Introducción
El glaucoma de ángulo cerrado es una neuropatía óptica progresiva caracterizada por presentar obstrucción de la malla trabecular por contacto iridiano. Debido a su patogenia, tiene una forma de presentación más agresiva en comparación con el glaucoma primario de ángulo abierto, requiriendo, en un porcentaje importante de los casos, un abordaje quirúrgico. 1
La cirugía filtrante es el procedimiento de elección en glaucoma de ángulo cerrado. Para el adecuado funcionamiento de la vesícula y mayor tasa de éxito se requiere que tanto la conjuntiva como la esclera se encuentren en buen estado. Los pacientes con antecedente de escleritis no cumplen con estas características, por lo que los implantes de drenaje han cobrado mayor popularidad en estos casos. Sin embargo, la técnica quirúrgica para su implantación representa un reto para el cirujano, ya que los tejidos no son los óptimos para su colocación. 2
Este caso clínico es de una paciente con escleromalacia y glaucoma de ángulo cerrado, tratado con implante de válvula de Ahmed con colocación de parche corneo-escleral.
Presentación de caso clínico
Paciente femenino de 54 años de edad, originaria de Puebla, quien ingresa a la Asociación Para Evitar La Ceguera en México con diagnóstico previo de glaucoma, en tratamiento con una combinación fija de tartato de brimonidina, maelato de timolol, clorhidrato de dorzolamida, cada 12 horas, en ambos ojos, asintomática. Dentro de sus antecedentes personales patológicos destaca únicamente hipertensión arterial sistémica de un año de evolución en tratamiento con losartán. Como antecedente oftalmológico refiere cirugía de implante de válvula de Ahmed en marzo de 2016 y retiro de la misma en julio de 2016, en ojo izquierdo.
Exploración
Agudeza visual mejor corregida de 20/20 en ojo derecho y 20/60 en ojo izquierdo. Presión intraocular de 23 mmHg, en ambos ojos con tonómetro de Goldman. A la biomicroscopía se evidencian zonas de escleromalacia en los 360º, córnea transparente con depósitos retoqueráticos de pigmento, cámara anterior media, gonisocopía con contacto irido-trabecular mayor a 270º. En fondo de ojo se observa una excavación de 0.4 y 0.9 respectivamente; integrando el diagnóstico de glaucoma secundario a uveítis, por lo que se interconsulta con la clínica de enfermedades inflamatorias oculares.
Se interrogó acerca de enfermedades inflamatorias e infecciosas, siendo éstas negadas. Se solicitaron estudios de laboratorio: PPD, VDRL, FTA-ABS, FR, VSG, PCR y ANCAS siendo todos los resultados negativos. En los campos visuales 24-2 se evidenció daño glaucomatoso leve en ojo derecho y severo en ojo izquierdo con presiones intraoculares fluctuantes.
Debido a que la paciente presentaba daño glaucomatoso severo en ojo izquierdo y en la Presión Intraocular (PIO) meta, se decide realizar tratamiento quirúrgico mediante facoemulsificación, colocación de lente intraocular, implante de válvula de Ahmed y aplicación de triamcinolona en cámara anterior. La técnica quirúrgica se realizó de forma convencional a excepción del implante de válvula de Ahmed, el cual, por las características esclerales, no podía ser colocado mediante la técnica descrita por Gil-Carrasco (técnica de primera elección en la institución). El implante del cuerpo valvular se realizó en la región supero nasal a 8mm del limbo, teniendo precaución en la manipulación de estructuras vecinas y mediante la colocación de puntos epiesclerales muy superficiales para evitar la perforación del globo ocular. Se decidió la colocación de la válvula en este sitio, debido a que al intentar realizar la disección conjuntival en el cuadrante temporal superior, la esclera se evidenció muy delgada con visualización de tejido uveal, motivo por el cual se decide cambiar de cuadrante. Se realizó el purgado del sistema valvular y se recortó el tubo de una longitud adecuada, se creó un túnel corneo-escleral paralelo al plano del iris, a 0.5 mm del limbo y lo más lejano posible del endotelio corneal, se fijó el tubo a lo largo de su trayectoria y se recubrió con un parche corneo- escleral heterólogo. A éste se realizó un corte para obtener una lamela del 50% del espesor para evitar la erosión conjuntival.
