Glaucoma secundario a cirugía vítreorretinal con aceite de silicón

¿Complicación inevitable o desafío prevenible?

Autores: Dra. Tamara Zompa** y Dr. S. Fabián Lerner *

** Charles Centro Oftalmológico, Buenos Aires, Argentina.

* Consultorio Oftalmológico Dr. Fabián Lerner, Fundación para el Estudio del Glaucoma y Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Favaloro; Buenos Aires, Argentina.

Introducción

El aceite de silicón (AS) se utiliza en la cirugía vítreorretineal como herramienta para casos complejos que requieren el tratamiento del efecto de taponamiento, como traumatismos, retinopatía diabética proliferativa, miopía elevada, entre otros¹.

Puede causar complicaciones que incluyen catarata, queratopatía en banda, descompensación corneal, migración orbital, emulsificación, neuropatía óptica y aumento de la presión intraocular (PIO) si se utiliza durante un tiempo prolongado.

Estos eventos adversos están asociados con el tiempo que el AS está in situ, el contacto del aceite con sangre o proteínas intraoculares, y las características fisicoquímicas del mismo. Por ello, si la cirugía retinal se realiza bajo condiciones anatómicas óptimas con un bajo riesgo individual, se trata de indicar su extracción entre los 3 y 6 meses después².

El glaucoma secundario es una complicación relativamente frecuente y se asocia a un mecanismo multifactorial. El abordaje de esta complicación requiere de trabajo en equipo.

A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y formulaciones del AS (Tabla 1), esta complicación continúa siendo relativamente frecuente, aunque se reportan incidencias muy variables, entre el 2% al 56% ^3, debido a la heterogeneidad de los distintos reportes que dependen de la población estudiada, técnica quirúrgica y seguimiento.

La mayoría de los casos se presentan de semanas a meses luego de la cirugía, predominando el glaucoma de ángulo abierto ^1,4,5.

Marco conceptual, etiopatogenia y factores de riesgo

El glaucoma secundario al uso de AS tiene un origen multifactorial y un inicio clínico variable, dependiendo de la interacción entre las propiedades fisicoquímicas del AS, los cambios anatómicos oculares y los procesos inflamatorios. Los distintos mecanismos pueden, a su vez, coexistir con:

1. Bloqueo pupilar: el AS se desplaza hacia la cámara anterior (CA), pudiendo bloquear la pupila, obstruyendo el flujo normal de humor acuoso hacia CA provocando un cierre angular secundario. Es más frecuente con el uso de AS más pesados y en pacientes en posición supina. Puede suceder tanto en pacientes pseudofáquicos como fáquicos ^6,7.
2. Obstrucción mecánica del trabeculado: ya sea por llenado excesivo con AS o la migración de microgotas emulsificadas a la CA, que pueden depositarse en el ángulo, obstruyendo al flujo de salida del humor acuoso (fotos 1 y 2) con aumento de la PIO ^1,4,8.
3. Sinequias anteriores periféricas: se generan por el contacto constante del AS con la malla trabecular y el iris, llevando a un cierre angular progresivo y crónico, alterando el control de la PIO. En estos casos, resulta crucial la intervención precoz para evitar la mayor generación de sinequias, previniendo el cierre angular de manera irreversible ^1,9.
4. Bloqueo pupilar oculto: por atrapamiento de AS en cámara posterior, provocando cierre angular por aposición iridocorneal ¹⁰.
5. Cambios a nivel celular y fibrosis en el trabeculado: el uso de AS estimula el estrés oxidativo y ferroptosis en las células de la malla trabecular, provocando fibrosis y disfunción del drenaje al activar la vía ROS/NOX4/Smad3, llevando a un aumento de la PIO sostenido (aun cuando no existe una obstrucción mecánica evidente) ¹¹.

Los pacientes más susceptibles a desarrollar glaucoma luego del uso de AS son aquellos con antecedentes de pseudofaquia, miopía elevada, PIO alta preoperatoria, cirugía previa por desprendimiento de retina regmatógeno, edad menor a 50 años, duración prolongada del taponamiento (más de 6 a 12 meses), presencia de AS emulsificado (ASE) migración de aceite a CA, rubeosis iridis, afaquia y diabetes mellitus ^4,5,8,12. Lo que contribuye cada mecanismo al glaucoma secundario, aún se desconoce⁴.

