Autores: Arturo Ramírez Miranda, María José González Guerra,
Alejandro Navas, Enrique Graue Hernández
Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Ciudad de México.
Introducción
La queratopatía neurotrófica (NK) es una enfermedad ocular grave caracterizada por la pérdida de la inervación sensorial de la córnea, lo que conduce a alteraciones en la cicatrización epitelial, reducción en la producción lagrimal y riesgo de úlceras recurrentes. Entre las causas más frecuentes se encuentran la cirugía de base de cráneo, tumores intracraneales, traumatismos y procesos inflamatorios o infecciosos. Las terapias médicas tradicionales (lágrimas artificiales, antibióticos, factores de crecimiento o tarsorrafia) suelen ser insuficientes en estos casos.
La neurotización corneal (CN) se ha desarrollado como una técnica quirúrgica innovadora para restaurar la sensibilidad corneal. Consiste en transferir nervios sanos hacia la córnea, utilizando técnicas directas (transferencia de nervios vecinos) o indirectas (uso de injertos nerviosos como puente). El presente estudio multicéntrico reporta los resultados a largo plazo de la CN indirecta utilizando injerto de nervio sural en pacientes con parálisis facial y NK secundaria a neurocirugía.
Métodos:
Se realizó un estudio prospectivo, intervencional, multicéntrico y no controlado, entre julio de 2018 y junio de 2022, en tres instituciones de referencia de la Ciudad de México: Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana IAP, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía y el Hospital General Dr. Gea González. Se incluyeron 14 ojos de 14 pacientes (5 hombres y 9 mujeres) con edad promedio de 36.7 años (rango 18–63), todos con NK severa (Mackie estadio III). El tiempo medio entre el inicio de síntomas y la cirugía fue de 21.4 meses.
La técnica quirúrgica consistió en la obtención de injertos nerviosos autólogos (10 nervios surales y 4 peroneos superficiales), que fueron coaptados al nervio supratroclear contralateral. Los fascículos del injerto se distribuyeron de manera perilímbica para permitir la reinervación corneal. Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general y formaron parte de un abordaje reconstructivo integral, que incluyó en la mayoría de los pacientes, técnicas de reanimación facial y procedimientos palpebrales (tarsorrafia, implante de peso de oro) (Figura 1).
Se evaluaron parámetros clínicos durante un seguimiento promedio de 51.6 meses: sensibilidad corneal (estesiometría de Cochet-Bonnet), agudeza visual mejor corregida (BCVA), estabilidad de la película lagrimal (tiempo de ruptura), integridad epitelial y complicaciones postoperatorias.
Resultados:
Previo a la cirugía, todos los pacientes tenían pérdida completa de la sensibilidad corneal y compromiso severo de la superficie ocular (13 casos con leucoma central y 1 con colgajo conjuntival). Tras la intervención, se observó una recuperación progresiva de la sensibilidad corneal, iniciando alrededor del tercer mes y estabilizándose hacia los 36 meses, con una mediana final de 3.5 mm en la estesiometría. Para el sexto mes, el 85.7% de los pacientes ya mostraba mejoría significativa.
El tiempo de ruptura lagrimal mejoró de manera estadísticamente significativa, pasando de 2.85 segundos en la evaluación basal a 5.15 segundos a los 24 meses (p < 0.001), lo que refleja una mejoría en la estabilidad de la película lagrimal.
La agudeza visual mostró una ligera mejoría sin alcanzar significancia estadística: la mediana de BCVA fue de 0.06 LogMAR al inicio frente a 0.05 LogMAR a los 36 meses. Aun así, clínicamente se observó resolución de defectos epiteliales, reducción de la neovascularización y disminución del leucoma en varios pacientes.
Las complicaciones reportadas fueron limitadas: dos granulomas relacionados con el injerto, dos casos de queratitis bacteriana (uno requirió queratoplastia penetrante) y defectos epiteliales transitorios en dos pacientes, resueltos con tratamiento tópico. En ningún caso hubo falla completa del procedimiento o complicaciones graves derivadas del injerto (Figura 2).
Discusión:
La CN indirecta mediante injerto de nervio sural se mostró como una opción quirúrgica segura y eficaz para restaurar sensibilidad corneal y mejorar la salud de la superficie ocular en pacientes con NK avanzada y parálisis facial. La mejoría sostenida hasta los 36 meses respalda la viabilidad de la técnica.
Estos hallazgos coinciden con estudios previos que demuestran la capacidad del nervio sural de servir como puente efectivo para la regeneración axonal y la reinervación corneal. Aunque las complicaciones aparecieron en un número reducido de pacientes, fueron manejables con medidas convencionales.
Conclusiones:
La neurotización corneal indirecta con injerto de nervio sural representa una alternativa quirúrgica prometedora para pacientes con NK severa refractaria a terapias convencionales, particularmente en aquellos con parálisis facial secundaria a procedimientos neurológicos. Este abordaje permite la recuperación sostenida de la sensibilidad corneal, mejora la estabilidad de la superficie ocular y reduce el riesgo de complicaciones visuales graves. Se requieren estudios multicéntricos con mayor número de pacientes, seguimientos prolongados y métodos diagnósticos avanzados para validar y optimizar esta técnica en la práctica clínica.
Bibliografía: Albavera-Giles, T., Vera-Duarte, G. R., Ortiz-Morales, G., Serrano-Robles, G., Gomez-Villegas, T., Navas, A., Graue-Hernandez, E., Ramirez-Miranda, A. (2025). Indirect corneal neurotization: Long-term outcomes using a sural nerve graft in patients with facial palsy and neurotrophic keratopathy. Cornea, 00(00), 1–8. https://doi.org/10.1097/ICO.0000000000003922
Figura 1. Fotografías con lámpara de hendidura de un paciente con antecedente de resección de craneofaringioma que ocasionó lesión iatrogénica de los nervios craneales V y VII, además de comorbilidades como diabetes mellitus tipo 1 y obesidad. (A)Imagen preoperatoria que muestra cicatriz central corneal con neovascularización inferior secundaria a queratopatía neurotrófica progresiva. (B)Fotografía inmediata tras la neurotización corneal. (C) Un año después de la cirugía, se observa mejoría en la cicatrización y en la neovascularización, con fascículos del nervio sural subconjuntivales próximos al limbo nasal y temporal. (D) Imagen a los tres años postoperatorios, tras un episodio de úlcera epitelial corneal resuelta, en la que se aprecia superficie ocular estable con cicatriz corneal central y sin defectos epiteliales activos.
Figura 2. Fotografías con lámpara de hendidura de un paciente con antecedente de resección de craneofaringioma que ocasionó lesión iatrogénica de los nervios craneales V y VII, además de comorbilidades como diabetes mellitus tipo 1 y obesidad. (A)Imagen preoperatoria que muestra cicatriz central corneal con neovascularización inferior secundaria a queratopatía neurotrófica progresiva. (B)Fotografía inmediata tras la neurotización corneal. (C) Un año después de la cirugía, se observa mejoría en la cicatrización y en la neovascularización, con fascículos del nervio sural subconjuntivales próximos al limbo nasal y temporal. (D) Imagen a los tres años postoperatorios, tras un episodio de úlcera epitelial corneal resuelta, en la que se aprecia superficie ocular estable con cicatriz corneal central y sin defectos epiteliales activos.
