Aunque es poco común, algunos pacientes pueden experimentar complicaciones después de recibir tratamiento para el queratocono y otras afecciones corneales.
Por Andrew Beers, editor asociado
Si un paciente tiene queratocono, ectasia después de una cirugía refractiva o degeneración marginal pelúcida, se puede emplear el crosslinking de colágeno corneal para prevenir la progresión. Este tratamiento es un procedimiento particularmente seguro y eficaz, y rara vez surgen complicaciones. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones y algunos pacientes pueden experimentar efectos negativos, síntomas que amenazan la visión y una progresión continua. Aquí, los expertos comparten sus conocimientos sobre qué complicaciones pueden surgir después del CXL y cómo manejar a los pacientes.
Complicaciones y su manejo
Diversas complicaciones pueden presentarse en el postoperatorio. Algunas son mucho más comunes y no representan una gran amenaza en comparación con otras. En la mayoría de los casos, estos problemas pueden tratarse fácilmente con medicamentos tópicos y lentes de contacto, pero los casos graves pueden requerir tratamiento adicional con CXL o podrían conllevar un trasplante de córnea. “La mayoría de los efectos secundarios (complicaciones del crosslinking) están relacionados con la extirpación epitelial”, dice Peter Hersh, MD, de Teaneck, Nueva Jersey, y monitor médico de los EE. UU. del ensayo original de CXL de la FDA por Avedro, que fue adquirido por Glaukos en 2019.
- Dolor ocular. Común entre las cirugías invasivas, los pacientes experimentan dolor y molestias después del CXL debido al desbridamiento epitelial. La técnica CXL Epi-off es la única aprobada por la FDA, de los EE. UU. Aunque el dolor no se promociona como una complicación, es mejor asegurarse de que los pacientes queden satisfechos con este proceso y reciban la atención adecuada para cualquier irritación que pueda surgir.
“Se espera dolor, lo que no llamaría de complicación, y podría empeorar, lo que tampoco diría que es una complicación”, dice Brad Feldman, MD, cirujano de córnea y refractiva, del Philadelphia Eye Associates, en Pensilvania. “La mayoría de los pacientes tienen un dolor bastante bien tolerado, lo que les permite dormir en las primeras horas tras el procedimiento y, a la mañana siguiente, ya no sienten dolor. Solo tienen algunas molestias leves, lagrimeo o sensación de cuerpo extraño; sin embargo, hay pacientes que tienen un dolor más intenso o prolongado, así como personas que no tienen dolor inicial y lo desarrollan a lo largo del segundo o tercer día. Eso es poco común, pero puede suceder.
“Entonces, para las personas que tienen ojos muy sensibles, es solo una cuestión de administrarles AINEs por vía tópica y, quizás, darles un medicamento para el dolor más allá del ibuprofeno o el acetaminofeno”, continúa. “Rara vez recetaría un analgésico; quizás, uno una vez cada dos años. También hay personas que están bien y comienzan a tener dolor unos días después; la causa más común de eso sería la lente de contacto que se cae sin que el paciente lo sienta o el síndrome de lentes apretadas, en que comienzan a hincharse y producen una queratitis por eso. En ese caso, simplemente cambiamos la lente por una más suelta”.
Este ojo presenta queratitis infecciosa cuatro semanas después del crosslinking. Si la infección persiste hasta fases graves, puede ser necesario recurrir a un trasplante de córnea. Foto: Zeba Syed, MD.
- Cicatrización epitelial tardía. Al igual que el dolor ocular – en el sentido de que es una de las primeras quejas del paciente tras un CXL –, la reepitelización tardía, si no se trata adecuadamente, puede provocar complicaciones más graves; sin embargo, estos casos son raros.
“La cicatrización epitelial tardía puede ocurrir debido a muchas razones, como la edad, córneas pronunciadas, falta de higiene, mal cumplimiento de la medicación, enfermedad de la superficie ocular preexistente y más”, explica Joann Kang, MD, cirujana de córnea y refractiva en el Montefiore Medical Center, en Nueva York. “La cicatrización epitelial tardía, a su vez, pone al paciente en riesgo de otras complicaciones”. Esta es una de las complicaciones más frecuentes que surgen después del CXL, con tasas que varían entre el 4% y el 26%, dependiendo de la literatura.1 Señala que, si la lesión por la extirpación del epitelio no cicatriza correctamente, puede dar lugar a secuelas visuales permanentes.