Emulsificación del AS: el villano silencioso

Aunque el AS es de gran pureza, la emulsificación se puede producir de manera aleatoria e independiente de la viscosidad (Tabla 1), pero relacionado estrechamente con el tiempo de permanencia intraocular. El riesgo es mayor si la exposición es más prolongada durante el intercambio con perfluorocarbono en la cirugía, o si tiene contacto con sangre, proteínas o mediadores inflamatorios ^13,14. En casos de taponamiento corto, los AS de baja o alta densidad no muestran diferencia significativa en la generación de emulsificación¹⁵; pero en los casos donde el cirujano sospecha la necesidad de taponamiento de larga duración, suelen preferirse AS más pesados, por su mayor tensión superficial y menor tasa de emulsificación.

El AS de 1000 cSt tiende a tener una tasa de emulsificación mayor que el AS de 5000 cSt, (que es más estable y es propensa a  sufrir menor dispersión), y se reportó una incidencia de emulsificación del 40 al 64% en el primer año posoperatorio ⁴.

El ASE es el principal causante de glaucoma secundario, ya que las microgotas migran a CA provocando aumento de la PIO, por lo menos, por tres mecanismos:  la obstrucción mecánica de la malla trabecular; la inducción de cambios celulares y moleculares en el trabeculado (promoviendo fibrosis y muerte celular por ferroptosis )^4,11,16, y la formación de sinequias anteriores periféricas.

En comparación con el aceite no emulsificado, el ASE se asocia a PIO alta sostenida y refractaria. La emulsificación significativa puede estar presente antes que sea detectable a nivel clínico, ya que las microgotas pueden medir menos de 2 micrones ¹⁷. La gonioscopía es fundamental y mandatoria (Fotos 1 y 2)¹⁸. Se puede reforzar el diagnóstico con estudios por imágenes como la UBM (puede además cuantificar el ASE en CA)¹⁸, la microscopia confocal de barrido láser (MCBL) corneal (muestra depósitos hiperreflectivos en estroma y disminución de la densidad endotelial) ¹⁹ y la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (TCO-SA) (puntos hiperreflectivos sobre superficie de iris) ²⁰.

Tratamiento

El manejo debe ser escalonado, teniendo en cuenta la etiología, la severidad del cuadro de hipertensión ocular, estado del nervio óptico, agudeza visual, y respuesta al tratamiento inicial.

Se comienza con el uso de gotas hipotensoras, como betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica, agonistas alfa-adrenérgicos y análogos de prostaglandinas ^12,21,22.

La iridotomía periférica (IP) puede realizarse en el preoperatorio, para prevenir el bloqueo posoperatorio, en casos con afaquia; o si se sospecha una dehiscencia zonular sin importar el estado del cristalino. Es importante realizarla en la zona inferior en el caso del uso de AS liviano. En el posoperatorio, es efectiva en casos de bloqueo pupilar sin IP previa ²³ y en el atrapamiento del AS en cámara posterior ¹⁰.

Como primera estrategia quirúrgica en caso de no lograr regular la PIO a valores adecuados, se debe evaluar la extracción del AS, pero no siempre alcanza para normalizar la PIO ^12,22,24 .

Si la conjuntiva no tiene fibrosis ni adherencias por las cirugías previas, la trabeculectomía con antimetabolitos no está contraindicada; pero tiene una alta tasa de falla y de complicaciones en estos pacientes ²⁵. Los dispositivos de drenaje como la válvula de Ahmed®, o la válvula de Paul® ²⁶, mostraron tasas de éxito mayores a la cirugía filtrante ^21,27. colocando estos implantes en los cuadrantes inferiores (Foto 3) para disminuir el riesgo de taponamiento del tubo con AS residual.

En caso de sinequias anteriores periféricas precoces, puede resultar efectiva la pupiloplastía o la gonioplastía quirúrgica para romper las sinequias y prevenir el cierre angular progresivo ²⁸.

