Manejo del glaucoma inducido por esteroides

Por Douglas J. Rhee, MD

Entre el 30% y el 40% de todos los adultos normales, y casi todos los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, responden a esteroides,1  lo que demuestra una presión intraocular elevada clínicamente significativa tras el uso de corticosteroides. Es importante intervenir temprano en el curso del glaucoma inducido por esteroide para prevenir la neuropatía óptica irreversible y la pérdida de visión. Esta afección puede ser difícil de tratar en pacientes que requieren terapia continua con esteroides para afecciones subyacentes. 

Aunque se considera una forma de glaucoma de ángulo abierto, el glaucoma inducido por esteroide tiene una fisiopatología diferente a la del glaucoma primario de ángulo abierto. 

En este artículo se discutirá el por qué estas dos enfermedades pueden requerir diferentes abordajes de manejo. 

Factores de riesgo para la respuesta a esteroide

Los factores de riesgo clave para la respuesta a esteroides incluyen miopía alta, diabetes mellitus tipo 1, trastornos del tejido conectivo (por ejemplo, artritis reumatoide), dispersión de pigmentos, recesión del ángulo traumático,2 glaucoma primario de ángulo abierto, queratoplastia penetrante previa, la duración de la terapia con esteroides y la potencia antiinflamatoria del esteroide.

La edad también es un factor de riesgo. Los niños tienen una fuerte respuesta de presión intraocular a esteroides tópicos,3 y los pacientes más jóvenes (menores de 10 años) corren el mayor riesgo de glaucoma inducido por esteroide. Este subtipo de glaucoma representa aproximadamente una cuarta parte de todo el glaucoma adquirido en niños.4

El riesgo de glaucoma inducido por esteroide está parcialmente influenciado por el sitio de administración. En general, cuanto más cerca del centro del ojo, mayor es el riesgo. La potencia antiinflamatoria del esteroide y la duración de la terapia con esteroides también desempeñan su papel.

Vía de administración

Como regla general, cuanto más cerca del centro del ojo se administra el esteroide, mayor es el riesgo. Entonces, por ejemplo, el riesgo de respuesta a esteroides es muy bajo con la administración intraarticular e intranasal y aumenta con la administración inhalada, oral, intravenosa, tópica, periocular e intraocular.

• Un metanálisis sobre corticosteroides intranasales (484 estudios con 10 RTC) informó un riesgo relativo de 2,24 (IC del 95%, 0,68 al 7,34%) en comparación con placebo. 5  El aumento absoluto en la incidencia de presión intraocular elevada fue del 0,8% (IC del 95%, 0 al 1,6%) en comparación con placebo en individuos no glaucomatosos –  un riesgo de menos del 1%. 
• Un solo informe de caso describió una presión intraocular elevada con esteroides inhalados en un niño pequeño. 6  
• El riesgo con la administración sistémica de esteroides varía, pero se ha informado que es bajo, oscilando entre menos del 1% y el 10%. 7 
• Alrededor del 3% al 4% de los pacientes tratados con difluprednato tópico experimentan un aumento significativo de la PIO >10 mmHg por encima del valor inicial a 21 mmHg o más. 8-9 Las respuestas de la PIO inducidas por esteroides después del trasplante de córnea también están bien documentadas.10-11  

Los esteroides son fácilmente absorbidos por la piel delgada de los párpados y alrededor de los ojos (parece ser un chiste, pero muchos oftalmólogos han oído hablar de un médico que se autotrata con una crema facial con esteroides que llega con presiones de 40 mmHg y pérdida masiva de la visión. 

• La administración periocular conlleva un riesgo  mayor de respuesta a esteroides en comparación con los esteroides tópicos.12  La vía sub-Tenon tiene un riesgo significativamente alto, probablemente debido a su proximidad al ángulo de la cámara anterior.13  Un estudio multicéntrico de individuos tratados con cortisona para la uveítis demostró una incidencia del 35% de elevación de la PIO >24 mmHg. 14 
• Para la administración intravítrea, se informa un riesgo del 12% al 15% de aumento de la PIO >10 mmHg después de Ozurdex (dexametasona) y un riesgo de hasta el 50% con acetónido de triamcinolona intravítreo. 15 

Dos fisiopatologías únicas

Aunque comparten un mecanismo de mayor resistencia al flujo acuoso, el glaucoma inducido por esteroide y el glaucoma primario de ángulo abierto no son la misma enfermedad. A diferencia del glaucoma primario de ángulo abierto, el glaucoma inducido por esteroide generalmente se resuelve espontáneamente una vez que se suspenden los esteroides. En función de sus respectivas fisiopatologías, se pueden justificar diferentes abordajes de tratamiento.