“En las primeras etapas después del crosslinking, lo más común sería ver una cicatrización tardía de la lesión”, añade Steven Greenstein, MD, que practica con el Dr. Hersh. “Así que, en general, vemos que el epitelio se cura en algún momento entre tres y cuatro días. Cura sobre todo porque un gran volumen de pacientes es bastante joven. Por lo general, para estos pacientes les sacaremos las lentes de contacto de vendaje a los cinco días, y rara vez se verá una cicatrización más lenta de la lesión, en que todavía haya un defecto epitelial. Incluso con ellos, diría que la mayoría tiende a sanarse con una intervención adicional mínima; sin embargo, a veces necesitan cosas, como lágrimas de suero autólogos o, incluso, membrana amniótica para ayudarlos a sanar. Es extremadamente raro ver una infección con ello. Puedo contar con una mano el número de casos que hemos visto a lo largo de una década, en los que hemos hecho crosslinking”.
- Opacidad corneal. “Una de las cosas que más notamos como evento general después del crosslinking es la opacidad corneal asociada al crosslinking”, dice el Dr. Hersh. La opacidad corneal es un efecto que ocurre en la mayoría de los pacientes, pero no siempre se describe como una complicación.
“La mayoría de los pacientes que se someten al crosslinking desarrollan inicialmente una opacidad generalizada en el estroma corneal anterior poco después del procedimiento y, luego, esto tiende a evolucionar hacia lo que llamamos de línea de demarcación”, explica el Dr. Hersh. “Si se mira cuidadosamente bajo de la lámpara de hendidura o con la OCT, se puede ver un poco de opacidad hasta el área del crosslinking; esta línea de demarcación delimita el área de tejido reticulado del área de tejido no reticulado posteriormente. Por lo general, con un procedimiento estándar, esto tiene una profundidad de aproximadamente 250 o 300 micras.
Fotografía de lámpara de hendidura del ojo izquierdo de un paciente con opacidad corneal profunda. Aunque no se considera una complicación, la opacidad puede progresar tiempo después del crosslinking y causar más problemas.
(Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.) Foto: Peponis V, et al.
“Ahora, lo que encontramos con la opacidad asociada al crosslinking es que alcanza su punto máximo en un mes, se estabiliza a los tres meses y luego vuelve a la línea de base”, continúa. “Por lo general, vuelve a la línea de base en el primer año. El oftalmólogo debe reconocer esto, y siempre le informaremos al paciente que esta opacidad generalmente reducirá con el tiempo”.
Tanto el Dr. Hersh como el Dr. Greenstein formaron parte de los ensayos clínicos para crosslinking corneal, y publicaron un estudio en los primeros días del procedimiento que informó que el 90% de los ojos reticulados experimentaban opacidad estromal.2 Si hay tantos pacientes que presentan esto, entonces ¿por qué se debería verlo como una complicación?
La línea de demarcación separa el área de tejido reticulado del área de tejido no reticulado posteriormente, en un caso en el que la opacidad está presente. Foto: Peter Hersh, MD.
“Siempre ha sido un gran debate si la opacidad es, incluso, una complicación”, explica el Dr. Greenstein. “Cuando se habla de opacidad en crosslinking, es importante distinguir realmente el tipo que se espera ver. Hicimos un gran trabajo inicial y publicamos artículos sobre el curso natural de la opacidad, lo que tiende a aumentar a su punto máximo y luego generalmente vuelve a la línea de base, en algún momento entre seis meses y un año. Lo que realmente no consideramos una complicación. De hecho, de cierto modo, vemos eso como el crosslinking surtiendo efecto y actuando.
“Por otro lado, una opacidad a largo plazo, que conduce a una mayor cicatrización del estroma corneal, es sin duda una complicación rara que se puede ver con el crosslinking, en las fases posteriores, en algún momento entre tres meses y un año en el futuro”, añade. El régimen postoperatorio estándar para CXL en la clínica de los doctores Greenstein y Hersh incluye una combinación de antibióticos y gotas de esteroides, que se reducen gradualmente durante tres semanas. Pero, en casos de opacidad a largo plazo, el Dr. Greenstein señala que prolongan la reducción gradual de los esteroides y tratan de limitar cualquier respuesta inflamatoria que pueda observarse.
