Por Andrew Beers, editor asociado
Los dispositivos de OCT son herramientas poderosas para los oftalmólogos, pero los médicos deben ser conscientes de los posibles artefactos que vienen con su uso.
La tomografía de coherencia óptica ha avanzado significativamente, desde que se desarrolló por primera vez en 1991, pero aún quedan artefactos. Para los pacientes con glaucoma, la OCT se utiliza para ayudar con el diagnóstico. Sin embargo, si los médicos y técnicos no están atentos, pueden terminar con información errónea y una interpretación inexacta de los resultados. Aquí, los expertos describen los diversos artefactos que pueden aparecer en la OCT y cómo detectarlos y/o evitarlos.
Razones de pasar por alto los artefactos
Una de las razones por las que los médicos pasan por alto los artefactos se debe a la falta de tiempo. “La razón más común por la que se ignora un artefacto es que todos tienen una práctica ocupada y no nos tomamos el tiempo para revisar las imágenes sin procesar que constituyen el resultado”, dice Sanjay Asrani, MD, especialista en glaucoma en el Duke Eye Center, en Carolina del Norte. “Entonces, si tuviera que dedicar tiempo adicional durante la visita, o incluso después, para revisar las imágenes raw (formato, en crudo) que conforman ese informe, entonces identificar artefactos sería mucho más fácil”.
Otra razón por la que se prescinden los artefactos es porque los médicos tienen acceso a dispositivos inteligentes de OCT, por lo que dependen en gran medida del análisis del informe en lugar de las imágenes raw. “Hay un software de análisis de progresión que se puede obtener con mucha facilidad”, dice Lucy Shen, MD, directora de la Glaucoma Fellowship, en el Massachusetts Eye and Ear. “Así que, muchas veces la gente tiende a ver eso. Si uno ve ese análisis, no siempre lo que verá será la imagen raw (en crudo); además, es más probable que pierda los artefactos”.
Figura 1. Ejemplo de un artefacto de falta de datos que imita la progresión del glaucoma. El espesor promedio de la RNFL en el ojo izquierdo era de 63 μm debido a la falta de datos en el mapa de espesor de la RNFL (indicado por la flecha).
Cirrus HD-OCT (Zeiss) es una máquina OCT que ofrece capacidades de análisis de progresión. Esta función utiliza un algoritmo de progresión del glaucoma basado en análisis de eventos y tendencias. Puede obtener muestras de datos de la capa de fibra nerviosa de la retina, así como mostrar los cambios de espesor de la RNFL desde la línea de base para cada píxel en el área escaneada.1
Para hacer la mejor evaluación de un informe de análisis de progresión, la Dra. Shen recomienda compararlo con otros datos de OCT. “Cuando leo los informes de OCT, primero veo las imágenes raw y luego miro el análisis de progresión, porque en general esas imágenes me dicen más sobre la intensidad de la señal y también los artefactos son más visibles”, dice. “Si las imágenes raw mostraran muchos artefactos, no me molestaría en absoluto usar la medición para el análisis de progresión. Pero, si la OCT parece no tener muchos artefactos, entonces miraría el análisis de progresión”.
Existen varias medidas en una exploración OCT que deben ser evaluadas por el médico o técnico. “La regla general es pasar algún tiempo mirando los detalles del barrido, no solo las medidas resumidas”, dice Pradeep Ramulu, MD, PhD, jefe de la División de Glaucoma del Wilmer Eye Institute, en Maryland. “Por supuesto, también se deben evaluar algunas medidas resumidas, como la intensidad de la señal y la calidad del barrido. También deben tener en cuenta las medidas típicas del piso y el techo del instrumento que se está utilizando. Si todo el escaneo o las regiones del escaneo muestran valores fuera de los valores típicos de piso y techo, eso debería hacer con que uno sospeche mucho de los artefactos”.
Figura 2. Ejemplo de un artefacto de movimiento y mediciones erróneas. El artefacto de movimiento aparece como una línea horizontal en el mapa de desviación, indicado por la flecha roja.