• Glaucoma primario de ángulo abierto.  El mecanismo del glaucoma primario de ángulo abierto implica un aumento del factor de crecimiento transformante beta-2 (TGFB2), que causa la desregulación de la matriz extracelular dentro de la malla trabecular yuxtacanalicular.

Otro mecanismo probable de este subtipo de glaucoma puede ser la disminución de la celularidad de la malla trabecular.16 Sin embargo, este mecanismo se ha observado solo en ojos de cadáver tratados médicamente y/o sometidos previamente a cirugía, no en tejido de malla trabecular no tratado. Por lo tanto, no está claro si la disminución de la celularidad fue el resultado de la propia enfermedad o de su tratamiento. Otro desafío, respecto a esta teoría, es que la tasa de disminución de la celularidad es la misma para ojos no glaucomatosos. Si la reducción de la celularidad fuera la fisiopatología de la enfermedad, se esperaría que la tasa de pérdida celular fuera mayor en los ojos glaucomatosos.

• Glaucoma inducido por esteroide.  Los esteroides de una vía aumentan la resistencia al flujo de salida al inducir la desregulación del citoesqueleto de la actina (redes reticuladas de actina [CLANs]). Las CLANs causan rigidez celular endotelial y, posteriormente, desencadenan un aumento de la PIO.17Esto se ha observado dentro de las células de la malla trabecular en cultivos celulares, perfusión de órganos cadavéricos y en ratones vivos. Una evidencia muy limitada sugiere que la formación de la CLAN también puede desempeñar un papel en la fisiopatología primaria del glaucoma de ángulo abierto, pero el mecanismo no se ha observado en el tejido de malla trabecular no tratado.

Además de la formación de la CLAN, el glaucoma inducido por esteroide implica la desregulación de la matriz extracelular; sin embargo, esta desregulación es marcadamente diferente de la del glaucoma primario de ángulo abierto cuando observada en la microscopía electrónica. El glaucoma inducido por esteroide exhibe una mayor acumulación de matriz extracelular en la región yuxtacanalicular, así como aumentos en el colágeno 6 e inhibición de las enzimas metaloproteinasas de la matriz por el aumento de los niveles de TIMPs. Además, se produce el acúmulo de material fibrilar fino que se asemeja a las huellas dactilares, junto con el colágeno IV, el sulfato de heparina, la fibronectina, y el aumento en otras proteínas de la matriz como la decorina, la miocilina, la fibrilina y la proteína secretada relacionada a frizzled. 

Manejo médico

Suspenda los esteroides primero, si es posible. Si el paciente ha estado en terapia con esteroides por más de 18 meses, el aumento de la PIO puede durar varias semanas.18 Los esteroides tópicos se pueden cambiar a una potencia más baja. Luego, comience con un análogo de prostaglandina, ya sea bimatoprost tópico o de liberación sostenida.

Recomiendo probar un inhibidor de la rho quinasa antes, en lugar de seguir el patrón escalonado habitual después de un análogo de prostaglandina para los medicamentos que disminuyen el humor acuoso, porque el mecanismo de acción del inhibidor de la rho quinasa potencialmente apunta a la fisiopatología del glaucoma inducido por esteroide. 

Los inhibidores de la Rho quinasa afectan el citoesqueleto de la actina al alterar las fibras de estrés de la actina y las adherencias focales en las células de la malla trabecular.19-20 En un estudio de modelo de ratón OHT inducido por esteroide, publicado a principios de este año (n=56), los cambios morfológicos (acúmulo de matriz extracelular) y el área de filtración efectiva de la malla trabecular reducida inducida por dexametasona se invirtieron parcialmente después de una semana de tratamiento con un inhibidor de la rho quinasa (p<0.05) o la interrupción de la dexametasona por cinco semanas  (p<0.01).21 Esto se correlacionó con una reducción de la PIO. Las reducciones de la PIO fueron mayores en los ojos tratados con inhibidores de la rho quinasa que en los ojos en los que se interrumpió el tratamiento con dexametasona.

