En esta ocasión, se abordó un caso clínico de quemadura de superficie ocular presentado por el Dr. Rafael Paz Franco. Desde el inicio de su presentación el Dr. Paz hizo énfasis en el porcentaje de los traumas oculares que corresponden a traumas por quemadura química, alrededor del 20%. Presentó el caso de una paciente mujer de 28 años, quien sufrió un traumatismo químico tras el contacto de esmalte de uñas en la superficie ocular.
Durante la sesión, se hizo hincapié en la importancia de actuar con prontitud en el tratamiento del trauma químico ocular, dado que el tiempo de intervención puede tener un impacto significativo en el pronóstico del paciente. Se destacó la necesidad de tomar medidas inmediatas, como la irrigación, para normalizar el pH y tratar de reducir el riesgo de complicaciones, siendo que muchas veces estas acciones recaen en personal no médico que presencia el accidente. Dentro de esta medida inmediata, el Dr. Paz habló de la importancia de considerar factores como la cantidad de líquido a irrigar (al menos 20 litros), las características de este para asegurar que no se genere una reacción exotérmica y que permita equilibrar el pH de la superficie ocular, el posicionamiento del paciente al hacerlo, etc. Otra observación fue realizar una revisión en lámpara de hendidura lo antes posible para descartar que no se trate de una quemadura que haya penetrado hasta cámara anterior; en este sentido, el Dr. Paz habló de la diferencia en el mecanismo de daño entre ácidos y álcalis, siendo estos últimos los más lesivos por su acción saponificadora en los ácidos grasos de las membranas celulares. Señaló también que los ácidos desnaturalizan las proteínas y cómo esto puede limitar la penetración del agente químico. Se habló complementariamente de algunas herramientas como las tiras de pHmetría de orina para procurar alcanzar un pH fisiológico, de 7.0 a 7.2.
Pidió el Dr. Paz se diera especial atención al impacto del daño potencial al limbo conjuntivo-corneal y las implicaciones subsecuentes en el pronóstico del paciente.
Dependiendo de la clasificación, según el grado de afectación (Clasificación de Hughes modificada por Roper Hall), se encuentra una correlación directamente proporcional al pronóstico; desde aquellos casos sin isquemia del limbo o grado I, con un pronóstico bueno, hasta aquellos con más del 50% de isquemia limbar con un pronóstico malo. Utilizando esta clasificación, en este caso, la paciente se clasificó como un grado III, por lo que su pronóstico era reservado. El Dr. Paz remarcó que constantemente se reclasifica al paciente pues hay daño inmediato y mediato.
Algunas de las medidas inmediatas en las que los especialistas coincidieron fueron el uso de esteroides tópicos de diferente potencia y con una adecuación secuencial de la posología, procurando evitar el uso de fosfatos pues estos ocasionan depósitos corneales, y se encuentran contraindicados. Además, uso de ácido ascórbico, doxiciclina no por su efecto antibiótico, sino por su capacidad de reducir los efectos de las metaloproteinasas de matriz y así, evitar la degradación de colágeno recién sintetizado; ciclopléjicos sin vasoconstrictores para evitar el riesgo de empeorar la isquemia limbar, así como hialuronato de sodio sin conservadores, ciclosporina, analgésicos vía oral e incluso plasma rico en plaquetas subconjuntival en algunos casos.
En el caso presentado, la paciente no presentó una evolución favorable, por lo que se discutió la posibilidad de colocar membrana amniótica sobre la superficie ocular, idealmente criopreservada pero en caso de no contar con ella, podría utilizarse liofilizada. Idealmente, en casos de isquemia se debe considerar utilizar estas de forma temprana junto con un lente de contacto.
Otro de los comentarios fue que uno de los datos clínicos clave para pasar de tratamiento farmacológico a quirúrgico, según las referencias bibliográficas presentadas por el Dr. Paz, es la presencia de alteraciones de epitelización al día 10 del manejo. Tras un periodo insidioso de mejoría sostenida por medicamento, la paciente presentaba incompetencia para reepitelizar la superficie secundaria a deficiencia de células limbares 360°, pannus e incluso simblefaron.
El consenso para estos casos es esperar por lo menos 6 meses sin actividad inflamatoria clínica para iniciar una reconstrucción de la superficie ocular, iniciando por los párpados y liberando el simblefaron con posible uso de injertos de mucosa oral y/o trasplante de glándula salival, y prosiguiendo con alguna técnica de reconstrucción de superficie ocular. Se destaca que el realizar la reconstrucción por fases se acompaña de un mejor pronóstico final. Ese fue el caso la paciente a quien se intervino quirúrgicamente en primera instancia para liberación de fondos de saco con colocación de conformador por 6 semanas, tras lo cual el Dr. Paz optó por realizar un trasplante epitelial limbal simple o SLET, por sus siglas en inglés.
Cabe mencionar que para considerar la realización de SLET, técnica descrita inicialmente en el año 2012, entre otros criterios que deben cumplir los pacientes, destacan: el ojo contralateral debe ser un ojo totalmente sano, ausencia de inflamación, y presentar una adecuada lubricación de la superficie ocular.
Para aumentar las posibilidades de éxito en la recuperación de esta paciente, el Dr. Paz modificó la técnica de SLET, y describió cómo en este caso no solamente tomó las células limbares, sino también un injerto conjuntival para colocar en el fondo de saco superior del ojo afectado, procurando el tejido del ojo sano contralateral. A este último se le injertó membrana amniótica deshidratada con adhesivo tisular de fibrina.
El Dr. Paz puso en relieve que la variable de desenlace para casos como el de la paciente en cuestión es la recuperación del fenotipo corneal, con una distinción anatómica entre conjuntiva y córnea por un nuevo limbo. Se comentó que los siguientes pasos incluirían explorar opciones para corrección óptica, como un trasplante corneal, solamente viable tras haber reconstruido eficientemente la superficie ocular.
La sesión brindó un marco ideal para profundizar en el tema del trauma ocular y fomentar un debate constructivo entre los especialistas. El formato de caso clínico entre expertos invita a aportar experiencia sin alejarse del marco de la Medicina basada en evidencia. Se insta a valorar todas las perspectivas de tratamiento y a reconocer estos casos complejos como competencia de los subesepecialistas en superficie ocular.
Sin duda, la comunidad oftalmológica y Laboratorios Sophia como facilitador, están comprometidos en generar mesas de discusión que permitan entrecruces de conocimiento en 360º, intercambio de puntos de vista y contraste en abordajes terapéuticos en beneficio de la Educación Médica Continua en Oftalmología.