Otra forma de evitar y detectar artefactos es haciendo un segundo escaneo. “En los casos en que el artefacto se debe a una intensidad de señal deficiente, la imagen no se ve muy clara porque el paciente puede tener ojo seco grave”, dice el Dr. Asrani. “Por ello, es una excelente idea aplicar lágrimas artificiales y repetir el escaneo o llamar al paciente otro día, cuando su ojo no esté tan seco y, luego, repetir el escaneo. Si realiza estos escaneos al final de un examen ocular, la superficie ocular estará bastante seca, lo que por consiguiente, hará con que la calidad del barrido de la OCT no sea la mejor.
“Rara vez puede suceder que el técnico no haya ubicado la OCT centralmente en el nervio óptico, o que por la imagen no estar centrada en la ventana de adquisición, los bordes de la imagen se corten y el resultado de la OCT contenga artefactos”, continúa el Dr. Asrani. “En tales casos, una vez más, es importante repetir el escaneo OCT. De este modo, puede identificar los artefactos que se han producido cuando el espesor de la capa de fibra nerviosa se reduce a cero. Dado que eso nunca sucede en la realidad, cualquier medida cero suele ser un artefacto. Entonces, si ve una medida cero, es una imagen cortada en esa área”.
Si bien un segundo escaneo puede ayudar a descubrir artefactos y contribuir para el diagnóstico, una segunda opinión de otro médico no es la mejor idea. “Una cosa a tener en cuenta es que los diferentes dispositivos OCT miden de manera diferente”, dice la Dra. Shen. “Si un proveedor obtuviera una segunda opinión de otra persona y ese médico usara un dispositivo diferente, entonces podría no ser útil. Tendría que buscar proveedores en la misma práctica que puedan obtener las mismas series de OCTs para poder dar una opinión. En otras palabras, no son intercambiables”.
Actualmente, se está desarrollando tecnología de IA para ayudar a los médicos y técnicos a detectar artefactos. “Por supuesto, esto aún no está en la práctica clínica; sin embargo, esta es un área de investigación mía”, dice la Dra. Shen. “Mis colegas y yo comenzamos con una buena imagen OCT y luego generamos artefactos manualmente. Entonces, entrenamos la IA para que pudiera generar la imagen correcta y la comparamos con la original”.
En el estudio de la Dra. Shen, los investigadores insertaron artefactos en 27.319 escaneos: el 53,4% de los escaneos tenían una proporción de artefactos del ≤10%, el 46,6% tenía una proporción de artefactos del >10% y el 18,4% tenía una proporción de artefactos del >20%. De acuerdo con los resultados, la precisión de la corrección de artefactos en el mapa de espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina tuvo un error absoluto medio de 10 μm entre los escaneos, con una relación de artefactos del ≤10%; de 8 μm entre los escaneos, con una relación de artefactos del >10%, y de 11,1 μm entre los escaneos, con una relación de artefactos del >20%.2”Aquí estamos abordando solo los artefactos de datos que faltan”, dice la Dra. Shen. “No observamos muchos de los otros, pero definitivamente hay esfuerzos en camino para ver cómo podemos complementar el dispositivo OCT y mejorar la calidad de la imagen”.
Figura 3. Artefacto de segmentación de miopía alta en paciente con una cavidad de esquisis en la capa de fibras nerviosas. Estas cavidades hacen que la RNFL parezca normal en espesor.
Conciencia de artefactos
Hay una serie de artefactos que pueden aparecer durante una OCT para el diagnóstico de glaucoma. Por ejemplo, en el estudio de un dispositivo, por la razón que sea, el informe incluyó al menos un artefacto el 46% de las veces.3
“Una fuente de artefactos que los médicos más jóvenes deben tener en cuenta es no hacer el diagnóstico basándose en los colores rojo, verde y amarillo, impresos en el informe”, dice el Dr. Asrani. “Esos son promedios; se comparan con las bases de datos normativas, y no necesariamente son indicativos de glaucoma, aunque podría tratarse de glaucoma. Pero, por ejemplo, si hay un defecto focal, se define como espesor promedio de sector normal porque el resto de los tejidos son normales.
