(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida)
Por Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, FARVO, Aron Shapiro, Connie Slocum, PhD, y David A. Hollander, MD, MBA, Andover, Massachusetts.
En ninguna parte se sobreponen tanto las prácticas de atención primaria de medicina y oftalmología como en el diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis, la inflamación patológica de la conjuntiva. La afección se presenta en diversas formas: puede ser causada por agentes infecciosos, alérgenos, por exposición a agentes irritantes o debido a trauma físico.
En los países occidentales, la conjuntivitis infecciosa es frecuente, con una incidencia de 15 por cada 1.000 pacientes por año en atención primaria.1 Aunque la mayoría de los casos de conjuntivitis son tratados en el marco de la atención primaria, pueden surgir complicaciones debidas a infección viral o bacteriana y conducir a condiciones que amenazan la visión.2 La conjuntivitis es también un grave problema de salud en los países en desarrollo, especialmente en zonas con escasos suministros de agua corriente. Fuera de Estados Unidos, se estima que los casos de conjuntivitis, afecta a más de 30 millones de personas, debido tanto a la naturaleza altamente contagiosa de sus formas de infección, como a las malas condiciones sanitarias que conducen a ciclos repetidos de infección. Un ejemplo de esto es el tracoma, una conjuntivitis bacteriana que es la mayor causa evitable de ceguera en todo el mundo; se estima que es responsable de aproximadamente 2 millones de casos de ceguera o deterioro visual.3 Aunque es raro en Estados Unidos, los efectos devastadores del tracoma y otras infecciones conjuntivales, sirven para recordarnos que estas dolencias aparentemente inofensivas pueden conducir a complicaciones graves. Este mes examinamos la situación actual de la atención y de las tendencias emergentes en esta enfermedad ocular tan común para todos, con un enfoque particular en las formas virales de la enfermedad.
Identificando los agentes infecciosos
La conjuntivitis infecciosa es especialmente frecuente en la población pediátrica, en donde se espera que uno de cada ocho niños en edad escolar sufra un episodio cada año.4 La naturaleza contagiosa de estas infecciones, significa que los niños diagnosticados con «conjuntivitis» se vean obligados a abandonar la escuela para buscar tratamiento. De hecho, los casos de conjuntivitis, han demostrado ser la principal causa de atención en centros diurnos y ausentismo escolar, lo cual afecta directamente el tiempo de los padres en el trabajo.5 Los brotes tienden a ser rápidos y generalizados, debido a la naturaleza extremadamente contagiosa de la enfermedad; la importancia de la higiene rigurosa no puede ser sobre enfatizada en estas situaciones. Este aspecto de la enfermedad conduce a un importante impacto en la productividad a través de pérdidas de tiempo en el trabajo y visitas médicas que representan una importante carga económica para la sociedad.
Los pacientes con conjuntivitis infecciosa suelen experimentar una hiperemia bilateral junto con otros signos, tales como secreción ocular, lagrimeo, quemosis, picazón, dolor o irritación. Algunos pacientes también pueden experimentar edema palpebral, fotofobia, hemorragia petequial, folículos en la conjuntiva tarsal o fórnix y linfadenopatía pre-auricular.6-9 Otros signos más asociados con una infección viral que con una infección bacteriana, son los nódulos linfáticos palpables pre-auriculares o submandibulares.7 Las infecciones virales también pueden producir folículos causados por una respuesta linfocitaria de la conjuntiva.7 Es importante señalar que estos folículos son diferentes de las papilas, que están formadas por manojos de capilares conjuntivales que se dilatan durante algunas otras enfermedades oculares tales como la conjuntivitis papilar gigante.
Si bien hay muchos signos y síntomas que se superponen entre formas bacterianas y formas virales de conjuntivitis, la naturaleza de la secreción normalmente es la característica clave para el diagnóstico: para diferenciar entre las formas víricas de la conjuntivitis, es generalmente aceptado que una secreción espesa y purulenta esté asociada con la conjuntivitis bacteriana, mientras que una secreción acuosa, sea más característica de la conjuntivitis viral.7,8 Específicamente, si el ojo presenta una secreción pegajosa, opaca, entonces se trata más probablemente de una infección bacteriana; sin esto, lo más probable sería, una infección viral. Las pruebas de laboratorio que confirmen estos diagnósticos no son generalmente necesarias, pero una muestra de cultivo de la conjuntiva, antes de la iniciación del tratamiento, puede ser útil.10 El uso de una prueba rápida del antígeno en el consultorio, puede ayudar a prevenir el uso inadecuado de antibióticos, debido a su precisión en la identificación de una infección viral entre un grupo de virus-adenovirus-que comprende de 65 a 90% de todos los casos de conjuntivitis viral.10 La prueba del antígeno en el consultorio ha demostrado ser altamente específica (~95%), aunque los informes de la sensibilidad de la prueba han sido más variables.11,12 El valor de estas pruebas es que evitan el uso innecesario de antibióticos, que no tienen ningún valor en nuestras terapias para infecciones virales.