“Más recientemente, hemos probado el losartán tópico, que hemos compuesto”, añade el Dr. Greenstein. “Ha habido algunos estudios iniciales que han demostrado que eso podría ser efectivo en la cicatrización corneal. No hemos visto que funcione tan bien tras el crosslinking; sin embargo, lo hemos probado como una opción”.
- Cicatriz corneal. Esta complicación es un tema delicado. Algunos pacientes pueden presentar cicatrices antes del procedimiento de CXL, algunos pueden desarrollarlas después. En un estudio, la incidencia de cicatrices fue registrado como el 2,9%.3 Como se explicó anteriormente, la cicatriz puede ocurrir debido a una opacidad a largo plazo, y se puede emplear losartán para tratar esto, aunque se usa off-label.5
Lo que los oftalmólogos deben tener en cuenta es que la cicatriz corneal preexistente se considera una contraindicación para el CXL y puede aumentar el riesgo de complicaciones adicionales después del procedimiento. “Evalúe el grosor de cualquier cicatriz preexistente, porque esto puede conducir a una mayor incidencia de opacidad o cicatrices después del procedimiento”, señala el Dr. Hersh. “Los pacientes que tienen cicatrices centrales pueden requerir un trasplante de córnea; ya para pacientes que tienen cicatrices más periféricas, en que el riesgo de opacidad puede aumentar un poco, debe verse como contraindicación”.
“Sabemos que, si tratamos a personas que tienen cicatrices en la córnea, es más probable que desarrollen opacidad y, por lo general, no trataré a esos pacientes con crosslinking”, añade el Dr. Feldman. “En cambio, dependiendo del tamaño de la cicatriz, ofrecemos lentes de contacto esclerales o especializadas; si se trata de una cicatriz densa que el paciente no puede ver bien, entonces podemos realizar un trasplante de córnea”.
- Queratitis infecciosa. Las infecciones pueden ser causadas por una gran cantidad de razones y deben evitarse, si es posible. Los casos de infección son raros, pero se consideran una de las complicaciones más temidas que surgen después del CXL, según Praneetha Thulasi, MD, profesora asistente de Oftalmología y Ciencias Visuales, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, en St. Louis, y especialista en córnea, en Washington University Eye Center. En un gran estudio de población, los investigadores encontraron que la infección se produce en el 0,12% de los casos.6
“En nuestra práctica, tratamos a los pacientes con esteroides postoperatoriamente”, dice la Dra. Thulasi. “Con el crosslinking y los esteroides, los pacientes tienen una especie de estado inmunodeprimido. Entonces, la queratitis infecciosa es lo que más nos preocupa. Es raro. Por lo general, está relacionada con algún tipo de problema de adherencia por parte del paciente; llevo nueve años haciendo eso y la he visto en tres casos. Solo un paciente tuvo una infección grave hasta el punto en que tuvimos que hacerle un trasplante de córnea.
“La queratitis infecciosa podría deberse a una posible contaminación durante la cirugía”, continúa. “Estos no son procedimientos técnicamente estériles. Son lo que llamamos de ‘procedimientos limpios’. Los cirujanos no los están haciendo en un quirófano. Podría ser por el hecho de que le ponemos lentes de contacto al paciente para el manejo del dolor postoperatorio. Podría ser de pacientes que no usan antibióticos después del tratamiento. Además, los pocos pacientes que he tenido eran todos jóvenes que tenían problemas para ponerse las gotas. Podría haber surgido de eso. No creo que tengamos una respuesta definitiva sobre qué causa estas infecciones, pero esas son todas las cosas que observamos cada vez que tenemos una complicación”.
Zeba Syed, MD, cirujana de córnea y refractiva, en Wills Eye Hospital, en Filadelfia, hace un plan de procedimiento con su equipo antes del CXL para evitar infecciones y tratarlas, si ocurre después del procedimiento. “Siempre uso povidona yodada para limpiar los párpados antes del crosslinking y minimizar el riesgo de que la flora de los párpados provoque queratitis infecciosa”, dice. “Los miembros de mi equipo que participan en el procedimiento siempre llevan mascarillas durante el crosslinking para mitigar las posibilidades de que la flora oral contamine el ambiente quirúrgico. Se coloca una gota de antibiótico después del procedimiento y se aconseja a los pacientes que comiencen el tratamiento con antibióticos inmediatamente después.
