Por Rithambara Ramachandran, MD, y Lama A. Al-Aswad, MD, MPH
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Sobre gonioscopia, recuerde: “Si no la busca, no la encontrará.”
¿Qué pasaría si le dijéramos que hay algo que puede hacer en su consultorio que realmente podría captar uno de los diagnósticos más perdidos en oftalmología, prevenir la progresión de la enfermedad y salvar la visión? Además, es probable que los instrumentos que necesita para hacerlo estén en su línea de examen ahora mismo. El truco ¡es que realmente tiene que usarlos! El examen es la gonioscopia y, sorprendentemente, está infrautilizado.
Aquí, le ayudaremos a superar su dilema de “volverse gonio” compartiendo nuestros mejores consejos y técnicas para realizar este examen.
El qué
Antes de embarcarse en una discusión de nuestras técnicas es útil revisar el proceso de la enfermedad.
El término “ángulo estrecho” se refiere a una condición anatómica por la cual el iris bloquea la malla trabecular (aposición iridotrabecular), lo que obstruye la vía de salida del humor acuoso. Esto causa el aumento de la presión intraocular que conduce al daño del nervio óptico y la pérdida irreversible de la visión a través del glaucoma de ángulo cerrado. Al observar el ángulo de drenaje a través de la gonioscopia, los médicos pueden determinar no solo si el ángulo es abierto o cerrado, sino también si hay vasos sanguíneos anormales, exceso de pigmento, masas o cuerpos extraños, adherencias (sinequias) o daño por trauma ocular previo.
Desafortunadamente, no se puede visualizar directamente las estructuras angulares porque la luz del ángulo de la cámara anterior toca la interfaz aire-lágrima en un ángulo superior a 46º (ángulo crítico) y, por lo tanto, se refleja totalmente en el ojo (reflexión interna total). Sin embargo, con la colocación de una lente de contacto de gonioscopia, se modifica esta interfaz aire-córnea. Esto permite que la luz toque la córnea en un ángulo más pronunciado que el ángulo crítico evitando la reflexión interna total, lo que permite al observador visualizar estructuras angulares individuales.
La OMS
El quid de la cuestión es que estamos realizando muchos menos exámenes de gonioscopia de los que deberían efectuarse de forma rutinaria, según los estándares establecidos por la AAO. De hecho, los datos del Sistema de Resumen de Extractos de la Parte B, de los centros de servicios de Medicare y Medicaid, de 2006, revelaron una tasa de empleo de gonioscopia por los oftalmólogos de solo el 3%, lo que significa que por cada 100 exámenes oculares pagados por Medicare a los oftalmólogos, solo hubo tres reclamos pagados por gonioscopia.1 Los estudios han demostrado que a menos de la mitad de los pacientes a los que se les diagnosticó glaucoma se les realizó la gonioscopia durante su evaluación inicial, a pesar del diagnóstico de glaucoma.2 Ya sea debido a las limitaciones de tiempo de un día clínico ajetreado o la falta de comodidad para realizar una gonioscopia precisa, este tipo particular de examen a menudo se relega a ser un “problema de la próxima visita”. En otros casos, simplemente se olvida. Y, por lo tanto, el glaucoma crónico de ángulo cerrado es uno de los diagnósticos de glaucoma que se pasan por alto con mayor frecuencia.
