Por Liz Hunter, editora sénior
Expertos ofrecen sus perspectivas sobre cómo abordar la configuración de los ángulos estrechos y el iris en meseta para mitigar el riesgo de glaucoma.
La identificación temprana y el tratamiento de los sospechosos de cierre angular primario son pasos cruciales para reducir el riesgo de que los pacientes desarrollen glaucoma. La naturaleza anatómica de sus ángulos cerrados influirá en cómo se pueden manejar y cómo responden, particularmente si el paciente tiene una configuración de iris en meseta. Hablamos con varios especialistas en glaucoma, quienes ofrecieron asesoramiento sobre las definiciones clínicas y la confirmación de los ángulos cerrados y el iris en meseta, las opciones de tratamiento y qué esperar en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes.
Diferenciando ángulos cerrados e iris en meseta.
La primera observación que hace un oftalmólogo integral es durante el examen de gonioscopia. Notará que la malla trabecular no es visible en al menos la mitad del ángulo.
“Para que un ángulo se clasifique ‘cerrado’, debe ser ocluible en al menos dos cuadrantes”, dice la Dra. Lauren S. Blieden, profesora asociada de oftalmología en el Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine y en el Texas Children’s Hospital, en Houston. “Este escenario describe lo que llamamos sospecha de cierre de ángulo primario. En el caso del cierre del ángulo primario, la situación es similar, pero los pacientes también presentan una presión intraocular elevada o hallazgos de cierre sinequial o sinequias anteriores periféricas en la gonioscopia. Los síntomas pueden variar desde quejas sutiles, como dolores de cabeza debido a los cambios en la visión y halos alrededor de las luces, hasta manifestaciones más pronunciadas, como dolor con visión borrosa o ataques de cierre de ángulo agudo en toda regla”.
La afección más grave en este espectro es el glaucoma primario de ángulo cerrado, en el que hay un daño comprobable en el nervio óptico, anatómico o funcionalmente caracterizado por cambios en el campo visual. “Al distinguir entre ángulos cerrados e iris en meseta es importante reconocer que caen en un espectro clínico, con características superpuestas”, dice la Dra. Blieden.
El iris en meseta tendrá un aspecto diferente en la gonioscopia. “En lugar de exhibir una configuración típica de bomba – en la que el iris se ondula hacia adelante y ocluye la pupila en el cierre del ángulo primario – el iris en meseta muestra más una rotación anterior o un desplazamiento anterior del cuerpo ciliar y la raíz del iris”, continúa. “En este caso, la raíz del iris se empuja más periféricamente hacia el ángulo debido a las variaciones anatómicas, en comparación con el iris que simplemente se abulta hacia el ángulo”.
Muchos oftalmólogos integrales no están familiarizados con las características diagnósticas asociadas con el iris en meseta. En la gonioscopia, los hallazgos específicos que sugieren iris en meseta incluyen “la señal de doble joroba”, en la que se puede ver un efecto de ondulación del iris periférico.
| En la gonioscopia, el iris bombe es la presentación clásica del cierre angular primario, en que el iris se ondula hacia adelante y ocluye la pupila. Todas las fotos: Dr. Sanjay Asrani.
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“Si la profundidad de la cámara anterior es profunda en el centro y estrecha en la periferia, existe la posibilidad de que el paciente pueda tener una configuración de iris en meseta”, dice el Dr. James C. Tsai, MBA, presidente de New York Eye & Ear Infirmary del Mount Sinai. “El tipo clásico de sospecha de cierre angular por bloqueo pupilar es un paciente con una profundidad central de la cámara anterior reducida, así como una periferia estrecha.” Observado con mucha frecuencia en pacientes jóvenes con ángulos estrechos, la configuración del iris en meseta presenta una posición anterior anormal del cuerpo ciliar. La entidad se caracteriza por un cierre de ángulo aposicional con una configuración de iris plano en comparación con el arqueamiento anterior del iris en el paciente con sospecha de glaucoma de ángulo cerrado más típico. Cuando las pupilas están dilatadas, el ángulo se apiña por el agrupamiento focal del iris periférico, lo que provoca un aumento de la presión intraocular y un ataque de cierre de ángulo”.