“Estas infecciones se cultivan, por lo que los pacientes comienzan con antibióticos fortificados; los resultados del cultivo guiarán una terapia más específica”, continúa. “Por lo general, suspendo las gotas de corticosteroides hasta que regresen los resultados del cultivo o el cuadro clínico comience a mejorar”.
Lo que los Dres. Thulasi y Syed están aludiendo a infecciones bacterianas que pueden ocurrir después del procedimiento, pero hay otras causas. Las infecciones fúngicas también son una posibilidad rara que puede ocurrir después del CXL. “Por lo general, nuestro medicamento de primera línea sería una fluoroquinolona de cuarta generación para tratar la infección, pero creo que también es particularmente importante buscar organismos inusuales en algunos de estos pacientes”, sugiere el Dr. Hersh. “Hemos encontrado en nuestra práctica un par de infecciones por hongos después del crosslinking. Entonces, uno también debe tener cuidado con ese tipo de infección. “Sin duda, primero se debe recomendar un cultivo genético y de sensibilidad, incluida una cultura para hongos. En segundo lugar, si no hay una buena respuesta a los antibióticos, quizás realizar un nuevo cultivo y considerar una infección fúngica.”
“La queratitis fúngica ha sido la complicación más grave que hemos visto en ensayos clínicos, pero ¿se ve directamente afectada por el crosslinking? Si el epitelio no está completamente liso y curado, esos pacientes son más propensos a la infección. Ciertamente, si también están en tratamiento prolongado con esteroides, son más susceptibles a infección, particularmente a la posibilidad de infección fúngica. Una vez más, la infección fúngica es muy rara, pero es una de las cosas más inusuales que hemos visto “.
Además, debe tenerse en cuenta que la queratitis por herpes simple puede causar infección y debe señalarse como una contraindicación para el CXL. “Cualquier persona con antecedentes de queratitis viral, en particular la queratitis herpética, sabemos que cualquier procedimiento puede desencadenar la recurrencia de ese virus, y también tendrán un retraso en la curación”, añade la Dra. Thulasi.
Melting corneal que se presenta en un paciente de 15 años, tras CXL. (A) Ojo del paciente con infiltrados difusos, el día 3 del postop. (B) Ojo del paciente con melting corneal, el día 6 del postop. Fueron tratados con queratoplastia penetrante. (Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.) Foto: Agarwal R, et al.
- Melting corneal. En algunos casos de infección, el paciente puede progresar a tener un derretimiento corneal. “En las infecciones graves, si el paciente no está mejorando o progresa a tener una perforación o derretimiento de la córnea, es posible que tengamos que hacerle un trasplante de córnea; sin embargo, las infecciones graves son generalmente bastante raras”, dice la Dra. Thulasi.
El melting corneal puede ser inducido por AINEs recetados a los pacientes para un defecto epitelial presente.4 Este tratamiento, junto con otros, puede producir cambios en la córnea que aumentan el riesgo de melting y perforación. Existen formas de mitigar el defecto epitelial y reducir el riesgo de melting corneal.
“En estos casos, normalmente coloco la membrana amniótica en la clínica para ayudar a reducir la inflamación y promover la epitelización”, dice la Dra. Syed.
- Progresión de la enfermedad. A veces, afecciones, como el queratocono, progresan después de la cirugía. Los expertos en este artículo tienden a ver una población de pacientes más jóvenes para CXL; por lo tanto, las córneas de estos pacientes siguen progresando naturalmente a medida que envejecen. Si bien el CXL está destinado a prevenir una mayor progresión de las enfermedades de la córnea, la afección puede recaer debido a los cambios en las córneas de los pacientes.
“En los casos de progresión de la enfermedad, generalmente está indicado repetir el crosslinking”, dice la Dra. Syed. “Aconsejo a los pacientes que han sido reticulados que, aunque ahora tienen un menor riesgo de progresión, deben evitar frotarse los ojos porque la progresión es posible. El aumento de las tasas de progresión después del crosslinking suele ocurrir en grupos de edad más joven”.