“El otro ejemplo es que si el espesor del sector es bajo, es porque hay picos retinianos desplazados de la capa de fibras nerviosas debido a la miopía; entonces, esos sectores pueden clasificarse como anormales o ‘rojos’”, continúa el Dr. Asrani. “Por lo tanto, no queremos guiarnos solo por las indicaciones en color del informe. Tenemos que ver el panorama completo mirando los escaneos y la segmentación, para que podamos identificar correctamente si se trata de glaucoma o no”.
En lugar de evaluar los indicadores en los colores rojo, verde y amarillo, hay una solución más sencilla para diagnosticar el glaucoma. “Es extremadamente raro que el glaucoma sea simétrico, excepto cuando ambos ojos están en etapa terminal, porque la asimetría es el sello distintivo del glaucoma”, dice el Dr. Asrani. “Si el médico observa el diagrama de simetría, o el gráfico de simetría, puede ajustar las dos imágenes una al lado de la otra y ver si hay alguna simetría: esa es una de las formas más fáciles de diagnosticar el glaucoma”.
Tenga en cuenta los datos que faltan en el mapa de desviación de la OCT. “La falta de datos es común porque si el ojo no está correctamente centrado, no podrá escanear toda el área”, dice la Dra. Shen. “Si los datos que faltan están dentro del círculo de escaneo, por lo general el técnico escaneará al paciente nuevamente; sin embargo, si los datos que faltan están fuera del círculo de escaneo, a menudo, el técnico pasará al siguiente paciente para obtener imágenes”. (Figura 1)
Los mapas de desviación pueden contener artefactos que pasan desapercibidos al observar las imágenes raw. Los artefactos de movimiento son un ejemplo común. “Estos son sutiles y un poco más difíciles de detectar porque no se ven en este formato de imagen”, dice el Dr. Shen. «Si observamos la imagen raw, la vemos bella y suave. Si vemos el mapa de desviación y observamos líneas horizontales dentro del círculo de escaneo, entonces se registran como un adelgazamiento en la capa de fibra nerviosa. Desafortunadamente, es difícil verlo utilizando únicamente el análisis de progresión; la mejor manera de observar los artefactos de movimiento es con el mapa de desviación”. (Figura 2)
Las condiciones preexistentes, las patologías subyacentes y otras enfermedades, pueden aumentar la frecuencia de los artefactos y conducir a un diagnóstico inexacto. “Uno debe tener en cuenta otras posibles enfermedades del nervio óptico o de la retina que pueden disfrazarse de glaucoma”, dice el Dr. Ramulu. “Además, puede haber un engrosamiento anormal de la retina o de la capa de fibras nerviosas en entornos como el de la uveítis, el edema macular diabético o la oclusión venosa. Estos errores son particularmente importantes, ya que pueden conducir a un tratamiento innecesario para el glaucoma y a la incapacidad de tratar o abordar una afección ocular diferente”.
El Dr. Asrani explica, además: “Los artefactos pueden deberse a una membrana epirretiniana en la superficie de la retina que con hacer que parezca que el espesor es normal cuando, de hecho, los tejidos debajo de ella pueden haberse adelgazado significativamente”, dice. “Debido a que está presente en la superficie (la segmentación), lo revisaré y lo arreglaré como la parte superior de la capa de fibra nerviosa.
“Los quistes, o cavidades de esquisis, en la capa de fibras nerviosas en pacientes miopes pueden hacer con que la capa de fibras nerviosas se vea normal en espesor”, continúa el Dr. Asrani (Figura 3). “Además, la uveítis causa edema en la capa de fibras nerviosas. Por lo tanto, siempre que haya un diagnóstico coexistente de uveítis, la OCT debe usarse con extrema precaución porque lo que podría aparecer como una capa de fibra nerviosa normal puede ser artificialmente normal, ya que no está compuesta de tejido sino de líquido. Por lo tanto, los resultados de la OCT tienen que correlacionarse con el campo visual para pacientes con uveítis.
“La correlación es que a veces el tratamiento de la uveítis hace que el edema disminuya, haciendo que parezca que el glaucoma está empeorando porque el tejido se desgasta”, continúa el Dr. Asrani. “Además, puede haber una progresión real del glaucoma en el glaucoma uveítico; sin embargo, debido a que hay uveítis activa, el adelgazamiento del tejido puede no hacerse evidente debido a la hinchazón en el tejido.