Se puede obtener una confirmación adicional mediante biomicroscopía de ultrasonido, dice la Dra. Blieden. “El AS-OCT estándar no penetra más allá del iris; sin embargo, la UBM puede revelar características anatómicas cruciales que distinguen el iris en meseta del cierre del ángulo primario”, dice. “El indicador definitivo del iris en meseta en la UBM es la rotación anterior del cuerpo ciliar acompañada de una pérdida notable del espacio del surco ciliar”.
Comprender los factores de riesgo del paciente también ayudará a guiar el diagnóstico. “Cuando examino a un paciente con ángulos estrechos, pienso en los cuatro principales factores de riesgo para el cierre de ángulos, además de la historia familiar, como hipermetropía, ser del sexo femenino, la edad avanzada y ser de la etnia asiática”, dice el Dr. Tsai.
Por lo general, los pacientes con síndrome de iris en meseta se presentan como ángulos estrechos antes de los 40 años y tienden a ser del sexo femenino.1Una forma de confirmar este diagnóstico es seguir una iridotomía con láser, el tratamiento común de primera línea para ángulos estrechos. “Después de someterse a una iridotomía con láser, pueden experimentar una presión intraocular alta después de la dilatación, a pesar de la iridotomía”, explica el Dr. Sanjay Asrani, profesor de oftalmología en la Universidad de Duke. “Por el contrario, aquellos con ángulos estrechos sin iris en meseta generalmente no sufren el pico de presión luego de la dilatación. Es importante tener en cuenta que, si bien algunas personas mayores de 40 años pueden experimentar un pico de presión tras la dilatación, es más probable que tengan un ángulo estrecho facomórfico, que es inducido por el cristalino”.
| El “signo de la doble joroba” sugiere iris en meseta, mostrando un efecto ondulado del iris periférico.
La identificación precisa de la configuración del iris en meseta influye en la planificación del tratamiento, dicen los especialistas en glaucoma. |
Tratamiento vs. Observación
Como se mencionó anteriormente, la iridotomía periférica ha sido el tratamiento estándar para los ángulos cerrados. Sin embargo, existen diferencias de opinión sobre si el láser siempre está justificado o no.
En primer lugar, el Dr. Tsai dice que los oftalmólogos deben considerar el verdadero riesgo de que el paciente desarrolle PAC o PACG. El estudio ZAP, un ensayo clínico prospectivo aleatorizado que comparó la LPI en un ojo frente a la observación en el ojo contralateral de 889 pacientes PACS, mostró un riesgo bajo de que los pacientes progresaran a PAC o a PACG agudo.2Aunque en el seguimiento de 14 años se perdieron 390 ojos tratados con LPI y 388 ojos de control, se encontró PAC en dos ojos tratados con LPI y cuatro ojos de control.3
Utilizando esa misma cohorte de ojos no tratados del ZAP, otro estudio determinó los predictores de referencia de la progresión de PACS a PAC.4Citaron “una PIO más alta, ACDs centrales y limbales menos profundos, y un TISA más pequeño a 500 μm y un ARA de sala de luz a 750 μm pueden servir como predictores de referencia para la progresión a PAC en los ojos de PACS”.
El Dr. Tsai publicó su comentario 5sobre este estudio diciendo que “como médico que evalúa a un paciente PACS bilateral asintomático (es decir, PIO normal, hallazgos no sospechosos en el examen del nervio óptico [confirmados en la OCT], sin evidencia de PAS en la gonioscopia dinámica y sin antecedentes de episodio de AAC), es reconfortante saber que la probabilidad de que ese paciente desarrolle PAC o PACG es bastante baja según los resultados de los grandes ensayos clínicos aleatorios descrito aquí. A la hora de decidir si se recomienda la LPI profiláctica o la observación de cerca en el caso de un paciente PACS asintomático, los resultados del ensayo ZAP indican que el médico puede realizar esta determinación clínica basándose en la PIO, la ACD central y la ACD limbal, sin la necesidad de mediciones AS-OCT más sofisticadas. Además del examen ocular completo (incluida la gonioscopia dinámica), se deben considerar factores del paciente como la edad, el sexo, la raza, el origen étnico y el estado refractivo, ya que los factores de riesgo para el desarrollo de PACG incluyen la edad avanzada, la raza asiática, el sexo femenino, la hipermetropía y los antecedentes familiares positivos “.
