Dr. Gerardo García-Aguirre
Médico Adscrito, Asociación para Evitar la Ceguera en México
Profesor Clínico en área de Oftalmología, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Tecnológico de Monterrey
La coriorretinopatía serosa central (CSC) es una enfermedad que en su forma aguda suele afectar un solo ojo, y las alteraciones suelen estar circunscritas a la mácula. Sin embargo, la versión crónica de la enfermedad puede afectar ambos ojos, y sus alteraciones pueden involucrar áreas múltiples y extenderse fuera de la mácula. Dada la presentación más heterogénea de la CSC crónica, el uso de múltiples modalidades de imagen cobra especial importancia al permitir al clínico darse una idea más precisa de la extensión y el grado de afección. En ocasiones, el estudio de estos pacientes requiere de fotografías de fondo, angiografía con fluoresceína, autofluorescencia, OCT estructural e imágenes de campo ultra-amplio1. Estas distintas modalidades de imagen pueden obtenerse utilizando dispositivos diferentes que se complementen, o utilizando un solo dispositivo que las ofrezca todas. A continuación, se detalla un caso de CSC crónica agudizada, estudiado con uno de estos últimos dispositivos, el Mirante (NIDEK CO., LTD., Gamagori, Japón).
Se trata de un paciente masculino de 52 años, con antecedente de hipertensión arterial de 7 años de evolución, que acudió refiriendo disminución leve de la agudeza visual de 10 meses de evolución en ambos ojos, y miodesopsias en ojo izquierdo de 6 días de evolución. A la exploración oftalmológica se encontró en ambos ojos agudeza visual mejor corregida de 20/25 y presión intraocular de 14 mmHg. La exploración del segmento anterior no mostró datos patológicos. Bajo dilatación farmacológica se encontró en ojo derecho un área de atrofia pigmentaria que partía del centro macular hacia la retina inferior (Figura 1A), y en ojo izquierdo una lesión hiperpigmentada y elevada en la porción temporal de la mácula, de 0.3 diámetros de disco, que no involucraba la fóvea (Figura 1B).
La lesión del ojo derecho al ser estudiada con autofluorescencia, mostró una zona hiperautofluorescente perifoveal, que se extendía hacia la retina inferior, y que pasando la arcada temporal inferior se volvía hipoautofluorescente, compatible con un tracto atrófico descendente, muy característico de la CSC crónica (Figura 2A). La tomografía de coherencia óptica (OCT) estructural del mismo ojo (Figura 2B) mostró atrofia perifoveal de capas externas de la retina, con preservación de la capa de elipsoides en el centro foveal.
En el ojo izquierdo, el OCT estructural mostró la presencia de un pequeño despegamiento del epitelio pigmentario de la retina (EPR) extrafoveal sin líquido subretiniano asociado (Figura 3A) que en la imagen infrarroja en modo retro (Figura 3B) resalta claramente como una elevación temporal a la fóvea. Adicionalmente, al tomar imágenes de retina de campo ultra-amplio se observaron dos desgarros en la extrema periferia en los meridianos de las 10 y de las 2 (Figura 4), los cuales fueron tratados con fotocoagulación láser.
En el caso presentado se puede apreciar claramente cómo las distintas modalidades de imagen se complementan entre sí para llegar al diagnóstico correcto. El ojo derecho mostró signos claros de una CSC crónica: la imagen de campo ultra-amplio permitió apreciar el tracto atrófico descendente en toda su extensión, mientras que la autofluorescencia resaltó las diferencias entre el EPR sano y el EPR enfermo. Estas zonas de atrofia del EPR resultan de la exudación crónica de líquido subretiniano que por gravedad suele tener una trayectoria descendente, y que con el paso de los meses deja zonas de EPR alterado (que se observan hiperautofluorescentes) o completamente atrófico (que se observan hipoautofluorescentes)2-3. El OCT estructural mostró atrofia de capas externas en el área perifoveal con conservación de la capa de elipsoides en el centro foveal, lo cual explicaría la buena visión que el paciente conservaba en ese ojo.
Por otro lado, el ojo izquierdo mostró signos de una CSC aguda: la imagen de polo posterior mostró un despegamiento del EPR extrafoveal sin mostrar otras alteraciones pigmentarias en el área macular. La imagen infrarroja en modo retro, por otro lado, es una novedosa modalidad de imagen que utiliza oftalmolscopía láser de barrido confocal con una fuente de luz infrarroja que resulta ideal para resaltar las irregularidades en el EPR (como por ejemplo drusas y despegamientos)4, y que en este caso mostró claramente la elevación del EPR temporal a la fóvea, que fue corroborado mediante el OCT estructural. Adicionalmente, las imágenes de campo ultra-amplio de la periferia permitieron visualizar claramente dos desgarros en herradura en la extrema periferia que probablemente causaron las miodesopsias que el paciente comenzó a percibir recientemente.
Este caso es un ejemplo claro de cómo distintas modalidades de imagen se complementan para llegar a un diagnóstico. Al estudiar un caso usando imagen multimodal, el clínico puede llegar a entender mejor los distintos aspectos anatómicos, morfológicos y funcionales de una enfermedad de retina, y como resultado brindar una mejor atención al paciente.
Referencias
- Novais EA, Baumal CR, Sarraf D, Freund KB, Duker JS. Multimodal Imaging in Retinal Disease: A Consensus Definition. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47:201-5. doi: 10.3928/23258160-20160229-01
- Pang CE, Shah VP, Sarraf D, Freund KB. Ultra-widefield imaging with autofluorescence and indocyanine green angiography in central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2014;158:362-371. doi: 10.1016/j.ajo.2014.04.021
- Han J, Cho NS, Kim K, Kim ES, Kim DG, Kim JM, Yu SY. FUNDUS AUTOFLUORESCENCE PATTERNS IN CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY. Retina. 2020;40:1387-1394. doi: 10.1097/IAE.0000000000002580
- Cozzi M, Monteduro D, Parrulli S, Corvi F, Zicarelli F, Corradetti G, Sadda SR, Staurenghi G. Sensitivity and Specificity of Multimodal Imaging in Characterizing Drusen. Ophthalmol Retina. 2020 Oct;4(10):987-995. doi: 10.1016/j.oret.2020.04.013