En pacientes con mayor afectación visual o en casos refractarios, pueden aplicarse procedimientos ciclodestructivos como la ciclofotocoagulación transescleral con láser continuo (especialmente con parámetros de coagulación lenta) ^12,21,29 o micropulsado, los cuales reportaron resultados eficaces con bajo perfil de complicaciones ³⁰.

Conclusiones

La evidencia actual resalta la emulsificación del AS como el principal factor patogénico para el desarrollo de glaucoma secundario luego de cirugía vitreoretinal, tanto por obstrucción física del trabeculado, como por alteraciones biológicas del mismo. La viscosidad del aceite, el tiempo de permanencia ocular y el estado del cristalino influyen en la velocidad y extensión de la emulsificación.

Por lo tanto, la detección temprana de esta complicación compleja es crucial, monitoreando la duración del AS, el estado del cristalino y realizando el examen gonioscópico. A esto puede sumarse la realización de estudios por imágenes, especialmente cuando las microgotas no son visibles al examen.

No obstante, es necesario unificar criterios para elaborar protocolos de seguimiento posoperatorio y evaluar el momento oportuno de extraer el AS, además de determinar cuánto tiempo transcurre desde la detección de ASE hasta la progresión a glaucoma. La identificación y el control de los factores de riesgo por glaucomatólogos y retinólogos, de manera gradual e individualizada, resultan clave para lograr preservar la función visual, y mantener la calidad de vida de los pacientes.

Referencias:

1. Ichhpujani, P., Jindal, A., & Jay Katz, L. (2009). Silicone oil induced glaucoma: a review. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie, 247(12), 1585–1593. https://doi.org/10.1007/s00417-009-1155-x
2. Morphis G, Irigoyen C, Eleuteri A, Stappler T, Pearce I and Heimann H: Retrospective review of 50 eyes with long-term silicone oil tamponade for more than 12 months. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 250:645–652. 2012.doi:10.1007/s00417-011-1873-8
3. Branisteanu, D. C., Moraru, A. D., Maranduca, M. A., Branisteanu, D. E., Stoleriu, G., Branisteanu, C. I., & Balta, F. (2020). Intraocular pressure changes during and after silicone oil endotamponade (Review). Experimental and therapeutic medicine, 20(6), 204. https://doi.org/10.3892/etm.2020.9334
4.  Valentín-Bravo, F. J., García-Onrubia, L., Andrés-Iglesias, C., Valentín-Bravo, E., Martín-Vallejo, J., Pastor, J. C., Usategui-Martín, R., & Pastor-Idoate, S. (2022). Complications associated with the use of silicone oil in vitreoretinal surgery: A systemic review and meta-analysis. Acta Ophthalmologica, 100(4), e864–e880. https://doi.org/10.1111/aos.15055
5. Incidence and Risk Factors of Ocular Hypertension Following Pars Plana Vitrectomy and Silicone Oil Injection. Jabbour E, Azar G, Antoun J, et al. International Journal of Ophthalmology.2018;240(3):129-134. doi:10.1159/000489792.
6. Pavlidis, M., Scharioth, G., de Ortueta, D., & Baatz, H. (2010). Iridolenticular block in heavy silicone oil tamponade. Retina (Philadelphia, Pa.), 30(3), 516–520. https://doi.org/10.1097/IAE.0b013e3181bd2d0c
7. Lerner SF, Zompa T. Chapter 66: Secondary glaucomas: modification of treatment algorithms to maximize outcomes. Peyman’s Principal and Practice of Ophthalmology. Prajna N Venkatesh. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2023. 10.5005/jp/books/18767_67
8. Prathapan, M., Shyam, P., & Pillai, G. S. (2023). Risk factors for secondary ocular hypertension in silicone oil-filled eyes following transconjunctival sutureless vitrectomy – A prospective cohort study. Indian Journal of ophthalmology, 71(2), 595–600. https://doi.org/10.4103/ijo.IJO_1777_22
9. Agarwal, A., Narang, P., & Narang, R. (2022). When the savior becomes a demon: Silicon oil synechia-induced glaucoma. Indian journal of ophthalmology, 70(10), 3745–3746. https://doi.org/10.4103/ijo.IJO_1630_22
10. Kumar, H., Talwar, D., Thulasidas, M., & Taneja, S. (2022). A New Mechanism of Silicone Oil-Induced Glaucoma and Its Management. Case reports in ophthalmological medicine, 2022, 2343139. https://doi.org/10.1155/2022/2343139
11. Wang J, Zhang Y, Zhong H, et al. Silicone Oil Affects Fibrosis of Human Trabecular Meshwork by upregulating Ferroptosis Through a ROS/NOX4/Smad3 Axis. Investigative Ophthalmology and visual Science.2025;66(3):25. doi:10.1167/iovs.66.3.25.
12. Honavar, S. G., Goyal, M., Majji, A. B., Sen, P. K., Naduvilath, T., & Dandona, L. (1999). Glaucoma after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for complicated retinal detachments. Ophthalmology, 106(1), 169–177. https://doi.org/10.1016/S0161-6420(99)90017-9
13.  Joussen AM and Wong D: The concept of heavy tamponades – chances and limitations. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 246:1217–1224. 2008. doi.org/10.1007/s00417-008-0861-0
14. Barca F, Caporossi T and Rizzo S: Silicone oil: Different physical proprieties and clinical applications. Biomed Res Int. 502143(502143)2014. doi.org/10.1155/2014/502143
15. Heidenkummer H, Kampik A and Thierfelder S: Emulsification of silicone oils with specific physicochemical characteristics. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 229:88–94. 1991.doi10.1007/BF00172269
16. Latkowska M, Gajdzis M, Kaczmarek R. Emulsification of Silicone Oils: altering factors and possible Complications-a Narrative Review. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(8):2407. doi:10.3390/jcm13082407
17. Chan, Y. K., Cheung, N., Chan, W. S., & Wong, D. (2015). Quantifying silicone oil emulsification in patients: are we only seeing the tip of the iceberg?. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie, 253(10), 1671–1675. https://doi.org/10.1007/s00417-014-2866-1
18. Avitabile, T., Bonfiglio, V., Cicero, A., Torrisi, B., & Reibaldi, A. (2002). Correlation between quantity of silicone oil emulsified in the anterior chamber and high pressure in vitrectomized eyes. Retina (Philadelphia, Pa.), 22(4), 443–448. https://doi.org/10.1097/00006982-200208000-00008