Dado que el ángulo cerrado crónico puede comportarse como el glaucoma de ángulo abierto en sus primeras etapas, la gonioscopia se convierte en una idea tardía. De hecho, un estudio mostró que para los pacientes que sufrieron un ataque agudo de ángulo cerrado, menos de un tercio de ellos se sometieron a una evaluación gonioscópica como parte de su examen oftalmológico de rutina, en los dos años anteriores.3
De manera similar, en su ponencia en la reunión anual de ASCRS, en 2014, Devesh K. Varma, MD, de la Universidad de Toronto, comentó que, de 1.234 referencias de oftalmólogos para glaucoma, solo 179 incluían el estado del ángulo y el 8,9% había pasado por alto el glaucoma de ángulo cerrado.4 Y, aunque el método de Van Herick pueda ser una forma más rápida y técnicamente menos desafiante de evaluar el ángulo, según un estudio retrospectivo el sexo masculino (relación de probabilidades, 2,22; p <0.001), la miopía (relación de probabilidades, 1,4; p = 0,048) y la raza negra (relación de probabilidades, 4,11; p<0,001) y asiática (relación de probabilidades, 2,24; p =0,044) corren un mayor riesgo de que se les diagnostique inapropiadamente un ángulo profundo, cuando, de hecho, son estrechos en la gonioscopia.5 En una revisión de todos los litigios por mala práctica de glaucoma contra oftalmólogos en los Estados Unidos, entre 1930 y 2014, el 18,5% de los casos se relacionaron específicamente con la falta de diagnóstico o el mal manejo del glaucoma de ángulo cerrado.6
Si bien el glaucoma de ángulo estrecho es menos común que el glaucoma de ángulo abierto, una gran cantidad de estudios basados en la población ha demostrado que las personas que tienen glaucoma de ángulo cerrado suelen tener un daño más grave en el nervio óptico, así como un riesgo mayor y más temprano de ceguera irreversible. Un metaanálisis reciente encontró que la población estimada actual de glaucoma primario de ángulo cerrado en todo el mundo es de más de 17 millones de personas, un número que se estima que aumentará a 26 millones para 2050.7 La tasa de ceguera por ángulo cerrado es especialmente alta en los países asiáticos. Otras personas con mayor riesgo de ángulos estrechos incluyen a mujeres, hipermétropes, aquellos con antecedentes familiares y personas mayores de 40 años. Conclusión: ¡Deberíamos hacer “gonio” a todo el mundo!
El cuándo
Los Patrones de Práctica Preferidos de la AAO sugieren que la gonioscopia debe repetirse periódicamente, preferiblemente cada uno a cinco años.1
Por lo general, recomendamos que la gonioscopia se realice cada tres o cuatro años para los pacientes establecidos. La gonioscopia en serie es importante ya que las características del ángulo pueden cambiar a medida que los pacientes envejecen y desarrollan otras afecciones oculares, como cataratas, pseudoexfoliación, o afecciones inflamatorias, como la uveítis. Por supuesto, cada nuevo paciente debe tener una evaluación gonioscópica como parte de su examen integral inicial. Y aunque confiamos en nuestros colegas de referencia, creemos que es importante que cada médico se tome el tiempo para realizar su propia gonioscopia, para evitar la variabilidad entre grados en la evaluación del ángulo.
El dónde
Las condiciones clínicas son importantes cuando se realiza una gonioscopia precisa.
En primer lugar y, ante todo, el paciente debe estar cómodo. Asegúrese de que tiene la frente contra el apoyo y que el canto lateral está alineado con las marcas de la lámpara de hendidura, para minimizar el movimiento y el reajuste durante el examen. Se debe indicar al paciente que se le colocará una pequeña lente de contacto en su ojo y que, si bien puede sentir una ligera presión, no sentirá ningún dolor. A menudo es útil mostrarle la lente antes de la colocación para que sepa qué esperar. También es crucial enfatizar que mantenga ambos ojos abiertos durante todo el examen.
También es importante que la gonioscopia se realice en una habitación oscura, si es posible – lo que puede ser difícil considerando la cantidad de luz que emiten las pantallas de las computadoras en la sala de un consultorio clínico estándar. La luz del ambiente no solo puede producir más deslumbramiento, sino que también puede causar cambios pupilares y abrir artificialmente el ángulo iridocorneal.
Crear condiciones de trabajo ideales en la sala de emergencias puede ser especialmente difícil durante la evaluación aguda del ángulo, lo que puede suceder cuando un paciente ingresa por sospecha de cierre del ángulo o glaucoma neovascular. En estos casos, sigue siendo un esfuerzo que vale la pena al menos intentar un examen gonioscópico de ambos ojos lo mejor que pueda.
El por qué
La identificación de un ángulo estrecho es necesario para reducir la tasa de ceguera por glaucoma de ángulo cerrado.
Si coloca la lente de gonioscopia en la córnea y la malla trabecular no es visible, esto indica un ángulo estrecho o cerrado. El contacto iridotrabecular puede deberse a causas permanentes, como las sinequias anteriores periféricas (PAS) o el cierre aposicional dinámico. Por esta razón, es importante realizar la gonioscopia de indentación en todos los pacientes para poder determinar el grado de cierre sinequial frente al cierre aposicional en cada uno de los cuatro cuadrantes. En esta técnica, se aplica presión a la córnea con la lente que empuja el humor acuoso hacia el ángulo de la cámara anterior y hace que se abra. Si hay un cierre sinequial, es posible que el ángulo no se abra con esta aplicación de presión. Es crucial distinguir el tipo de cierre, así como diferenciar el PAS de los procesos del iris fino (que son pequeñas extensiones del iris que se insertan en el espolón escleral), ya que el primero impide físicamente el flujo de salida humor acuoso y el segundo se puede superar con indentación.