Aunque muchos pacientes visitan al médico con la esperanza de recibir un tratamiento para una rápida recuperación, actualmente no existe un tratamiento específico para el tipo de conjuntivitis infecciosa viral. El tratamiento generalmente involucra el uso de compresas frías, gotas oculares lubricantes tipo lágrimas artificiales, descongestionantes oculares y educación sobre la prevención de la transmisión del virus mediante el lavado frecuente de las manos.10,13 En la mayoría de los casos, los antivirales han demostrado ser ineficaces en el tratamiento de la conjuntivitis viral; la excepción es para el caso de infecciones virales por herpes simplex, que representan entre el 1 y el 5 por ciento de todos los casos de conjuntivitis aguda. Antivirales como aciclovir, trifluridina y valaciclovir, han demostrado ser eficaces para tratar las infecciones por herpesvirus.9
Aunque con frecuencia se prescriben corticosteroides para amortiguar la inflamación asociada con una gran cantidad de trastornos oculares, el uso de monoterapia con esteroides en el tratamiento de la conjuntivitis viral no está actualmente recomendado. Se ha demostrado que el tratamiento con esteroides, incluso durante un corto período de tiempo, puede realmente prolongar la duración de la diseminación viral y/o aumentar la latencia del virus, y por consiguiente prolongar el curso de la infección.7 Se cree que los esteroides pueden tener este efecto sobre la infección viral debido a su interacción con los procesos celulares asociados con el sistema inmune, impidiendo así, a las células inmunitarias, erradicar totalmente el virus. Los productos de combinación como FST-100 (Shire), que incluyen tanto un esteroide como un agente anti infeccioso (yodopovidona), pueden permitir las ventajas de los esteroides sin la preocupación de una prolongada duración de la enfermedad.
Más allá de los adenovirus
Aunque la mayoría de las infecciones virales se deben a los miembros de la familia de los adenovirus, existe una enorme diversidad en los tipos de virus que infectan el ojo.13 Hay más de 40 tipos de adenovirus que causan dolencias, incluyendo resfriados, enfermedades gastrointestinales, conjuntivitis o enfermedades oculares más graves. Manifestaciones oculares de infecciones adenovirales, incluyen fiebre faringoconjuntival, queratoconjuntivitis epidémica, conjuntivitis folicular aguda inespecífica y queratoconjuntivitis crónica. Otros virus conocidos por causar conjuntivitis: incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la varicela zóster y el virus de Epstein-Barr.12,13
Un virus que ha sido objeto de un gran debate público en los últimos años es el virus Zika.14 Zika es un virus ARN transmitido por un mosquito, relacionado con virus asociados con la fiebre del dengue, la fiebre amarilla y el virus del Nilo Occidental. El virus ganó la atención del público durante los Juegos Olímpicos de Brasil, debido a su asociación con anomalías congénitas en los niños nacidos de madres infectadas. La mayoría de los pacientes infectados con Zika son asintomáticos, pero los individuos infectados que muestran las características de la enfermedad, experimentan una constelación de síntomas: incluyendo conjuntivitis, fiebre, erupción cutánea maculopapular y dolor en las articulaciones.14 Aunque la enfermedad todavía es rara en Estados Unidos, el aumento de las tasas de incidencia del Zika en algunos estados del sur sugiere que la infección del Zika debe ser considerada como una posible causa de casos de conjuntivitis de etiología desconocida que se producen en esas regiones.
Más allá de su asociación con la conjuntivitis, un modelo en ratón de Zika demostró que el virus estaba presente en las lágrimas, sugiriendo que el Zika podría ser secretado por la glándula lagrimal o desprenderse de la córnea.15 Además, se demostró que el Zika infecta el iris, la retina y el nervio óptico, provocando panuveítis y neurorretinitis, además de conjuntivitis. Estas observaciones son una reminiscencia de otra reciente epidemia vírica, el brote de Ébola en África Occidental de el año 2014. Por supuesto, el ébola es muy diferente del Zika: es un virus de fiebre hemorrágica que se propaga sin un insecto vector, y principalmente impacta el sistema gastrointestinal, en donde a menudo es fatal sin una importante atención médica. A pesar de estas diferencias, un caso bien documentado de un sobreviviente del Ébola informó que un paciente convaleciente presentó uveítis;16 subsecuentemente, el seguimiento identificó 57 supervivientes del Ébola con uveítis, sugiriendo que el virus infeccioso o el ARN viral en el ojo puede haber desencadenado esta complicación.17 Es posible que algunos aspectos de la fisiología ocular dejen el ojo susceptible a infiltración viral y/o retención, y por lo tanto cualquier conjuntivitis vírica puede tener este mismo riesgo.