19. Kasikci, M., Sul, S., Simsek, H. C., Karalezli, A., Simsek, M., & Korkmaz, S. (2023). Effect of the Presence of Silicone Oil in the Anterior Chamber After Complicated Retinal Detachment Surgery on Corneal Morphology by In Vivo Confocal Microscopy. Current eye research, 48(8), 704–711. https://doi.org/10.1080/02713683.2023.2202366
20. Karsten, M., Morello, M., Lau, I., Druchkiv, V., Lopes, I. V., Dulz, S., Skevas, C., Spitzer, M. S., & Mautone, L. (2024). Anterior segment optical coherence tomography for the detection of silicone oil emulsification on the iris surface. Eye (London, England), 38(16), 3175–3179. https://doi.org/10.1038/s41433-024-03261-4
21. Al-Jassaf AM, Netland PA, Charles S. Incidence and Management of Elevated Intraocular Pressure After Silicone Oil Injection. Journal of glaucoma. 2005;1481):40-6. doi:10.1097/01.ijg.0000145811.62095.fa.
22. Nguyen QH, Lloyd MA, Heuer DK, et al. Incidence and Management of Glaucoma After Intravitreal Silicone Oil Injection for Complicated Retinal Detachments. Ophthalmology. 1992;99(10):1520-6. doi:10.1016/s0161-6420(92)31771-3.
23. Merriman, M. B., Vote, B., & McGeorge, A. (2003). Silicone oil pupil-block acute angle-closure glaucoma: optimal laser position. Retina (Philadelphia, Pa.), 23(3), 407–409. https://doi.org/10.1097/00006982-200306000-00022
24. Budenz DL, Taba KE, Feuer WJ, et al. Surgical Management of Secondary Glaucoma After Pars Plana Vitrectomy and Silicone Oil Injection for Complex Retinal Detachment. Ophthalmology.2001;108(9):1628-32. doi:10.1016/s0161-6420(01)00658-3.
25. Cornacel, C., Dumitrescu, O.-M., Zaharia, A. C., Pirvulescu, R. A., Munteanu, M., Tataru, C. P., & Istrate, S. (2022). Surgical Treatment in Silicone Oil-Associated Glaucoma. Diagnostics, 12(4), 1005. https://doi.org/10.3390/diagnostics12041005
26. Weber, C., Schipper, P., Walz, W., Raming, K., Künzel, S., Holz, F. G., Liegl, R., & Mercieca, K. (2025). Clinical Outcomes of the PAUL® Glaucoma Implant for Secondary Glaucoma after Vitreoretinal Surgery. Ophthalmologica. Journal international d’ophtalmologie. International journal of ophthalmology. Zeitschrift fur Augenheilkunde, 248(2), 89–100. https://doi.org/10.1159/000543748
27. El-Saied HM, Abdelhakim MASE. Different surgical Modalities for management of persistent glaucoma after silicone oil removal in vitrectomized eyes: one year Comparative Study. Retina 2017;37(8):1535-1543. doi:10.1097/IAE.0000000000001393.
28. Agarwal A, Narang P, Narang R. When the Savior Becomes a Demon: Silicon Oil Synequia-Induced Glaucoma. Indian Journal of Ophthalmology. 2022;70(10):3745-3746. doi:10.4103/ijo.IJO_1630_22.
29. Khodeiry MM, Liu X, Sheheitli H, Sayed MS, Lee RK. Slow coagulation Transcleral Cyclophotocoagulation for PostVitrectomy Patients With Silicone Oil-Induced Glaucoma. Journal of Glaucoma. 2021;30(9):789-794. doi:10.1097/IJG.0000000000001893.
30. Zbiba, W., Sayadi, S., Kharrat, M., & Daoued, M. (2022). Efficacy and Safety of Micropulse Transscleral Laser Therapy in Silicone Oil-induced Glaucoma. Journal of glaucoma, 31(8), 689–693. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000002051
31. Tzoumas, N., Yorston, D., Laidlaw, D. A. H., Williamson, T. H., Steel, D. H., & British and Eire Association of Vitreoretinal Surgeons and European Society of Retina Specialists Retinal Detachment Outcomes Group (2024). Improved Outcomes with Heavy Silicone Oil in Complex Primary Retinal Detachment: A Large Multicenter Matched Cohort Study. Ophthalmology, 131(6), 731–740. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2023.12.016
32. Ermis, S., Ozal, E., Karapapak, M., Faruk Peker, O., & Ozal, S. A. (2025). Anatomical and functional outcomes of heavy silicone oil (Oxane HD and Densiron 68) in complex primary rhegmatous retinal detachment. Retina (Philadelphia, Pa.), 45(6), 1063–1069. https://doi.org/10.1097/IAE.0000000000004419
33. Chen, Y., Kearns, V. R., Zhou, L., Sandinha, T., Lam, W. C., Steel, D. H., & Chan, Y. K. (2021). Silicone oil in vitreoretinal surgery: indications, complications, new developments and alternative long-term tamponade agents. Acta ophthalmologica, 99(3), 240–250. https://doi.org/10.1111/aos.14604
34. Morescalchi, F., Costagliola, C., Duse, S., Gambicorti, E., Parolini, B., Arcidiacono, B., Romano, M. R., & Semeraro, F. (2014). Heavy silicone oil and intraocular inflammation. BioMed research international, 2014, 574825. https://doi.org/10.1155/2014/574825
35. Ratanapakorn, T., Thongmee, W., Meethongkam, K., Sinawat, S., Sanguansak, T., Bhoomibunchoo, C., Laovirojjanakul, W., & Yospaiboon, Y. (2020). Emulsification of Different Viscosity Silicone Oil in Complicated Retinal Detachment Surgery: A Randomized Double-Blinded Clinical Trial. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.), 14, 359–367. https://doi.org/10.2147/OPTH.S242804