El Dr. Tsai dice que si un paciente tiene múltiples factores de riesgo y está asintomático, a menudo considerará realizar una prueba de provocación en decúbito prono de 15 minutos en cuarto oscuro para obtener información adicional sobre la PIO.
“En la prueba de provocación en decúbito prono en cuarto oscuro, el médico registra la PIO del paciente y luego apaga las luces de la habitación”, dice. “El paciente baja la cabeza y, en la oscuridad, sus pupilas deben dilatarse. El médico regresa y mide la presión ocular después de 15 minutos. Este método es presumiblemente positivo (es decir, predilección por futuros ataques de cierre de ángulo) si la PIO aumenta en al menos 8 mmHG. Si la PIO aumenta incluso en 4 o 5 mmHg, eso es suficiente para que me preocupe y considere seriamente recomendar la iridotomía con láser”.
Los expertos en glaucoma dicen que es importante discutir las tasas de éxito de la LPI, así como los efectos secundarios. No es raro que los pacientes busquen en Google el procedimiento y encuentren los peores escenarios en línea, y los oftalmólogos deben estar preparados para atenuar esos conceptos erróneos.
“Los pacientes suelen expresan su preocupación por los posibles efectos secundarios después de una iridotomía, particularmente con respecto a las disfotopsias”, dice el Dr. Blieden. “Si bien estas alteraciones visuales pueden ocurrir, no son tan comunes como algunos podrían creer, y para la mayoría de los pacientes, no son debilitantes. Sin embargo, los hallazgos significativos del ensayo EAGLE revelaron casos de complicaciones, como edema macular, inflamación persistente y PIO no controlada, después de la LPI. A veces, estas complicaciones requerían más intervenciones quirúrgicas”.
Si el ángulo permanece cerrado después de la PI, el siguiente paso era, tradicionalmente, la iridoplastia. Sin embargo, este enfoque se emplea con menos frecuencia hoy en día, y la extracción del cristalino transparente se está convirtiendo en la técnica preferida para eliminar por completo el problema del ángulo estrecho.
“Si a uno se le diagnostica con ángulo estrecho, puede tener una configuración de iris en meseta; entonces, una iridotomía con láser no remediará ni/tampoco curará esta afección”, dice el Dr. Tsai. “Entonces, en mi opinión, se le está sometiendo a un procedimiento láser invasivo a una persona con visión normal, nervio óptico normal en el análisis de OCT, campo visual normal y ningún síntoma previo de ataque de cierre de ángulo. ¿Cuáles son los riesgos conocidos de la iridotomía láser? Bueno, estos riesgos incluyen hemorragia, inflamación, imágenes fantasma, efecto ojo de cerradura y precipitación o empeoramiento de la catarata”.
| El iris en meseta se presenta con una posición anterior anormal del cuerpo ciliar con la raíz del iris empujada más periféricamente hacia el ángulo. |
“El panorama del tratamiento ha cambiado a partir de EAGLE y ZAP, particularmente con la comprensión de que la extracción temprana de la catarata puede, efectivamente abrirle el ángulo en la mayoría de estos pacientes”, dice la Dra. Blieden. “Por lo tanto, realizar la extracción del cristalino se ha convertido en una solución más favorable. De hecho, es extremadamente raro que un paciente con iris en meseta no experimente una apertura angular suficiente después de la cirugía de cataratas. Algunos cirujanos combinarán la extracción del cristalino con la endociclofotocoagulación, para ayudar a girar el cuerpo ciliar hacia abajo y lejos del ángulo.
“Al comparar a los grupos del ensayo EAGLE, fue evidente que los que se sometieron a la iridotomía con láser enfrentaron una tasa estadísticamente significativa de cirugías e intervenciones posteriores relacionadas con el glaucoma en comparación con el grupo de extracción del cristalino transparente”, continúa.
Sin embargo, no todos están de acuerdo en que se deba evitar la iridotomía láser.