La incidencia de progresión de la enfermedad para el queratocono es asombrosamente más baja que las tasas de progresión para otras enfermedades. Para el queratocono, el CXL es bastante exitoso, con solo una tasa de fracaso del 7,6%, según un estudio.7 En otro estudio que analizó la progresión de la enfermedad tres años después del tratamiento, tanto para pacientes de queratocono como de ectasia post-LASIK, el queratocono progresó en el 5% de los individuos, mientras que la ectasia progresó en el 25%.8
Si el paciente comienza a quejarse sobre la progresión de su enfermedad y cómo está afectando su visión, seguir con otra opción de tratamiento podría satisfacerlo. “Las lentes de contacto, particularmente las nuevas lentes esclerales para el queratocono, son muy útiles en pacientes que no tienen una buena visión corregida con gafas, y hay muchos procedimientos quirúrgicos que ahora están disponibles”, comparte el Dr. Hersh. “Una de las cosas en las que estamos particularmente interesados es la queratoplastia de adición de tejido corneal (CTAK, por sus siglas en inglés), en la que utilizamos un aloinjerto modelado para preservar el tejido corneal y mejorar la topografía corneal y la visión. Pero eso es distinto y separado de la necesidad de tratar nuevamente para mejorar”.
Perlas para CXL
El crosslinking del colágeno corneal se aprobó para el queratocono en 2016 y ha sido eficaz en el tratamiento de casos en el centro y la periferia de la córnea. Además, es capaz de tratar otras afecciones periféricas, como la degeneración marginal pelúcida. (Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.) Foto: S. Bhimji, MD.
Hay formas de mitigar las complicaciones luego del CXL. Si bien se pueden tomar precauciones para evitar la infección manteniendo el procedimiento estéril, la evaluación de cada paciente antes del tratamiento puede ayudar a evitar cualquier sorpresa que pueda surgir.
“Una buena selección de pacientes y una discusión integral preoperatoria con los pacientes sobre los riesgos/beneficios ayuda a prevenir complicaciones”, dice la Dra. Kang. “Discuto en detalle qué esperar y la importancia del seguimiento y la adherencia de las recomendaciones de tratamiento”.
El Dr. Hersh comparte cómo su clínica selecciona al paciente adecuado para CXL. “Lo que se quiere hacer es evaluar la superficie ocular; por ello, cualquier enfermedad de la superficie ocular debe tratarse antes del crosslinking”, dice. “Esto incluye: ojo seco, blefaritis y disfunción de la glándula de Meibomio. Por lo tanto, recomendamos un examen completo de la superficie ocular y observar el tiempo de ruptura lagrimal y, quizás, observar la imagenología de la película lagrimal. Algunas personas también usarán la osmolaridad de la película lagrimal. Así que recomendamos que cualquier superficie ocular, ojo seco, anomalía de la película lagrimal o blefaritis, se trate de antemano. Creo que esta es una de las cosas más importantes para prevenir complicaciones.
En algunos casos, ajustar la posición de la luz UV puede ayudar; pero, asegúrese de que el limbo esté protegido al reticular la periferia del ojo. “A veces, para los conos muy periféricos, podríamos descentrar la luz UV un poco hacia la periferia de la córnea. Aunque no ha habido suficientes datos probados de que eso afecte a las células madre limbares, está claro que brilla más la luz UV en esa área. Por lo tanto, a veces colocaremos un protector limbal alrededor de esa área para evitar que la luz la golpee: eso es para casos específicos. No lo hacemos en todos los ámbitos”. Señala que los pacientes con ectasia post-LASIK a veces presentan conos periféricos. En este caso, descentrará la luz UV y añadirá protección al limbo.
Tras el procedimiento, hay una serie de opciones para evitar complicaciones. Por ejemplo, el Dr. Feldman proporciona a sus pacientes gafas de sol que bloquean la luz UV y requiere que se las lleven durante tres meses, después del tratamiento. Además, los médicos intentan mantener la córnea lubricada, posiblemente con una lente de contacto de vendaje, para garantizar la reepitelización. El Dr. Feldman señala que un defecto epitelial puede persistir incluso con la presencia de una lente de contacto de vendaje que cubre las terminaciones nerviosas expuestas, ya que se eliminó el epitelio durante el procedimiento.