El tipo de cierre de ángulo guía el manejo. Por ejemplo, en casos de cierre de ángulo secundario, como en el glaucoma neovascular, un alto grado de cierre sinequial presagia una cirugía de derivación más temprana, ya que los medicamentos tópicos e incluso orales pueden ser insuficientes para reducir la Pio elevada. Un escenario clínico más comúnmente encontrado es aquel en el que un paciente tiene al menos dos cuadrantes, en los que solo la malla trabecular es visible. Para estos ángulos estrechos anatómicos aposicionales de alto riesgo, la iridotomía periférica con láser se considera una intervención de primera línea apropiada. Las LPI son procedimientos láser bastante benignos que tardan menos de cinco minutos en realizarse y que pueden prevenir potencialmente la amenaza devastadora de la ceguera en pacientes que se consideran sospechosos de cierre de ángulo.
Sin embargo, hay un debate en curso sobre si estamos o no tratando en exceso los ángulos estrechos con LPIs. El estudio ZAP nos mostró que es necesario tratar a 44 pacientes sospechosos de cierre angular primario para prevenir un caso de cierre angular primario durante un período de seis años, lo que sugiere que es mejor observar a nuestros pacientes sospechosos con gonioscopia seriada. Por supuesto, esto requiere que nosotros realicemos las gonioscopias en nuestros pacientes con precisión y de forma rutinaria – lo que, como ya hemos establecido, estamos haciendo un trabajo extremadamente insuficiente.
… Y, lo más importante, el cómo
Una vez que las luces de la habitación estén apagadas, el paciente no dilatado debe estar sentado cómodamente a la lámpara de hendidura, con la frente contra el apoyo y el mentón sobre el reposabocas. Usted debe estar igual de estable y cómodo, con el codo apoyado en la mesa de la lámpara de hendidura o sobre un cojín de apoyo. A continuación, administre una gota de anestesia. Luego, como en la mayoría de las lentes de gonioscopia, es necesario aplicar un agente de acoplamiento, como GenTeal Gel (carbómero 0.22% e hipromelosa 0.3%; Novartis). No aplique demasiado fluido de acoplamiento (aproximadamente la mitad de la lente), ya que no permanecerá en la lente en el momento en que se la coloque en el ojo del paciente. Luego, coloque suavemente la lente de gonioscopia con curva de base plana (41 D) sobre la córnea anestesiada. Es útil, primero, pedirle al paciente que mire todo el camino hacia arriba mientras desliza la parte inferior de la lente hacia el fórnix inferior. Esto debe hacerse rápidamente para no perder demasiado de la solución de acoplamiento. Una vez estabilizada la lente de gonioscopia, pida al paciente que mire directamente al espejo central. Se forma un sello cuando la lente se presiona suavemente hacia adelante.
Minimice el haz a un ancho de aproximadamente 2 a 3 mm y desvíelo unos 30 grados. Establezca la ampliación en 10x o 25x. Tenga cuidado de no dirigir el haz directamente a la pupila. Mueva la lámpara de hendidura hacia adelante y hacia atrás hasta que pueda visualizar claramente el iris. La clave para interpretar y grabar correctamente su vista es realizar siempre el procedimiento de la misma manera para que tenga resultados consistentes. Vemos que, a menudo, es más fácil comenzar en el ángulo inferior y posteriormente moverse en el sentido de las agujas del reloj. El ángulo inferior es el más ancho y, a menudo, el más fuertemente pigmentado. Sin embargo, en algunos casos de cierre de ángulo agudo, el pigmento puede ser más denso en la parte superior debido a la mayor aposición del iris contra la malla trabecular. Es importante recordar que su espejo está a 180º de distancia del ángulo que está viendo.
Al identificar las estructuras angulares, es útil reconocer primero los puntos de referencia. Particularmente en individuos con una malla trabecular ligeramente pigmentada, para quienes la línea de Sampaolesi está presente, o para quienes hay una inclinación significativa del iris, esto puede ser una tarea desafiante. Entendemos que detectar el espolón escleral primero es más fácil, ya que es uno de los límites blancos más brillantes y prominentes, intercalado entre la banda oscura del cuerpo ciliar y la malla trabecular pigmentada.