“Una de las afecciones más comunes entre los artefactos es la miopía alta porque el nervio está inclinado, la retina estirada, y puede haber un estafiloma”, continúa el Dr. Asrani. “Cualquiera de estas afecciones hará con que la OCT presente artefactos en el resultado. La otra cosa son las patologías retinianas, como una cicatriz focal en la retina. Eso puede causar la pérdida de la capa de fibra nerviosa. Además, la hipertensión severa puede hacer que los pacientes desarrollen múltiples manchas algodonosas. Cuando estas manchas desaparecen, dan como resultado un defecto en la capa de fibras nerviosas y parece que el glaucoma del paciente empeoró.
“Hay enfermedades que se hacen pasar por glaucoma y lucen exactamente como glaucoma en una OCT cuando, en realidad, son afecciones neurológicas”, añade el Dr. Asrani. “Por lo tanto, estos enmascarados deben tenerse en cuenta porque podríamos estar perdiendo una afección que amenaza la vida”.
Además, de las condiciones preexistentes, existen implantes que pueden distorsionar el diagnóstico de glaucoma. La Dra. Shen realizó un estudio comparando artefactos en pacientes con queratoprótesis implantada en un ojo y pacientes sin KPro. Todos los pacientes en el estudio tuvieron una progresión similar del glaucoma. A través de sus hallazgos, la Dra. Shen y sus colegas descubrieron cómo la KPro impide la fuerza de la señal de la OCT. “A veces, en términos de intensidad de la señal, tenemos ojos que permiten que menos luz regrese al dispositivo de OCT, como un implante KPro que podría estar bloqueando eso”, dice. “Dado que es una óptica más pequeña, toda la luz tiene que brillar a través de esa pequeña óptica para obtener imágenes de la parte posterior del ojo”.
Figura 4. (A la izquierda) OCT de un paciente con queratocono sin lente rígida permeable a gas. (A la derecha) Informe OCT de un paciente con queratocono con una lente RGP. Ambas OCTs se tomaron con un dispositivo Cirrus OCT. Sin la lente, menos luz puede viajar a través del ojo, lo que resulta en datos faltantes en el mapa de espesor de la RNFL, con una intensidad de señal de 1/10. Con la lente, no se identificaron datos faltantes, y la intensidad de la señal fue de 7/10.
Por el contrario, las lentes de contacto pueden corregir artefactos incluso en pacientes con comorbilidades altas y afecciones preexistentes. “Por ejemplo, tomemos a un paciente con queratocono”, explica la Dra. Shen. “Si mira a su alrededor y la córnea no enfoca la luz, entonces la luz de la OCT no se puede enfocar; la intensidad de la señal es solo 1 de cada 10 [para la Cirrus]. Sin embargo, estos pacientes suelen caminar con una lente de contacto rígida permeable a gas. Por lo general, la idea es que uno le quiera sacar las lentes de contacto o básicamente cualquier cosa que le esté bloqueando el ojo en el sentido de obtener la mejor imagen; sin embargo, para estos pacientes, debemos usar la lente de contacto para imagenología porque ayuda a enfocar la luz. También ha sido útil para usuarios de lentes de contacto con miopía alta. A veces, ayuda un poco más en términos de qué tan lejos se está enfocando con la imagen de OCT porque las longitudes axiales de estos pacientes son muy diferentes de lo normal”. (Figura 4)
Los dispositivos de OCT han dado a los médicos el poder de hacer diagnósticos de glaucoma más precisos y, por ello, deben aprovechar toda la información que proporciona un informe de OCT. “Es vital que nos tomemos el tiempo para revisar las imágenes raw de escaneos de OCT”, dice el Dr. Asrani. “De lo contrario, estamos perjudicando a nuestros pacientes. Esta es la única forma en que podemos confirmar que los artefactos no están presentes. Por lo tanto, asegúrese de prestar suficiente atención a los resultados de la OCT”.
El Dr. Asrani recibió un honorario de Heidelberg Engineering.
El Dr. Ramulu es consultor de Alcon Vision.
La Dra. Shen no tiene intereses financieros que revelar.
