Dr. Germán R. Bianchi
Clínica de Ojos Dr. Nano. Olivos, Buenos Aires. Argentina
Este artículo salió en el Noticiero ALACCSA – R # 61 enero – febrero que se publicó con el permiso de ALACCSA – R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el Noticiero visite la página web www.alaccsa.com
Introducción
La oftalmología está creciendo en gran parte gracias a la tecnología aplicada. El láser de femtosegundos es una herramienta altamente sofisticada, que desde su aparición hasta el presente aparentemente no ha encontrado un lugar dónde volverse imprescindible y popularizarse, ¿o sí?
En principio, para la implantación de segmentos intracorneales el femtosegundo parece haber ganado la batalla. Es indiscutible que es preferible la exactitud asistida por aparatología antes que la construcción de túneles corneales artesanales que son únicos, pero a la vez no tan reproducibles. Pero no sucede lo mismo frente a la cirugía refractiva corneal, en la que los nuevos microqueratomos siguen siendo una buena opción para asistir a la mano del cirujano. Es cierto que el femto también es un buen bisturí para crear colgajos corneales, pero al considerar la función del dispositivo, su efecto y su real necesidad médica, el microqueratomo sigue estando un paso adelante y mucho más pensando en costo-beneficio.
Pero, esta editorial se centra en la aplicación del femtosegundo en la realización de la cirugía de cataratas, en procedimiento denominado FLACS (por sus siglas en inglés) ¿Es esta tecnología un aporte que permite reducir el factor de la variabilidad humana, al facilitar la realización de pasos quirúrgicos, de manera más segura y exacta? Asimismo, algo que sucede con este tipo de tecnologías es que agregan un costo a la medicina que debe justificarse mediante evidencias. Al día de hoy, FLACS, en realidad, se plantea como opcional, aunque en realidad, para algunos casos, podría ser la técnica quirúrgica de elección. Sin embargo, en la comunidad médica existe cierta resistencia a incorporar estos conceptos. Plantear estas cuestiones es lo que motiva la presente editorial, en la que muy brevemente se comentará lo siguiente: ¿FLACS, es necesario, equivalente o superior a la cirugía de cataratas convencional con faco? Bien, en realidad esa pregunta depende del contexto y de la comunidad en la que se aplique. Lo cierto es que en una parte del mundo, se hace más FLACS que faco convencional, pero en otra parte del mundo se hace más la extracapsular. La técnica debe estar a disposición del médico, en contexto de las necesidades del ámbito donde se practique la medicina. Por lo tanto, creo que la pregunta actual sobre FLACS debería ser: ¿en qué casos FLACS resulta una técnica más apropiada que las otras disponibles para resolver cataratas?
Comprendamos primero la esencia de funcionamiento del femto y su función en FLACS, para de esta forma plantear sus posibilidades y limitaciones. El femto trabaja por fotodisrupción a través de la emisión de pulsos infrarrojos, ultra-cortos y secciona vaporizando, generando burbujas de micro-cavitación que al colapsar separa el tejido1-3. Sus potenciales cualidades en FLACS son la creación de incisiones y cortes muy precisos, de utilidad en la creación de una capsulorrexis cercana a la perfección y altamente reproducible, pero también permite crear incisiones corneales que son diseñadas con la asistencia de tecnología de imágenes en vivo por tomografía de coherencia óptica (OCT), lo que asimismo permite manejar estas incisiones para lograr un mejor control del astigmatismo. En resumen, el femto se encarga de la capsulorrexis y la incisión corneal, guiada por OCT. Ni más ni menos. Son solo dos etapas de toda la cirugía de cataratas, pero dos etapas fundamentales, que pueden hacer la gran diferencia en eficacia y seguridad, principalmente, en los casos vamos a discutir de forma breve y conceptual, en los ítems a, b y c, que siguen a continuación.
- FLACS y lentes premium.
Las nuevas lentes intraoculares multifocales requieren de un centrado apropiado, para poder aprovechar todos sus recursos de diseño óptico. De esta forma se logra tanto calidad como cantidad visual, a diferentes distancias. FLACS facilita esto mediante capsulotomías que si se diseñan bien antes de ser ejecutadas, garantizarán el éxito de posicionar la lente en su punto justo.4 Además, el manejo del astigmatismo mediante la creación de la incisión corneal de la forma más apropiada, serán un valor extra a la hora de evitar agregar un factor de error.
- FLACS y Fuchs
El manejo quirúrgico del paciente con Fuchs y cataratas no es simple, existiendo el riesgo principal de la descompensación corneal irreversible. Desde la introducción del láser de femtosegundos en la cirugía de cataratas en 20095 se han realizado comparaciones entre las técnicas con la facoemulsificación convencional (manual) que demuestran la menor energía y tiempo de faco a la cual se expone el ojo, menor inflamación en cámara anterior y a su vez mayor precisión y reproducibilidad que otorga el láser de femtosegundos.6-9 Esta combinación de datos pareciera ser ideal para realizar casos complejos como en la Distrofia corneal de Fuchs. 6-10
- FLACS y más casos especiales
Cataratas blancas, intumescentes: en estos casos existe fibrosis y aumento de la tensión capsular, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de tener complicaciones con la capsulorrexis, entrada de vítreo en cámara anterior y caída del núcleo al vítreo, mientras que con FLACS se logra una capsulotomía precisa y rápida.11-14
Hipermetropía elevada y cierre angular: el bloqueo pupilar es una complicación posible en casos con cataratas y cámara estrecha, donde FLACS, es una buena opción en ojos donde hay menos espacio de trabajo en la cámara anterior, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de sufrimiento endotelial.15 Con FLACS, el endotelio está más cuidado y hay menos riesgo de rotura capsular.14, 15 A su vez, si fuera necesario, FLACS permitirá la creación de incisiones arcuatas, siendo esta una herramienta más sobre todo para el manejo de astigmatismos complejos.16
A modo de conceptos finales, podemos mencionar como ventajas de FLACS: predictibilidad, proporciona visualización en directo mediante OCT y otorga cierta reducción del factor humano como fuente de error en los pasos quirúrgicos. Asimismo, como desventajas encontramos el costo del equipo y los tratamientos, por un lado, y la necesidad de movilizar equipamiento/paciente durante el procedimiento, algo que con algunos equipos ha ido mejorando en el tiempo. Pero lo más relevante, es conocer que estos recursos existen y están disponibles para ser utilizados en los casos indicados.
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