Otros pueden encontrar más fácil el uso de la técnica de cuña corneal, mediante la cual el fino haz de luz causa una reflexión corneal interior y exterior que se cruza en la línea de Schwalbe (el borde anterior de la malla trabecular). Esta técnica se utiliza mejor en los ángulos superior e inferior. Otros consejos para el reconocimiento de las características incluyen: comenzar con una iluminación más difusa y reducirla solo cuando se ven las estructuras, y hacer que el paciente mire hacia el espejo de evaluación para una mejor vista. En los casos en que el iris es demasiado plano, puede ser necesario pedirle al paciente que mire en la dirección opuesta al ángulo. Además, a veces, cuando el ángulo está oscurecido por un iris periférico medio elevado, inclinar la lente hacia el ángulo que desea ver puede ser efectivo.
Luego de identificar las estructuras de referencia, puede realizar una gonioscopia dinámica. Las lentes Zeiss, Posner, Sussman y Allen-Thorpe, son ideales para la indentación, ya que sus áreas de contacto sobre la córnea son más pequeñas.8 Por el contrario, la lente Goldmann – más comúnmente utilizada – tiene una curva más pronunciada e indenta de modo ineficaz en el limbo, en lugar de en la córnea real. Sin embargo, es la lente de gonioscopia más utilizada en la práctica clínica. Al realizar una gonioscopia de indentación, presione ligeramente la lente de gonioscopia contra la córnea. Cuando se aplica una presión tal que el globo se empuja hacia atrás, se necesita un ajuste de enfoque hacia adelante de la lámpara de hendidura para obtener una imagen clara. Cabe señalar que la indentación puede inducir pliegues temporales en la membrana de Descemet que dificultan la visualización. Esto se puede superar mediante el uso de un haz de luz ligeramente más ancho y brillante.}
Si bien hay muchos métodos diferentes para clasificar el ángulo, ya sea con el sistema de clasificación de Shaffer, Scheie o Spaeth, es mucho más importante poder describir con precisión lo que ves. Es útil ir ángulo por ángulo describiendo las estructuras visibles, el grado de pigmentación, si el PAS está presente o no, el ángulo de inserción del iris y los cambios con la indentación.
Aquí hay algunos consejos finales, particularmente para los profesionales al principio de su capacitación y carreras:
La cantidad correcta de presión. Primero, tenga el cuidado de no aplicar demasiada presión sobre la córnea con la lente de gonioscopia. Esto puede causar distorsiones en la córnea dificultando la visualización y también puede abrir el ángulo artificialmente. Al colocar la lente en la córnea, lo que quiere es poder ver una única película lagrimal uniforme. Si no está uniforme, verá una burbuja en la interfaz. En estos casos, debe deslizar suavemente la lente lejos de la burbuja, teniendo el cuidado de no aplicar presión adicional, hasta que la burbuja ya no esté presente y las estructuras sean visibles. No tenga miedo de quitar la lente y volver a aplicar el líquido de acoplamiento, si es necesario.
Asistencia a través de imágenes. En segundo lugar, si alguna vez hay dudas sobre el grado de apertura del ángulo o una patología anormal, la biomicroscopía de ultrasonido y la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior siempre son herramientas complementarias útiles. Por supuesto, no reemplazan la habilidad de la gonioscopia.
¡Práctica! ¡Práctica! ¡Práctica! No hay sustituto para esto. www.gonioscopy.org es un recurso muy útil tanto para familiarizarse con el ángulo como para usarlo como un atlas para identificar estructuras y anomalías angulares. Con el tiempo y la
práctica, pensar sobre el ángulo se convertirá en una segunda naturaleza para usted, y la gonioscopia pronto será una parte rutinaria de su examen. Recuérdese: Si no busca ángulos estrechos, nunca los encontrará.
Este artículo no tiene patrocinio comercial.
El Dra. Ramachandran es residente de cuarto año en el Departamento de Oftalmología de NYU Langone. El Dra. Al-Aswad es profesor de oftalmología y salud de la población en la Facultad de Medicina Grossman de la NYU. Los autores no tienen ningún interés financiero en ninguno de los productos discutidos en el artículo.
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