“Por lo general, no recomiendo la extracción del cristalino transparente sin un tratamiento previo con láser”, dice el Dr. Asrani. “Este enfoque es inusual y podría plantear riesgos innecesarios. La iridotomía láser es esencial para eliminar la posibilidad de bloqueo pupilar, y eso puede ser todo lo que necesita el paciente. La tasa de éxito es muy alta para la iridotomía con láser para ángulos estrechos, y creo que no se debe pasar por alto esta parte del proceso de tratamiento. Además, no se debe realizar la extracción del cristalino transparente en un paciente con una PIO normal y un nervio óptico no dañado. Si un paciente muestra un daño significativo por glaucoma en el nervio óptico y está en la terapia médica máxima tolerada, pero continúa progresando, se puede considerar la extracción del cristalino transparente preferiblemente después de que se haya realizado la iridotomía con láser”.
El manejo observacional cercano puede ser una alternativa razonable, dice el Dr. Tsai. “No estoy diciendo que debería ser la única opción. Creo que es una alternativa razonable si los pacientes desean un enfoque más conservador para evitar los efectos adversos posteriores a la LPI. Sin embargo, si usted como oftalmólogo está preocupado, siempre puede recomendar el procedimiento de iridotomía con láser “, dice. “Pero, por favor, esté atento a los pacientes con síndrome del iris en meseta, ya que el láser no solucionará el problema en estos casos. Los oftalmólogos deben entender que si realizan una iridotomía con láser exitosa en un paciente con configuración de iris en meseta, este paciente seguirá corriendo el riesgo de un ataque de cierre de ángulo con dilatación pupilar”.
Entre los pacientes que no pueden ser candidatos para el tratamiento conservador estarían los diabéticos que requieren un examen anual de retina dilatada. “No recomendaría seguir a este paciente de manera conservadora”, dice el Dr. Tsai. “Me gustaría eliminar el componente de bloqueo pupilar de sus ángulos estrechos y, por lo tanto, recomendaría realizar LPI para minimizar al máximo el riesgo de ataque de cierre de ángulo (ya que el paciente necesita repetir los exámenes pupilares dilatados). En mi opinión, cuantas más veces se dilata a un paciente con PACS, más probabilidades hay de que tenga un ataque de cierre de ángulo.
“Además, parece justificado alertar a estos pacientes sobre la utilidad de la linterna de su teléfono inteligente y proporcionar los beneficios potenciales de la constricción pupilar inmediata y bilateral al abortar un presunto ataque de cierre de ángulo agudo”, continúa.
Navegar por las conversaciones con los pacientes sobre sus opciones de tratamiento realmente depende del profesional. “A los pacientes que usan lentes bifocales y muestran signos de PAS o síntomas de cierre de ángulo, les recomiendo la extracción del cristalino”, dice la Dra. Blieden. “Los pacientes más jóvenes, que aún no dependen de lentes bifocales, la discusión se vuelve más matizada: pueden estar preocupados por perder su capacidad de adaptación”.
La Dra. Blieden dice que es fundamental que los oftalmólogos que optan por realizar la extracción del cristalino transparente reconozcan que las cataratas de ángulo estrecho se comportan de manera un poco diferente a las cataratas típicas. “Es fundamental estar preparado para la posibilidad de tener cámaras anteriores poco profundas y comprender cómo puede responder el iris durante la operación, así como el potencial riesgo de un mayor desvío del humor acuoso durante el período perioperatorio”, afirma. “Además, la concienciación del riesgo de sorpresas miópicas debido a la posición efectiva de la lente de la LIO es vital durante las consultas de los pacientes”.
En general, dice que los hallazgos del ZAP la han ayudado a calmarse al abordar el tratamiento para pacientes con ángulos estrechos. “Ya no entro en pánico al identificar un ángulo estrecho”, dice la Dra. Blieden. “Solíamos pensar que era como una bomba de relojería para un cierre angular. En realidad, simplemente no sucede tan a menudo o tan rápido. En cambio, creo en adoptar un enfoque más cauteloso y mesurado, enfatizando la educación del paciente sobre sus factores de riesgo y opciones de tratamiento. Mantenga un diálogo abierto y evalúe el nivel de ansiedad del paciente. En última instancia, es su decisión, y es mi trabajo solo asesorarlos en base a la evidencia que tengo”.
Manejo a largo plazo e investigación continua
El Dr. Asrani dice que hay una idea errónea entre los pacientes de que la LPI los protege de por vida.