Hablar con los pacientes
Es posible que los pacientes no entiendan cómo el crosslinking trata su afección. Asegúrese de que cada paciente esté informado sobre el procedimiento, sus resultados y las posibles complicaciones que puedan surgir.
Tenga en cuenta que el CXL es un procedimiento relativamente seguro y efectivo, pero los médicos no siempre pueden confiar en el manejo del tratamiento preop y postoperatorio. Los pacientes deben ser informados sobre los signos y síntomas de su caso lo antes posible para aliviar la carga del tratamiento. “Desde el punto de vista de la salud pública, el área se vería muy favorecida y la pérdida de visión por queratocono se reduciría drásticamente si los pacientes fueran reconocidos a tiempo y recibieran el tratamiento adecuado desde el inicio”, afirma el Dr. Hersh.
Cuando un paciente entra en la clínica con queratocono u otra afección tratada con CXL, comience una conversación con él. El objetivo de todo médico es satisfacer las necesidades de sus pacientes, y eso depende de cuánto cumpla el paciente con el plan de tratamiento.
“Lo más importante acerca del crosslinking es hacer entender a los pacientes que este es un procedimiento de estabilización”, comenta el Dr. Greenstein. “Los pacientes esperan resultados que mejoren su situación cuando se someten a un procedimiento en cualquier parte del cuerpo. Entonces, cuando se trata de procedimientos oculares, los pacientes esperan que el eso mejore su visión. Si bien todos nuestros estudios han indicado que el crosslinking, en promedio, mejora ligeramente la visión corregida con gafas, esos cambios son increíblemente pequeños y, para la gran mayoría de nuestros pacientes con queratocono, no son perceptibles.
“Tenemos otros procedimientos que pueden ayudar a mejorar la curvatura corneal y la visión, pero la clave es enfatizar el componente de la estabilidad del procedimiento y que no esperamos que las cosas mejoren desde el punto de vista de la visión, o incluso significativamente desde el punto de vista de la curvatura, simplemente haciendo solamente el crosslinking”, continúa.
Avances hacia la seguridad y eficacia
La Dra. Thulasi dice que ciertos avances están mejorando el CXL y la seguridad y eficacia del procedimiento. “Se me ocurren tres grupos de personas en los que podríamos usar los avances”, explica. “Uno de ellos es para disminuir el riesgo de complicaciones, como infección y dolor. Entonces, el crosslinking Epi-on, al menos según los datos que tenemos hasta ahora, muestra eficacia. Básicamente elimina cualquier dolor. Por ello es algo que nos entusiasma mucho.
“El segundo tema es que el crosslinking es un procedimiento largo”, continúa. “Se tarda una hora y media durante la cual el paciente permanece sentado en una habitación. Existen procedimientos de crosslinking acelerado y crosslinking de influencia variable que reducen significativamente la duración, lo que aumentaría la tolerancia. Nos permitiría hacer enlaces CXL en pacientes, como niños o pacientes de síndrome de Down u otros que no pudieran permanecer quietos por cerca de una hora. Eso aumentaría el número de pacientes a los que podríamos ofrecer esto de manera segura.
“Y el tercer grupo es el de los pacientes que llegan con queratocono avanzado; individuos que ya están por debajo del umbral de 400 micras no tienen el grosor corneal requerido para el tratamiento”, continúa. “Así que hay algunas nuevas ideas en circulación. Una de ellas es el crosslinking asistido por lentes de contacto, lo que puede aumentar artificialmente el grosor de la córnea, por así decirlo, y prevenir complicaciones. También hay algunas investigaciones interesantes sobre este método. Los investigadores están individualizando la duración del crosslinking según el grosor de la córnea de cada persona, y eso, sin duda, permitiría un tratamiento eficaz sin descartar a todos estos pacientes y dejarlos progresar hasta necesitar un trasplante de córnea. Entonces, esos serían los grupos que podrían aprovechar estos avances. Creo que algunos son muy interesantes en esos subgrupos en particular”.
El Dr. Hersh es el investigador principal de Glaukos y consultor de Corneagen.
El Dr. Greenstein consulta para Glaukos.
La Dra. Syed es consultora de Glaukos.
Los doctores Feldman, Kang y Thulasi no tienen revelaciones financieras relacionadas.
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