El ciclo de vida del virus implica un crecimiento intracelular y la fase de ensamblaje y una fase de lisis celular, donde los virus recién formados se liberan para infectar a otras células. Este tipo de ciclo de vida significa que es más difícil limpiar una infección viral una vez que se ha introducido; algunos virus permanecen latentes en una etapa no proliferativa dentro de la célula huésped, para luego ampliar aún más su hogar. Estas interacciones huésped-patógeno, junto con el genéticamente diverso grupo de virus que pueden inducir a la conjuntivitis, han complicado el descubrimiento de tratamientos efectivos para las infecciones virales.
Un prometedor nuevo enfoque terapéutico para el tratamiento de la conjuntivitis viral está representado por OKG-0301 (Okogen, Encinitas, California). Mientras que la mayoría de las medicinas antivirales actúan por inhibición de la biosíntesis de ácidos nucleicos, OKG-0301 es una ribonucleasa que actúa inhibiendo la replicación viral, al interferir con la síntesis de proteínas virales. OKG-0301 también interfiere con la respuesta inflamatoria, mediante la inhibición de NF-κB, un regulador de la transcripción, que es un punto de señal clave en el proceso de inflamación. Otro nuevo producto en desarrollo, APD-209 (Adenovir Pharma, Helsingborg, Suecia), está diseñado para tratar la queratoconjuntivitis epidémica mediante la prevención del enlace adenoviral y la entrada en las células. Estos ejemplos de nuevas terapias son especialmente interesantes porque representan nuevas estrategias funcionales en el diseño de fármacos antivirales.
El aspecto positivo de estas recientes epidemias virales es que reavivan los fuegos experimentales, dando un impulso muy necesario a la investigación de nuevas terapias antivirales. Esperemos que este renovado interés conduzca a formas más eficaces de tratar y eliminar todas las enfermedades víricas, incluyendo las infecciones oculares virales.
El Dr. Abelson es profesor clínico de oftalmología en la Escuela de Medicina de Harvard. El Sr. Shapiro es vicepresidente de la empresa consultora oftálmica Ora. El Dr. Slocum es un redactor médico en Ora. El Dr. Hollander es jefe médico en Ora, y profesor clínico asistente de oftalmología en el Jules Stein Eye Institute de la Universidad de California, Los Ángeles.
- Rietveld RP, G. ter Riet, Bindels PJ et al. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: A randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2015;55:521:924-930.
2. Collin HB, Abelson MB. Herpes simplex virus in human cornea, retro-corneal fibrous membrane, and vitreous. Arch Ophthalmol. 1976 Oct;94:10:1726-9.
3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs382/en/
Accessed 2 Dec 2016.
4. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366:9479: 37-43.
5. Patel PB, Diaz MC, Bennett JE and Attia MW. Clinical features of bacterial conjunctivitis in children. Acad Emerg Med.2007; 14:1:1-5.
6. http://www.aoa.org/documents/CPG-11.pdf. accessed 18Nov2016
7. Azari AA and Barney NP. Conjunctivitis: A systematic review of diagnosis and treatment. JAMA 2013;310:16:1721-1729.
8. Jackson WB. Differentiating conjunctivitis of diverse origins. Surv Ophthalmol 1993;38:S91.
9. Morrow GL, Abbot RL. Conjunctivitis. AM Fam Physician 1998;57:4735-46.
10. Jhanji V, Chan TC, Li EY, Agarwal K, Vajpayee RB. Adenoviral Keratoconjunctivitis. Surv Ophthalmol. 2015; 60:5:435-43.
11. Kam KY, Ong HS, Bunce C, Ogunbowale L, Verma S. Sensitivity and specificity of the AdenoPlus point-of-care system in detecting adenovirus in conjunctivitis patients at an ophthalmic emergency department: A diagnostic accuracy study. Br J Ophthalmol. 2015; 99:9:1186-9.
12.https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/conjunctivitis-ppp–2013 accessed 18 Nov 2016.
13. Newman H and Gooding C. Viral ocular manifestations: A broad overview. Rev Med Virol 2013;23:281-294.
14. Murray JS. Understanding Zika virus. J Spec Pediatr Nurs. 2016 Nov 9. [Epub ahead of print]
15. Miner JJ, Sene A, Richner J et al. Zika virus infection in mice causes panuveitis with shedding of virus in tears. Cell Reports 2016;16:12:3208-3218.
16. Varkey JB, Shantha JG, Crozier I, et al. Persistence of Ebola Virus in Ocular Fluid during Convalescence. N Engl J Med 2015;372:2423–2427.
17. Tiffany A, Vetter P, Mattia J, et al. Ebola virus disease complications as experienced by survivors in Sierra Leone. Clin Infect Dis 2016;62:1360–1366.