Sin embargo, los análogos de prostaglandina deben seguir siendo el tratamiento de primera línea, ya que afectan a las MMPs y las TIMPs, y se dirigen a otra parte de la fisiopatología del glaucoma inducido por esteroide. Estos fármacos desplazan el equilibrio MMP/TIMP en el cuerpo ciliar y la malla trabecular hacia una mayor rotación de la matriz extracelular.22-29

Trabeculoplastia láser selectiva

No está claro si existen diferencias significativas entre el glaucoma primario de ángulo abierto y el glaucoma inducido por esteroide respecto al éxito de la SLT. Un estudio retrospectivo informó una tasa de éxito de la SLT del 72% (reducción ≥20% de la PIO inicial) en 25 ojos con glaucoma inducido por esteroide.30 

Otro estudio retrospectivo (n=608 ojos) informó que a los pacientes con glaucoma inducido por esteroide les fue mejor con la SLT que a los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (p=0.005) o pseudoexfoliación (p=0.01). La PIO basal, significativamente más alta para los ojos con glaucoma inducido por esteroide, puede haber sido un factor de confusión.31 

En el mismo estudio, la tasa de fracaso a dos años para los pacientes con glaucoma inducido por esteroide fue del 54% en comparación con el 84% (p=0.01) para el glaucoma de pseudoexfoliación y el 84% para el glaucoma primario de ángulo abierto (p=0.005). 

Manejo quirúrgico

Hay poca literatura que compare específicamente la eficacia de nuestros procedimientos quirúrgicos incisionales en GPAA frente al glaucoma inducido por esteroide. 

• Goniotomía.  Un estudio retrospectivo de glaucoma inducido por esteroide frente al glaucoma primario de ángulo abierto usando Trabectome no encontró diferencias en la curva de supervivencia.32Se observó una mayor respuesta de la PIO en los ojos inducidos por esteroide, aunque también tuvieron una PIO basal mucho más alta – un problema con las comparaciones de cohortes retrospectivas.

La incidencia de respuesta a esteroide tras la goniotomía con Trabectome o iStent es de aproximadamente el 12%.33 La mayor longitud axial, el glaucoma de baja tensión y el glaucoma traumático, fueron factores de riesgo para la respuesta a esteroide después de la goniotomía. En ojos con longitud axial >25 mm, la incidencia fue del 40%.

• GATT.  Una revisión retrospectiva de 13 pacientes demostró que la GATT fue eficaz para el glaucoma inducido por esteroide,34, lo que no es sorprendente. La GATT dio como resultado la reducción significativa de la PIO en todas las visitas postoperatorias, y todos los pacientes experimentaron una reducción de la PIO >20% a los dos años. El número de medicamentos para el glaucoma también disminuyó significativamente de un promedio de 3,1 medicamentos antes de la operación a 0,8 medicamentos en el último seguimiento. 

Otra revisión retrospectiva de 46 ojos informó que la GATT fue eficaz para el glaucoma inducido por esteroide de corta duración.35 La PIO disminuyó de la media de 30,8 ±8,3 mmHg al inicio del estudio a 11,2 ±2,6 mmHg, después de uno o dos años (n=28). En el seguimiento final, 45 ojos tenían la PIO <21 mmHg y 39 ojos tenían la PIO <18 mmHg con o sin medicación. No se observó respuesta a esteroide en ningún ojo después de la cirugía. Algunos informes de casos han informado la eficacia de la GATT.36-37

En conclusión, la SLT y los procedimientos incisionales tienen eficacias comparables en el glaucoma inducido por esteroide y el glaucoma primario de ángulo abierto. Parece ser un chiste, pero he observado que las trabeculectomías funcionan mejor si el esteroide de depósito permanece en el ojo. Para el manejo médico, recomiendo usar un análogo de prostaglandina como agente de primera línea porque estos medicamentos alteran el equilibrio MMP/TIMP y pueden reducir el acúmulo de matriz extracelular. Considere usar un inhibidor de la rho quinasa como agente de segunda línea después del análogo de prostaglandina porque esta clase de fármaco afecta directamente a las CLANs.

El Dr. Rhee es profesor y presidente del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales en la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve. También es director del Eye Institute, University Hospitals of Cleveland. Recibe fondos de investigación de Allergan/Abbvie, Glaukos, Ivantis/Alcon, Cleveland Eye Bank Foundation y Ocular Therapeutix. También es consultor ad hoc para Alcon, Allergan, Avellino e Iantrek.

El Dr. Singh es profesor de oftalmología y jefe de la División de Glaucoma en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. Es consultor de Alcon, Allergan, Santen, Sight Sciences, Glaukos e Ivantis.

El Dr. Netland es profesor en la Vernah Scott Moyston y catedrático en la Universidad de Virginia, en Charlottesville.

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