En el periodo posoperatorio temprano se logró una reducción de más del 50% de la PIO (6mmHg), con inflamación importante en la cámara anterior por lo que se colocó acetato y fosfato de betametasona transeptal, acetato de prednisolona tópica, cada hora, ciprofloxacino tópico, cada 4 horas. La paciente presentó una evolución favorable. A los 3 meses de seguimiento se encuentra sin datos de inflamación intraocular y PIO de 12 mmHg, con maleato de timolol al 0.5%, cada 12 horas.
Revisión
La escleritis necrotizante como entidad patológica puede presentar múltiples complicaciones, siendo una de las más frecuentes y devastadoras el glaucoma. Este puede ocurrir como consecuencia de múltiples eventos fisiopatológicos, siendo los más importantes: la inflamación escleral y su aproximación a la malla trabecular con la consecuente disrupción de la organización del tejido estromal, el uso intensivo y por tiempo prolongado de esteroides de potencia alta, el proceso uveítico y la formación de sinequias anteriores periféricas con disfunción de la malla trabecular. 3
Nuestra paciente, presentaba secuelas de esclerouveítis necrotizante que se encontraban inactivos, pero con daño glaucomatoso y PIO descontrolada a pesar del uso de fármacos hipotensores. Sus opciones quirúrgicas eran muy limitadas puesto que la inflamación y adelgazamiento escleral disminuían el número de tratamientos disponibles, motivo por el cual se decidió realizar una modificación a la técnica de implante valvular de Ahmed, generalmente empleada en la institución.
La colocación del implante valvular de Ahmed en pacientes con escleromalacia representa un reto quirúrgico, principalmente por dos motivos: el primero, la colocación y fijación del plato valvular en una esclera adelgazada requiere de una gran destreza quirúrgica así como una limitada fuerza tensil para el soporte del plato; el segundo es la creación de un túnel escleral para la introducción del tubo valvular a cámara anterior, ya que su creación puede generar ruptura del globo ocular. 3,5
Se han reportado múltiples técnicas quirúrgicas para la colocación de implantes valvulados en pacientes con antecedente de escleritis necrotizante, dentro de los más importantes: el uso de parche escleral heterólogo, pericardio, fascia e incluso el uso de dura madre. 7
Una de las técnicas más antiguas es la reportada por Freedman, en 1987, donde se describió el uso de parches esclerales preservados en glicerina para el recubrimiento del tubo. Esta técnica ofrece un recubrimiento idóneo ya que no es inmunogénico y es relativamente barato. Dentro de sus desventajas destacan la poca disponibilidad en centros de tamaño pequeño y la variabilidad importante de la calidad del tejido. La evolución en las técnicas de recubrimiento de la válvula generó que, en 1993, se empleara por primera vez dura madre, esta técnica ofrecía un tejido con mayor homogeneidad en su calidad y sin problemas para su preservación (radiación gamma). Desafortunadamente, el descubrimiento de enfermedades por priones y su alto costo han convertido a esta técnica en prohibitiva. Por último, recientemente se han propuesto técnicas que involucran el uso de fascia y pericardio, ambas con la posibilidad de lisis tisular y la poca disponibilidad de estos tejidos. 4,7
En la actualidad, el uso de parches corneo-esclerales es una de las mejores técnicas quirúrgicas para el recibimiento valvular en pacientes con el tejido escleral adelgazado ya que ofrece un tejido relativamente resistente a la lisis tisular, barato, accesible en centros oftalmológicos y poco relacionado con otro tipo de complicaciones oftalmológicas. 6,7
Agradecimientos
Jorge Gamiochipi Arjona, residente de tercer año, APEC.
Yael Azses Halabe, residente de tercer año, APEC.
Carolina Prado Larrea, alta especialidad en glaucoma, APEC.
Mauricio Turati Acosta, adscrito del servicio de glaucoma, APEC.
Jesús Jiménez Román, jefe del servicio de glaucoma APEC.
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