“Después de la iridotomía con láser, es crucial informar a los pacientes que, aunque sus presiones sean inicialmente normales, sigue existiendo el riesgo de desarrollar un cierre crónico del ángulo a medida que envejecen”, dice. “El cristalino continúa creciendo y puede llevar a un aumento de la presión con el tiempo. Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes que programen seguimientos anuales con su oftalmólogo u optometrista para controlar la salud de su nervio óptico y la presión intraocular. Es importante transmitir que haber recibido tratamiento con láser no los protege de desarrollar otras formas de glaucoma, como el glaucoma de baja tensión”.
La Dra. Blieden dice que sigue a sus pacientes de extracción de cristalino transparente, de manera similar a los pacientes con GPAA. “Históricamente, programaba visitas de seguimiento cada seis meses; sin embargo, recientemente he pasado a las visitas anuales”, dice. “No puedo dejarlos irse por completo, porque no sabemos lo que esos ángulos van a hacer en 15 o 20 años. Estos pacientes a menudo son más jóvenes, generalmente en sus 50 años, por lo que a medida que envejecen, particularmente cuando llegan a los 70 años, es posible que aún no comprendamos completamente las implicaciones a largo plazo de sus diagnósticos de ángulo estrecho. El potencial de aumento de los factores de riesgo a lo largo del tiempo es algo que debemos monitorear, por lo que los chequeos anuales parecen razonables hasta que se disponga de más datos”.
Los oftalmólogos también deben controlar los medicamentos de sus pacientes y cuáles pueden causar pupilas dilatadas. “Muchas subespecialidades de la medicina, como la urología, la psiquiatría y la otorrinolaringología, se están dando cuenta de que sus medicamentos comúnmente recetados tienen propiedades anticolinérgicas”, dice el Dr. Asrani. “Solo un medicamento adicional, como un antidepresivo o un descongestionante, a veces es todo lo que un paciente necesita para empujarlo a un ataque de ángulo estrecho”.
El Dr. Tsai agrega que las inyecciones de Botox (inyecciones botulínicas) y los medicamentos de venta libre para el resfriado que contienen fenilefrina pueden causar dilatación de la pupila, y los parches de escopolamina (para el mareo) pueden causar dilatación pupilar a largo plazo (de tres días a dos semanas). “Por lo tanto, enfatizo a mis pacientes que si quieren adoptar un enfoque conservador con sus ángulos estrechos, deben evitar estos medicamentos”, dice.
Los especialistas en glaucoma con los que hablamos están siguiendo de cerca las investigaciones que se están llevando a cabo con respecto al diagnóstico y el tratamiento de los ángulos estrechos. El Dr. Asrani dice que está particularmente interesado en los estudios sobre las técnicas de diagnóstico por imágenes que ayudarán a reducir la dependencia de la interpretación experta de la gonioscopia.
“Es una habilidad en la que muchos proveedores no están bien versados”, dice. “La literatura sugiere que a más de la mitad de los pacientes con glaucoma recién diagnosticados no le realizan gonioscopia, lo que podría resultar en ángulos estrechos no detectados. La investigación en curso se centra en la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior y los algoritmos para mejorar la precisión del diagnóstico, sin necesidad de gonioscopia”.
El Dr. Asrani no reporta revelaciones relevantes. La Dra. Blieden es consultora de Alcon, New World Medical y Abbvie. El Dr. Tsai es consultor/miembro del consejo asesor científico de AI Nexus Healthcare, Eyenovia y Smartlens.
- Jain N, Zia R. The prevalence and breakdown of narrow anterior chamber angle pathology presenting to a general ophthalmology clinic. Medicine (Baltimore) 2021;18:100:24:e26195.
- He M, Jiang Y, Huang S, et al. Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: A single-centre, randomized controlled trial. Lancet 2019;393:10181:1609-1618.
- Yuan Y, Wang W, Xiong R, Zhang J, Li C, Yang S, Friedman DS, Foster PJ, He M. Fourteen-Year outcome of angle-closure prevention with laser iridotomy in the Zhongshan Angle-Closure Prevention Study: Extended follow-up of a randomized controlled trial. Ophthalmology 2023;130:8:786-794.
- Yuan Y, Xiong R, Wang W, et al. Long-term risk and prediction of progression in primary angle closure suspect. JAMA Ophthalmol 2024;142:3:216–223.
- Tsai JC. Longitudinal management of primary angle closure suspect. JAMA Ophthalmol 2024;142:3:224–225.
