué pacientes probablemente se beneficiarán más?
Hoy, se está generando un nuevo paradigma en cuanto nuevos tratamientos de glaucoma gracias a nuevas tecnologías, como lo son la trabeculoplastía láser selectiva (SLT), cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) o nuevas metodologías de implante de medicación hipotensora. Siendo estos los que llamamos glaucomas intervencionales, los cuales han permitido ser más agresivos desde el principio del tratamiento al mantener presiones intraoculares (PIO) bajas y lograr así mejorar la conformidad de los pacientes
Estos disminuyen los diferentes problemas que generan los tratamientos tópicos hipotensores, como son los efectos adversos, la mala adherencia al tratamiento y el ojo seco; siendo este último uno de los problemas más importantes de dicha medicación, dado los cambios severos que se generan en la superficie ocular, asociándose así a mayor sintomatología y generando cambios, hasta en el 30% de los pacientes, en su régimen de medicación tópica. El hecho de obtener una mejor adherencia al tratamiento gracias a la disminución de colirios nos permite asegurar menos fluctuaciones de la PIO, y menos progresión de la enfermedad. Por lo tanto, una mejor calidad de vida.
Para el Dr. Singh, SLT es la manera más fisiológica de tratamiento ya que intenta disminuir la resistencia de la malla trabecular (MT), este es el principal problema en cerca del 75% de los pacientes con glaucoma. Cabe resaltar, que a diferencia de la trabeculoplastía láser con argón, este procedimiento no destruye el tejido, por lo cual no genera fibrosis, y permite la realización de múltiples sesiones de SLT o la realización otros procedimientos a nivel del trabéculo.
EL aumento de tratamientos utilizando SLT en la última década, ha permitido demostrar su eficacia en la mayoría de los pacientes, como por ejemplo en el estudio LIGHT; donde se observó que el 72.4% de los pacientes tratados con SLT como primera línea lograron llegar a la PIO meta sin colirios hasta las 36 semanas posoperatorios, por consiguiente se encontró 5 veces menos efectos adversos que en los casos que se utilizaron colirios. Por otro lado, autores como McGwill y Jindra encontraron al comparar el SLT vs prostaglandinas, como opciones de primera línea, ambos presentaban el mismo efecto hipotensor y estabilidad de la PIO de sus pacientes hasta los 5 años de seguimiento.
Otra de sus grandes ventajas, es que es un procedimiento bastante seguro, por lo cual se puede indicar en un gran número pacientes con patologías como la hipertensión ocular, glaucoma primario o secundario de ángulo abierto por que permiten la visualización de la malla trabecular. Sin embargo, se debe tener en cuenta algunos de sus riesgos más comunes como son la inflamación a nivel de cámara anterior, la elevación en picos de PIO a los 30 minutos posoperatorios y tener en cuenta que cerca del 20% de los pacientes no logran la meta terapéutica, por lo cual no se recomienda su uso en pacientes con glaucoma uveítico, glaucomas congénitos, neovasculares o de ángulo estrecho, los cuales no permiten la visualización adecuada de la malla trabecular.
En cuanto a su uso, el nivel óptimo de energía depende de la pigmentación de la MT, se recomienda iniciar con 0.5 mJ y ajustar según el nivel de pigmentación de la MT, a más pigmento, se requiere menos poder. Usualmente, la energía óptima se logra con la aparición de burbujas de champaña y así mismo, se recomienda una área de foco de 400 micras con pulsos de 3 nanosegundos para cubrir el área completa de la MT.
Por todo esto, el SLT debería ser usado como primera línea de tratamiento en pacientes con glaucoma, no solo por su alta efectividad, sus mejores resultados a largo plazo, excelente reproducibilidad y la disminución del uso de la medicación tópica, si no también por la mejoría en la calidad de vida y la menor dependencia en la adherencia del tratamiento tópico para el cumplimiento de metas terapéuticas.
Enfermedad del ojo seco: implicaciones en la cirugía de glaucoma y cataratas
Como lo define el DEWS II, el ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular debida a la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal secundaria a cambios en la hiperosmolaridad, alteraciones neurosensoriales o en algunos casos a iatrogenia, como sucede en los pacientes con glaucoma o luego de cirugía filtrante o de catarata.
En cuanto a los pacientes con glaucoma, la medicación tópica genera cambios a nivel de la superficie y por ende ojo seco como complicación. Estudios encontraron que entre el 45 al 57% de los pacientes padecían ojo seco durante su tratamiento estaba en relación directa con el número de medicación utilizada. Esto generaba sintomatología en los pacientes, disminuyendo su adherencia al tratamiento médico, Batra R et al demostraron que la optimización de la superficie ocular en pacientes con glaucoma se relacionaba con un mejor control de la presión intraocular (PIO), por lo tanto una menor progresión de la enfermedad y menor posibilidad de requerir una cirugía filtrante.
Por otro lado, la relación de esta patología con la cirugía de catarata es un poco más compleja tanto el preoperatorio como en el posoperatorio. Durante el posoperatorio, el ojo seco se asocia a peores resultados visuales, secundarios a visión borrosa (15%) y disfotopsias (5%) según reporta Woddward et al. Todo esto genera una mayor insatisfacción visual en pacientes con implante de lentes intraoculares (LIO), especialmente en pacientes con implante de LIO multifocales.
En cuanto el preoperatorio, Trattler et al encontraron una alta prevalencia y el sub diagnóstico del ojo seco de manera importante; manifestado por la presencia de inestabilidad en la película lagrimal (63%) y tinción corneal (77%) en los pacientes que iban a ser sometidos al procedimiento quirúrgico. Esto, no solo empeoraba el resultado posoperatorio, si no que causaba problemas en el cálculo de LIO, dado una sobreestimación de los valores obtenidos por la queratometría y causando aberraciones corneales, como resultado de todo esto se observó, errores en el cálculo del LIO de hasta 0.81 +/- 0.11 dioptrías; cómo encontraron en algunos casos Denoyer et al.
Dado estos hallazgos, es que la asociación americana de cirugía refractiva y catarata (ASCRS) sugieren, no solo realizar un adecuado examen con la lámpara de hendidura y tinción corneal, si no además incentivan la realización de exámenes de cribado como son la medición de la osmolaridad de película lagrimal, la prueba de la metaloproteinasa de lamatriz 9. Todo esto, dado que un adecuado abordaje en el pre y posoperatorio, es la clave para un adecuado éxito quirúrgico y la satisfacción del paciente.
En cuanto al tratamiento, se debe seguir las recomendaciones de la guía DEWS II, siempre realizando un diagnóstico inicial, diferenciando su etiología entre el ojo seco evaporativo y el acuodeficiente, ya que, aunque en ambos se puede realizar el tratamiento con lágrimas artificiales sin preservantes los procedimientos terapéuticos avanzados pueden variar según la etiología. En el caso de pacientes con ojo seco acuodeficiente, se puede pensar en la realización de oclusión de los puntos lagrimales si no hay respuesta al tratamiento médico; por otro lado, en pacientes con ojo seco evaporativo, la disfunción de las glándulas de meibomio es su principal causa y actualmente existen nuevas modalidades de tratamiento, tales como es el uso de luz pulsada intensa a nivel de los párpados.
Se debe tener presente que es necesario realizar un manejo escalonado del tratamiento, con una duración de al menos un mes, y preferiblemente 3 meses, antes de pensar en seguir en el siguiente paso sugerido por la guía. En cuanto al postoperatorio, se debe monitorizar la inflamación ocular, minimizar el uso de antibióticos durante tiempos prolongados y en cuadros muy severos, se recomienda evitar los antiinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento con IPL
